病例分享

——雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈竇部病變男，84歲主訴：突發(fā)感覺(jué)性失語(yǔ)8天現(xiàn)病史：患者緣于8天前（2018-12-05）行走時(shí)突發(fā)感覺(jué)性失語(yǔ)，無(wú)法叫出以前熟悉的人的名字，無(wú)法說(shuō)出以前熟悉的路的名字，聽(tīng)不懂他人講話，無(wú)肢體無(wú)力、肢體麻木，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞病例介紹既往史：無(wú)高血壓、無(wú)糖尿病個(gè)人史：吸煙60年，10-20支/天，飲酒60年，5錢(qián)/天既往史和個(gè)人史查體：血壓:176/75mmHg，心肺腹陰性。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清晰，感覺(jué)性失語(yǔ)，顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常，四肢肌力、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、深淺感覺(jué)、腱反射未見(jiàn)異常，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。入院體格檢查輔助檢查：檢驗(yàn)結(jié)果同型半胱氨酸：17.2umol/L↑；血沉、貧血四項(xiàng)、尿常規(guī)、甲功八項(xiàng)、血糖、電解質(zhì)、腎功、肝功、心肌酶譜、血脂、凝血六項(xiàng)、肝炎十項(xiàng)、輸血前查、腫瘤標(biāo)志物篩查、心衰標(biāo)志物、心梗標(biāo)志物未見(jiàn)明顯異常；心電圖檢查提示：1、心房顫動(dòng)2、異常Q波見(jiàn)于V1-V3導(dǎo)聯(lián)（請(qǐng)結(jié)合臨床）輔助檢查：心電圖頸部血管彩超提示：1、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成，并右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄；2、雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜面粗糙增厚；3、右側(cè)椎動(dòng)脈走形迂曲，左側(cè)椎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。四肢血管彩超提示：1、雙側(cè)股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈內(nèi)膜面粗糙增厚，多發(fā)粥樣硬化斑塊形成；2、雙側(cè)腘動(dòng)脈內(nèi)膜面粗糙增厚；3、雙上肢腋動(dòng)靜脈、肱動(dòng)靜脈、尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈超聲未見(jiàn)明顯異常；4、雙下肢股靜脈、腘靜脈、足背動(dòng)脈超聲未見(jiàn)異常。輔助檢查：超聲心臟彩超提示：1、左房增大，主動(dòng)脈竇部增寬；2、左室壁增厚；3、主動(dòng)脈瓣增厚并輕度鈣化；4、三尖瓣中度反流，反流壓差增高，考慮有肺動(dòng)脈高壓；5、二尖瓣輕度反流；6、左室舒張功能減退。EF67%；腹部彩超提示：1、肝囊腫；2、雙腎囊腫；3、膽、胰、脾二維及彩色多普勒超聲未見(jiàn)異常。輔助檢查：超聲輔助檢查：經(jīng)顱多普勒胸部ＣＴ提示：雙肺氣腫征；右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺上葉下舌段、雙肺下葉散在輕微感染可能；心包腔少量積液；冠狀動(dòng)脈鈣化，主動(dòng)脈鈣化；肝囊腫可能。輔助檢查：影像學(xué)檢查輔助檢查：影像學(xué)檢查頭顱磁共振彌散成像：左側(cè)顳頂葉及額葉急性腦梗塞；輔助檢查：影像學(xué)檢查頭頸部CTA示主動(dòng)脈弓混合斑塊形成；左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈混合斑塊形成，管腔輕度狹窄；雙側(cè)頸總動(dòng)脈多發(fā)鈣化斑、軟斑塊形成，管腔輕度狹窄；雙側(cè)頸動(dòng)脈竇部混合斑塊形成，右側(cè)管腔重度狹窄，左側(cè)管腔輕度狹窄；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部鈣化斑，管腔輕微變窄；右側(cè)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄；右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段中度狹窄；輔助檢查：影像學(xué)檢查12/79.84=0.15狹窄率=85%19.49/50.72=38.4%狹窄率=61.6%輔助檢查：影像學(xué)檢查1.腦梗死（左側(cè)顳頂葉、額葉）

