壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1學(xué)習(xí)內(nèi)容

壓瘡的定義壓瘡的概況和國內(nèi)、外對壓瘡護(hù)理的認(rèn)識壓瘡影響因素及常見部位壓瘡的分期預(yù)防壓瘡的新理念壓瘡的新主張及治療與護(hù)理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_13

壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問題。在壓瘡治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍?壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1正確治療為何重要？壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡概況國內(nèi)外文獻(xiàn)報道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達(dá)14.1%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在27%～86.3%,且8%的死亡都與壓瘡有關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為11%～26%。壓瘡一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是評價護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中的難題。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡的定義

壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力,或復(fù)合壓力、摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和皮下組織的局限性損傷,常發(fā)生在骨隆突處,有很多相關(guān)因素或影響因素與其關(guān)。

美國國家壓瘡咨詢小組

——WCET,2007年第27卷第3期壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡產(chǎn)生方程式壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1目前國內(nèi)觀念——接近國際觀念觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，24--48小時就可以發(fā)生或者壓瘡，或有些患者禁止翻身，否則有生命危險，護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡，但不能把所以壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1我們每天都要碰到的問題晨間護(hù)理發(fā)現(xiàn)的問題手術(shù)后返回病房觀察的內(nèi)容進(jìn)出ICU需要交班的情況似乎我們看皮膚比看臉更重要壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡的影響因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素營養(yǎng)不良、運(yùn)動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡的危險因素—1.壓力三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死單位面積承受的壓力越大,引起組織壞死所需時間越短壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡的危險因素—2.摩擦力三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力摩擦力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡的危險因素—3.剪切力

兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對移位。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡的危險因素—3.剪切力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮剪切力＝壓力＋摩擦力壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡的危險因素—4.潮濕皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低，皮膚組織極易破損。除了使皮膚潮濕外，還有化學(xué)的刺激壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡的常見部位

壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾部（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1仰臥位

枕部

肩胛部肘部

骶尾部

足跟部壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1側(cè)臥位

耳部

肩峰

肋部

髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）

生殖器（男性）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1坐位襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1風(fēng)險部位的評估發(fā)生在骶尾部足跟部80％壓迫性潰瘍壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1非骨隆突部位壓瘡面部：無創(chuàng)通氣面罩、鼻罩鼻胃管、吸氧管經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管上肢：血壓袖帶SP02探頭PICC導(dǎo)管接頭和導(dǎo)管夾腰、背部：心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線冰毯臀部：腹瀉：肛周皮膚浸澤重癥監(jiān)護(hù)病人非骨隆突部位壓瘡壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡的分級——國際分級方法Ⅰ期:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Ⅱ期:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Ⅲ期:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Ⅳ:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷Ⅰ期（Stage）淤血紅潤期Ⅱ期（Stage）炎性浸潤期Ⅲ期（Stage）淺度潰瘍期Ⅳ期（Stage）深度潰瘍期不可分期壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1Ⅰ期(淤血紅潤期)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同

進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面發(fā)軟、發(fā)熱或者冰涼此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別可表明“處于危險狀態(tài)”壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1Ⅰ期壓瘡剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1Ⅰ期壓瘡的敷料選用泡沫敷料皮膚保護(hù)膜透明貼處理原則：

解除局部受壓

改善局部血運(yùn)

去除危險因素

避免壓瘡進(jìn)展壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1Ⅱ期（炎癥浸潤期）真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising）此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝落瘀傷表明有可疑的深部組織損傷壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡Ⅱ期如何處理？此期應(yīng)保護(hù)皮膚,避免感染1.小水泡（直徑小于5毫米）要減少摩擦,防止破裂,水膠體敷料覆蓋，促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡（直徑大于5毫米）可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體或在最低點(diǎn)用無菌剪剪一小口,消毒局部皮膚,再用水膠體敷料覆蓋。濕性愈合?。?！壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡的治療方案（

Ⅱ度）滲液多時：或+潰瘍貼滲液少時：護(hù)膚粉透明貼壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡定性評估方法：

NPUAP2007壓瘡分期第一期：在完整的皮膚上指壓時紅斑不會消失，但皮膚尚未破損第二期：表皮完全損失及部分真皮損失，表現(xiàn)為一表淺開放的潰瘍壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1Ⅲ期（淺度潰瘍期）全層皮膚組織缺失課件皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確肯能包含有潛行的隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1Ⅲ期壓瘡組織剖面圖和患者照片

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡的治療的方案（Ⅲ度）紅色期：藻酸鹽敷料+泡沫敷料+壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1Ⅳ期(深度潰瘍期)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）第四階段的壓瘡因解剖位置不同而異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1Ⅳ期壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡的治療的方案（Ⅳ期）銀離子藻酸鹽敷料+泡沫敷料+壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡定性評估方法：

