胎膜早破

匯報人：1大綱概念病因臨床表現(xiàn)對母兒的影響★診斷★處理原則★胎膜的組成、作用胎膜由內(nèi)層的羊膜及外層的平滑絨毛膜組成；胎膜的完整,可以使羊膜腔內(nèi)保持一定量的羊水，起到保護胎兒安全的作用，并且能夠防止逆行性的感染。胎膜破裂后,由于屏障作用消失,可能引起早產(chǎn)、感染等嚴重的并發(fā)癥。胎膜早破—概念胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破

(prematureruptureofmemberane，PROM)妊娠37周后發(fā)生稱足月胎膜早破(PROMofterm)，占分娩總數(shù)的10％妊娠37周前稱足月前胎膜早破(pretermPROM，PPROM)，發(fā)生率為2.0％～3.5％病因（多因素相互作用的結(jié)果）生殖道上行性感染微生物趨化中性粒細胞釋放蛋白酶，膠質(zhì)酶及彈性蛋白酶等，直接降解胎膜的基質(zhì)和膠質(zhì)。羊膜腔壓力增高（雙胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒、外力作用等）。胎膜受力不均（胎位異常、頭盆不稱等）。部分營養(yǎng)素缺乏（VitC、銅元素↓）。其他（細胞因子，性生活等）。～3.5％對母體影響感染：破膜后上行性感染更容易、更迅速，感染程度與破膜時間有關(guān)，破膜超過24小時，感染率增加5-10倍。隨著胎膜早破潛伏期延長，羊水細菌培養(yǎng)陽性率↑還是產(chǎn)褥感染的常見原因胎盤早剝：最大羊水池深度＜1cm，胎盤早剝發(fā)生率12.3％而最大池深度＞2cm，發(fā)生率僅3.5％對胎兒影響早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎等感染肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染臍帶脫垂或受壓---胎兒窘迫羊水過少胎兒受壓綜合征臨床表現(xiàn)90％患者突感陰道流液，無腹痛等其他產(chǎn)兆。肛檢上推胎兒先露部時，見液體從陰道流出有時可見流出液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色明顯羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表現(xiàn)隱匿羊膜腔感染，常出現(xiàn)母兒心率增快流液后常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴張?zhí)ツぴ缙频脑\斷陰道窺器檢查液體自宮頸流出或后穹隆較多的積液中見到胎脂樣物質(zhì)（直接證據(jù)）陰道液pH值測定（正確率可達90％）正常陰道液pH值為4.5～5.5，羊水pH值為7.0～7.5陰道液pH值>6.5，胎膜早破可能性大，需注意假陽性可能胎兒纖連蛋白（fFN）fFN是胎膜分泌的細胞外基質(zhì)蛋白，當(dāng)宮頸及陰道分泌物內(nèi)

fFN＞0.05mg/L時，胎膜抗張能力下降，易發(fā)生胎膜早破。胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白1：試紙檢測，特異性強胎膜早破的診斷陰道液涂片檢查（正確率可達95％）：陰道后穹隆積液置于干凈玻片上，干燥后鏡檢見到羊齒植物葉狀結(jié)晶0.5％硫酸尼羅藍染色→桔黃色胎兒上皮細胞蘇丹III染色→黃色脂肪小粒羊膜鏡檢查（直視胎兒先露部）：看不到前羊膜囊即可診斷羊膜腔感染檢測方法及指標特點羊水細菌培養(yǎng)金標準，但費時羊水IL-6測定(≥7.9ng/ml)敏感性高羊水涂片革蘭染色找到細菌特異性高羊水涂片WBC計數(shù)(≥30個WBC/ml)特異性高，如未找到細菌，而涂片WBC↑，應(yīng)警惕支原體、衣原體感染羊水葡萄糖定量檢測(＜l0mmol/L)絨毛膜羊膜炎的診斷臨床診斷標準：（1）孕婦體溫>37.4℃

