哮喘GINA第一頁，共47頁。2021GINA更新要點(diǎn)定義更新：異質(zhì)性疾病強(qiáng)調(diào)診斷及避免過度治療/治療不足強(qiáng)調(diào)控制與未來風(fēng)險(xiǎn)評估哮喘的綜合治療第二頁，共47頁。哮喘定義哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾??；具有喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史，伴有可變的呼氣氣流受限，呼吸道癥狀和強(qiáng)度可隨時(shí)間而變化第三頁，共47頁。哮喘的診斷診斷特征診斷標(biāo)準(zhǔn)1、多變的呼吸道癥狀喘息、氣短、胸悶與咳嗽通常有多種癥狀癥狀隨時(shí)間而變，嚴(yán)重程度不一夜間/醒來時(shí)較重誘因：運(yùn)動、大笑、過敏、冷空氣2、有明確的呼出氣流受限肺功能變異率增大伴有氣流受限變異越大/更多時(shí)間有變異，更支持哮喘至少一次FEV1減低，F(xiàn)EV1/FVC下降支氣管可逆試驗(yàn)陽性FEV1升高>12%,200mL2周明顯PEF變異日FEV1變異率>10%4周抗炎治療后肺功能顯著改善4周抗炎治療后,FEV1升高>12%,200mL(或PEF>20%)運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性FEV1減低>12%,200mL支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性乙酰甲膽堿/組胺：FEV1降低>20%過度通氣/高滲鹽水/甘露醇：FEV1降低>15%隨診期間肺功能顯著變異隨診期間FEV1變異>12%,200mL第四頁，共47頁。呼吸道癥狀是否為典型哮喘癥狀詳盡哮喘病史/體檢病史/體檢是否支持哮喘診斷肺功能測定與可逆試驗(yàn)結(jié)果是否支持哮喘臨床緊急，不符合其它診斷經(jīng)驗(yàn)性治療：ICS+SABAprn觀察治療反應(yīng)1-3月復(fù)診檢查進(jìn)一步問其它病史與檢查其它診斷可否確定？其它時(shí)間重復(fù)檢查或安排其它檢查是否明確哮喘診斷？對最可能的診斷進(jìn)行試驗(yàn)性治療或再進(jìn)一步檢查治療其它病第五頁，共47頁。哮喘的表型①過敏性哮喘。②非過敏性哮喘。

③遲發(fā)哮喘。④伴固定性氣流受限的哮喘。⑤肥胖伴哮喘。第六頁，共47頁。哮喘總體控制癥狀控制，活動正常降低未來風(fēng)險(xiǎn)：急性發(fā)作、固定氣流受限與副作用GINA指南推薦哮喘治療目標(biāo)：

實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）基于癥狀的治療基于未來風(fēng)險(xiǎn)的治療GINAupdated2021BatemanED,etal.JAllergyClinImmunol.2021;125(3):600-8.第七頁，共47頁。哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)-癥狀控制控制級別日間哮喘癥狀>2次/周夜間哮喘癥狀控制癥狀藥物>2次/周哮喘引起活動受限無任何一項(xiàng)出現(xiàn)一到二項(xiàng)出現(xiàn)三到四項(xiàng)良好控制部分控制未控制GINAupdated2021過去4周癥狀第八頁，共47頁。1、潛在獨(dú)立哮喘加重因素哮喘未控制