NPUAP2007壓瘡分期

第三期：全層皮膚組織缺失，深及皮下組織，甚至到達(dá)筋膜但沒有穿透第四期：全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外漏壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有可疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷進(jìn)一步描述在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快足跟部是常見的部位這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1可疑的深部組織損傷剖面圖

和患者圖片壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1可疑的深部組織損傷照片

泡沫與透明貼共同特點(diǎn)：防水透氣！壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1不可分期(不明確分期)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1不可分期壓瘡剖面圖

和患者照片壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1不可分期創(chuàng)面有黑痂（軟或硬）或壞死組織，少量或無滲液：水凝膠敷料加透明貼或泡沫敷料換藥間隔：2---3天壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡定性評估方法：

NPUAP2007壓瘡分期深層組織：由于剪力導(dǎo)致皮下組織損傷，使得局部的完整皮膚出現(xiàn)紫色和紫褐色，或出現(xiàn)充血水泡不可分期：全層皮膚組織缺失，并傷口底部被腐肉或焦痂覆蓋，導(dǎo)致無法評估壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1預(yù)防壓瘡新理念壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡的預(yù)防體位安置與變換1、側(cè)臥位時盡量選擇30°側(cè)臥位。（推薦意見-C）2、充分抬高足跟。（推薦意見-A）3、避免長時間床頭搖高超過30°體位、半臥位和90°側(cè)臥位。（推薦意見-C）4、所有高危患者都應(yīng)定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強(qiáng)度。（推薦意見-A）5、體位變換時的頻率應(yīng)該根據(jù)病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定。（推薦意見-A）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡的預(yù)防體位安置與變換6、協(xié)助患者進(jìn)行體位變換時，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力。（推薦意見-D）7、使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時能夠維持患者適宜的活動度。（推薦意見-A）8、限制患者坐在沒有支撐面的椅子上的時間。（推薦意見-B）9、指導(dǎo)患者坐輪椅時，采用正確的自我減壓方法。（推薦意見-C）10、脊髓損傷的患者坐輪椅時，應(yīng)采用多種姿勢。（推薦意見-C）11、危重患者在體位安置過程中要注意密切觀察病情。（推薦意見-D）12、對進(jìn)行手術(shù)的壓瘡高危人群給予重點(diǎn)關(guān)注。（推薦意見-D）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1皮膚的護(hù)理1、皮膚保護(hù)可降低壓瘡的發(fā)生率（推薦意見-B）2、關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。（推薦意見-A）3、保持皮膚的適度濕潤。（推薦意見-B）4、保持皮膚的清潔。（推薦意見-B）5、對失禁患者及時清潔皮膚及使用皮膚保護(hù)劑。（推薦意見-A）6、除關(guān)注骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注：梯度壓力襪、護(hù)頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、橈動脈管、氣管插管及固定支架、血氧飽和度、無創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架等與皮膚接觸的相關(guān)部位。（推薦意見-C）7、禁止對受壓部位用力按摩。（推薦意見-C）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1翻身--減壓

900300注意休息壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1預(yù)防壓力的誤區(qū)對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1按摩的誤區(qū)局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？?。ǎ?0°，＜30′）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_11.頻繁、過度清潔皮膚

預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動危重患者避免使用堿性清潔劑壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處。

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1不必要的清創(chuàng)：不可分期的壓瘡，固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除過多的運(yùn)用機(jī)械性清創(chuàng)：對于抵抗力低下的患者，應(yīng)更多的運(yùn)用自溶性情創(chuàng)。不正確的消毒水：傷口嚴(yán)禁用碘伏消毒，因碘伏有破壞組織的作用、慎用雙氧水，最好應(yīng)用生理鹽水或林格氏液。換藥頻次不正確：臨床上普遍存在換藥過頻過度的情況，尤其是爬皮期，應(yīng)延長至3~5天換藥一次。換藥的誤區(qū)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1壓瘡護(hù)理

傷口清洗1、每次更換敷料時清洗壓瘡和周圍的皮膚。2、用生理鹽水、蒸餾水、飲用水或冷開水清洗傷口愈合處，清洗壓瘡。

3、可用含有表面活性劑和/或抗菌劑的清洗液清洗有壞死組織、感染、可疑感染和細(xì)菌定植的壓瘡創(chuàng)面。4、可以選擇沖洗、擦洗、淋浴或渦流沖洗等方法清潔壓瘡。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時間長壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1傳統(tǒng)的傷口處理方式缺點(diǎn)？壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1現(xiàn)在新主張1——濕性療法無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境→毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長,角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細(xì)菌生長,有利于細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(2)_1濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織