（2）心率>100次/min，或胎心>160次/min。（3）外周白細胞計數(shù)>15×10/L、中性粒細胞≥90％

（4）子宮壓痛或羊水有臭味。組織學(xué)診斷標準：絨毛膜板及羊膜組織中，白細胞呈彌漫性聚集，中性粒細胞浸潤每一高倍鏡視野5個以上9胎膜早破的處理原則妊娠<24周的孕婦應(yīng)終止妊娠妊娠28~35周的孕婦，若胎肺不成熟，無感染征象、無胎兒窘迫可期待治療。但必須排除絨毛膜羊膜炎。妊娠35周后，若胎肺成熟或有明顯有感染時，應(yīng)立即終止妊娠。妊娠35周后，胎肺成熟，宮頸成熟，無禁忌癥則引產(chǎn)—經(jīng)陰道分娩妊娠35周后，若破膜后長時間不臨產(chǎn)，抬頭高浮，胎們異常，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒窘迫?？垢腥就硇衅蕦m產(chǎn)終止妊娠，做好新生兒復(fù)蘇準備。足月前胎膜早破的處理—期待療法一般處理：臥床休息，保持外陰清潔，密切觀察生命體征等。延長孕周同時避免或控制感染：破膜12小時應(yīng)用抗生素。抑制宮縮：利托君、硫酸鎂等。促胎肺成熟：地塞米松6mg肌注，12小時一次，共4次。糾正羊水過少：羊水深度<2cm，孕周<35周，羊膜腔輸液。足月胎膜早破的處理足月胎膜早破常是即將臨產(chǎn)的先兆，觀察12～24h，80％患者可自然臨產(chǎn)。如宮頸已成熟，無感染先兆，無胎兒窘迫及頭盆不稱的孕婦可進行觀察。破膜后12h未臨產(chǎn)→抗生素預(yù)防感染+藥物引產(chǎn)。羊水明顯減少或羊水污染嚴重且CST示頻繁VD→剖宮產(chǎn)術(shù)若未臨產(chǎn)，且明顯感染→立即抗生素治療+終止妊娠。預(yù)防妊娠期盡早治療下生殖道感染注意營養(yǎng)平衡避免腹壓突然增加治療宮頸內(nèi)口松弛思考題胎膜早破會導(dǎo)致那些母兒并發(fā)癥？一足月妊娠臨產(chǎn)的孕婦，宮口開大2cm,產(chǎn)道未及異常，估計胎兒3200g，行胎心監(jiān)護可見頻發(fā)晚期減速，下一步該如何處理？胎膜早破