2.動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病伴多處狹窄

3.左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中度狹窄（潰瘍斑塊）

4.右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄

5.右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄

6.右側(cè)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄

7.高同型半胱氨酸血癥

8.心房纖維性顫動(dòng)入院診斷突發(fā)感覺(jué)性失語(yǔ)左側(cè)顳葉頂葉額葉多發(fā)梗死灶栓塞（動(dòng)脈到動(dòng)脈？心源性？）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍斑塊抽煙、飲酒、高同型半胱氨酸、老年發(fā)病機(jī)制藥物治療：抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、抗自由基、促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成、改善循環(huán)等介入治療：做那根血管？右側(cè)大腦中動(dòng)脈？(理由不充分：無(wú)癥狀，無(wú)病灶）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈？右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈？右側(cè)椎動(dòng)脈起始部？有沒(méi)有介入治療指征？治療2017年頸動(dòng)脈狹窄診治指南回顧：CAS適應(yīng)癥：

1.1

癥狀性患者，曾在6個(gè)月內(nèi)有過(guò)TIA的、頸內(nèi)動(dòng)脈直徑狹窄超過(guò)50％。1.2

無(wú)癥狀患者，通過(guò)無(wú)創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈直徑狹窄超過(guò)70％。1.3

對(duì)于頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇CAS，而不使用CEA。1.4

對(duì)于TIA或輕微卒中患者，可以在事件出現(xiàn)2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)。對(duì)于大面積腦梗塞保留部分神經(jīng)功能患者，應(yīng)在梗塞至少2周后再進(jìn)行CAS治療。治療2017年頸動(dòng)脈狹窄診治指南回顧：CAS適應(yīng)癥：1.5

CEA術(shù)后再狹窄，狹窄大于70％。1.6

CEA髙危患者：>80歲，EF<30％，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛：嚴(yán)重COPD；對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，串聯(lián)病變；頸動(dòng)脈夾層；假性動(dòng)脈瘤等。1.7

急診患者，如假性動(dòng)脈瘤，急性頸動(dòng)脈夾層，外傷性頸動(dòng)脈出血。1.8

頸動(dòng)脈血管重建術(shù)不推薦應(yīng)用于已有嚴(yán)重殘疾的腦梗死患者中。治療2017年頸動(dòng)脈狹窄診治指南回顧：治療CAS禁忌癥：2.1

絕對(duì)禁忌證無(wú)癥狀頸動(dòng)脈慢性完全性閉塞。2.2

相對(duì)禁忌證2.2.1

3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血；2.2.2

2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或大面積腦梗死；2.2.3

伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，不能提前處理或同時(shí)處理者；2.2.4

胃腸道疾病伴有活動(dòng)性出血者；2.2.5

難以控制的髙血壓；2.2.6

對(duì)肝素，以及抗血小板類(lèi)藥物有禁忌證者；2.2.7

對(duì)造影劑過(guò)敏者；2.2.8

重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者。治療12/79.84=0.15狹窄率=85%右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率85%，符合無(wú)癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%，有介入治療指征治療19.49/50.72=38.4%狹窄率=61.6%左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率61%，符合癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%，有介入治療指征介入術(shù)前藥物準(zhǔn)備：口服以下藥物至少3-5天抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mg口服1/日硫酸氫氯吡格雷片75mg口服1/日降脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片40mg口服1/晚普羅布考片0.5g口服2/日心肌保護(hù)：曲美他嗪片20mg口服3/日胃粘膜保護(hù)：雷貝拉唑腸溶片20mg口服1/日治療術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：1.高齡，是否能耐受長(zhǎng)時(shí)間平臥？全麻2.手術(shù)路徑存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，術(shù)中可能出現(xiàn)夾層、斑塊脫落。導(dǎo)絲+襯管+導(dǎo)引導(dǎo)管全麻3.RICA、RM1重度狹窄，右側(cè)半球低灌注，球囊預(yù)擴(kuò)時(shí)、出現(xiàn)竇部反應(yīng)時(shí)，患者能否耐受缺血？全麻4.高齡患者同時(shí)行雙側(cè)CAS治療，心臟能否耐受？安裝心臟臨時(shí)起搏器，先治療左側(cè)，后治療右側(cè)治療術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：5.術(shù)中、術(shù)后：低血壓、血管迷走神經(jīng)反射和血管降壓反應(yīng)準(zhǔn)備升壓藥物6.術(shù)后高灌注：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，無(wú)后交通，有無(wú)前交通，CTP提示右側(cè)半球低灌注，平時(shí)收縮壓140-180mmhg，高齡損害腦血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備能力和腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制過(guò)度灌注右側(cè)部分開(kāi)放+術(shù)后控制血壓治療術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：7.全麻：肺功能、咳嗽是否有力，有無(wú)假牙8.有無(wú)前列腺增生9.術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)：術(shù)前充分的手術(shù)設(shè)計(jì)，有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前做好手術(shù)設(shè)計(jì)，準(zhǔn)備好手術(shù)材料，保證手術(shù)順利完成治療手術(shù)設(shè)計(jì)治療1.導(dǎo)絲+襯管+導(dǎo)引導(dǎo)管手術(shù)設(shè)計(jì)2.選擇保護(hù)傘保護(hù)傘大?。翰∽冞h(yuǎn)端（大于10mm）管徑保護(hù)傘類(lèi)型：保護(hù)傘著陸血管直或彎曲；病變狹窄程度；斑塊負(fù)荷治療手術(shù)設(shè)計(jì)是否預(yù)擴(kuò)？球囊大小：小于病變遠(yuǎn)端血管直徑球囊長(zhǎng)度：超過(guò)病變長(zhǎng)度治療支架選擇支架長(zhǎng)度：完全覆蓋病變支架大?。骸葜Ъ芨采w血管節(jié)段中的最大血管管徑，保證支架完全貼壁；落差大可選擇椎形支架支架類(lèi)型：彎曲、成角病變血管可選擇貼壁性、順應(yīng)性好的支架治療支架選擇支架長(zhǎng)度：完全覆蓋病變支架大?。骸葜Ъ芨采w血管節(jié)段中的最大血管管徑，保證支架完全貼壁；落差大可選擇椎形支架支架類(lèi)型：彎曲、成角病變血管可選擇貼壁性、順應(yīng)性好的支架治療風(fēng)險(xiǎn)一：房顫患者：術(shù)中心臟栓子突然脫落導(dǎo)致腦梗死，患者煩躁不安，可選擇全麻。風(fēng)險(xiǎn)二：患者年齡大，彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化，可能存在靜脈瓣嚴(yán)重鈣化，安裝心臟臨時(shí)起搏器時(shí)出現(xiàn)栓子脫落，導(dǎo)致肺栓塞；該患者右側(cè)重度狹窄但在竇部遠(yuǎn)端，左側(cè)竇部狹窄不重，支架術(shù)竇部反應(yīng)可能不大。處理：術(shù)后雙聯(lián)抗血小板聚集治療3個(gè)月，無(wú)縫連接轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群治療。專(zhuān)家補(bǔ)充患者因必須處理左側(cè)頸內(nèi)竇部，而處理左側(cè)時(shí)擔(dān)心血壓下降，導(dǎo)致右側(cè)半球缺血，故要同時(shí)處理右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈竇部；左側(cè)潰瘍斑塊、彎曲度不大，可選擇閉環(huán)支架（XACT激光雕刻）左側(cè)潰瘍腔囊太大，可選擇閉環(huán)或precise，不能選擇pretege或acculink，魚(yú)翅容易將潰瘍腔里的斑塊帶出做介入治療順序，先后循環(huán)、再前循環(huán)，先左側(cè)，再右側(cè)專(zhuān)家補(bǔ)充導(dǎo)絲+襯管+8Fguiding左側(cè)NAV6、XACT（10-31）；右側(cè)N