匯報人：1胎膜早破匯報人：查房目的了解胎膜早破的病因掌握胎膜早破的診斷及依據(jù)掌握胎膜早破的護理流程掌握胎膜早破的健康宣教病因生殖道病原微生物上行性感染羊膜腔壓力增高胎膜受力不均營養(yǎng)因素缺乏維生素C，鋅及銅。宮頸內(nèi)口松弛細胞因子IL-6、IL-8、TNF-α升高，可激活溶酶體酶病理生理圖生殖道病原微生物上行性感染胎膜炎胎膜局部張力下降雙胎妊娠羊水過多妊娠晚期性交羊膜腔壓力增高頭盆不稱胎位異常胎先露部不能銜接前羊水囊壓力不均缺乏vitc、鋅及銅胎膜抗張能力下降手術(shù)創(chuàng)傷先天性宮頸組織薄弱宮頸內(nèi)口松弛前羊水囊鍥入受壓不均IL-6、IL-8、TNF-α升高激活溶酶體酶破壞羊膜組織臨產(chǎn)前胎膜破裂臨床表現(xiàn)：較多的液體不由自主的從陰道流出，無腹痛情景一產(chǎn)婦急診收住入院接待護士熱情自我介紹，根據(jù)需要立即安排床、臥位，聽取胎心音為150次/分，胎心監(jiān)護，通知醫(yī)生。介紹管床責(zé)任護士，修剪指甲，入院評估體檢，血標本采集。詳細的入院須知，講解胎膜早破的風(fēng)險、注意事項，產(chǎn)科談話并簽字完成入院的病歷書寫并記錄。病史簡介患者XXX，女，22歲，已婚待業(yè)漢族XX人，因“停經(jīng)35+6周，陰道流液4小時余”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，周期30天，末次月經(jīng)：20XX年XX月XX日，行徑如常。預(yù)產(chǎn)期：20XX年XX月XX日。停經(jīng)60余天于婺城區(qū)婦保院查B超示“宮內(nèi)早孕”。孕期定期產(chǎn)檢無明顯異常發(fā)現(xiàn)，，孕5+月開始出現(xiàn)胎動至今，XX月XX日晨4點發(fā)現(xiàn)陰道流液，色清，量中等，無腹痛腹脹，無頭暈乏力，于20XX年X月XX日我院就診。輔助檢查查體：T36.8℃P78次/分R18次/分BP106/77mmHg。神志清，精神可，無貧血貌，全身鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未見腫大，心肺聽診無殊，肝脾肋下觸診不滿意，無下肢浮腫。產(chǎn)檢：宮高25cm，腹圍93cm，胎心150次/分，胎位LOA，無宮縮。陰道檢查：宮口一指尖，先露棘上3cm，胎膜已破，羊水清.其他：20XX年XX月XX院NST：反應(yīng)型，急診B超示：羊水指數(shù)6.2cm。血常規(guī)：白細胞計數(shù)：9.8×109/L；嗜中性粒細胞百分比：78.9%；血紅蛋白105g/l；血小板計數(shù)：262×109/L；快速CRP24.1mg/l。20XX年XX月XX日復(fù)查CRP20mg/l，血紅蛋白90g/l。產(chǎn)前宣教如有陰道不由自主的流液，立即平臥病床，告知醫(yī)務(wù)人員。臥床臀部抬高10~15cm，減少羊水流出，避免臍帶脫垂。注意個人衛(wèi)生，保持會陰部清潔及干燥，用消毒治療巾，勤換內(nèi)褲。保持愉快放松的心情，積極配合治療。定時吸氧，定時數(shù)胎動每日3次，每次1小時，及時了解胎兒宮內(nèi)情況，判斷胎兒宮內(nèi)安危，胎動過多（>10次/小時）或過少（<3次/小時）及時告知醫(yī)務(wù)人員。絕對臥床休息。學(xué)會床上大小便。注意觀察羊水顏色、量、性狀，如羊水發(fā)黑發(fā)綠，有異味，及時告知醫(yī)務(wù)人員。不挑食，不偏食，合理安排膳食，保證各種微量元素和粗纖維的攝取。護理問題有胎兒受傷的危險有早產(chǎn)的可能有感染的危險：與胎膜破裂，細菌進入宮腔相關(guān)。知識缺乏：與初次妊娠，對胎膜早破知識不了解相關(guān)。自理能力受限：與絕對臥床休息有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境改變相關(guān)。焦慮：與擔(dān)心胎兒的安危相關(guān)。潛在并發(fā)癥：臍帶脫垂，胎兒宮內(nèi)窘迫，胎盤早剝護理措施破膜后立即聽胎心，必要時陰道檢查，了解先露高低，宮口情況，有無臍帶脫垂。宮口未開全，先露未入盆，應(yīng)立即絕對臥床并抬高臀部，防止臍帶脫垂，放置外陰消毒墊，盡量避免陰道檢查，以減少感染發(fā)生的機會。注意聽胎心音及宮縮情況，加強胎心監(jiān)護，每2~4小時聽1次，每日測體溫及脈搏4次，以及血象，C反應(yīng)蛋白等，注意感染跡象。遵醫(yī)囑靜脈注射抗生素，預(yù)防感染，口服奧氟林抗炎治療保持外陰清潔，每日兩次外陰擦洗，并勤換消毒衛(wèi)生墊。促進胎肺成熟，地塞米松定期監(jiān)測胎兒，以了解胎兒在宮內(nèi)的情況，一旦發(fā)生異常現(xiàn)象及時終止妊娠。心里護理：減輕產(chǎn)婦的焦慮，給予產(chǎn)婦及家屬詳細的講解胎膜早破的知識，（包括原因，治療及監(jiān)護），使他們有充分的思想準備，配合治療，協(xié)助做好生活護理。處理原則期待療法：為使胎兒宮內(nèi)繼續(xù)生長發(fā)育，以提高胎兒娩出后的存活率為目的而采取的綜合治療方法的總稱。期待療法包括一般治療、抑制宮縮、促進胎肺成熟和預(yù)防感染等多種治療措施，適用于妊娠28~35周、胎膜早破而無感染、無胎兒窘迫和無羊水過少者。查房摘要

羊膜腔壓力增高見于哪些疾病答：雙胎妊娠、羊水過多、妊娠晚期性交胎膜壓力不均見于哪些原因？答：頭盆不稱、胎位的異常（臀位、持續(xù)枕橫位、枕后位）預(yù)產(chǎn)期的計算？答：月份加9或減3，日加7（農(nóng)歷加15）胎膜早破的臥位及臥位的適應(yīng)癥？答：取臀高位，臀部抬高10~15cm適應(yīng)：1、頭位較高，2、胎位異常，3、羊水過少，4、