SABA應(yīng)用過量（>1x200劑量/瓶/月）

ICS應(yīng)用問題：未使用、依從性差、使用不當(dāng)?shù)虵EV1，<60%

重要心理/社會經(jīng)濟(jì)問題接觸史：吸煙、過敏原合并癥：肥胖、鼻竇炎、明確的食物過敏痰/血E增加妊娠哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)-未來風(fēng)險(xiǎn)評估2、其它獨(dú)立因素曾因哮喘氣管插管/ICU治療過去1年>次嚴(yán)重發(fā)作超過1項(xiàng)出現(xiàn)，即使癥狀控制良好，哮喘發(fā)作也會增加GINAupdated2021第九頁，共47頁。肺功能檢測的意義FEV1降低意味：哮喘發(fā)作高風(fēng)險(xiǎn)（esp<60%）肺功能下降高風(fēng)險(xiǎn)如果癥狀無，提示氣道炎癥FEV1正?；蚋撸l繁癥狀考慮其他因素持續(xù)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性哮喘未控制第十頁，共47頁。SABA應(yīng)用于未來哮喘風(fēng)險(xiǎn)每天SABA用量用SABA天數(shù)過多SABA用量將來嚴(yán)重哮喘發(fā)作總例數(shù)（147）有（45）否（102）2.9+6.25.5+9.71.8+3.35.8+5.27.2+5.45.3+5.08.2+16.214.2+25.85.3+7.8將來哮喘控制不良總例數(shù)（142）有（34）否（108）3.4+7.16.2+11.12.6+5.06.2+5.17.6+5.05.8+5.19.3+18.014.3+23.77.8+15.6將來SABA過量應(yīng)用總例數(shù)（151）有（39）否（112）3.2+6.99.3+11.31.0+0.45.9+5.29.4+4.84.7+4.78.7+17.423.7+29.23.5+3.6Clinical&ExperimentalAllergy,2021：(43)1144–1151.第十一頁，共47頁。哮喘控制與哮喘發(fā)作、急診等RespiratoryMedicine(2021)107,1659e1666急性加重住院ICU非常規(guī)就診第十二頁，共47頁。哮喘控制與后期發(fā)作初始未控制后期隨訪控制良好者，不增加發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)初始未控制后期隨訪仍未控制者，發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)顯著增加JALLERGYCLINIMMUNOLPRACT.2021;2(1):59第十三頁，共47頁。哮喘控制程度與發(fā)作關(guān)系ClinExpAllergy.2021Apr28.doi:10.1111/cea.12334.[Epubaheadofprint第十四頁，共47頁。藥物對哮喘控制與哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的作用PrimCareRespirJ2021;22(3):344-352第十五頁，共47頁。哮喘嚴(yán)重程度的評價(jià)基于哮喘控制癥狀的治療等級與哮喘發(fā)作情況回顧性評價(jià)第十六頁，共47頁。哮喘嚴(yán)重程度分級輕癥哮喘Mildasthma中度哮喘Moderateasthma重度哮喘severeasthmaGINAupdated2021第十七頁，共47頁。哮喘的治療目的：控制癥狀，達(dá)到正常活動減少未來發(fā)作、固定性氣流受限及副作用第十八頁，共47頁。GINAupdated2021實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）

應(yīng)基于控制水平每個(gè)患者都要根據(jù)目前的哮喘控制水平，同時(shí)根據(jù)他們的哮喘控制現(xiàn)狀的變化，持續(xù)不斷地調(diào)整治療方案調(diào)整治療哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風(fēng)險(xiǎn)因素評估診斷癥狀控制&風(fēng)險(xiǎn)因素（包括肺功能）吸入技術(shù)&依從性患者喜好監(jiān)測癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能第十九頁，共47頁。實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）

基于其它指標(biāo)誘導(dǎo)痰FeNO第二十頁，共47頁。Thorax2021;67:199-208>1次急性發(fā)作患者（基于FeNO）第二十一頁，共47頁。Thorax2021;67:199-208>1次急性發(fā)作患者（基于痰E）第二十二頁，共47頁。激素用量（基于FENO）Thorax2021;67:199-208第二十三頁，共47頁。激素用量（基于痰E）Thorax2021;67:199-208第二十四頁，共47頁。第二十八頁，共47頁。每個(gè)患者都要根據(jù)目前的哮喘控制水平，第四十五頁，共47頁。初始未控制后期隨訪仍未控制者，發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)顯著增加2021;2(1):59第四十四頁，共47頁。第三十七頁，共47頁。過去1年>次嚴(yán)重發(fā)作MildasthmaMildasthma基于痰E的哮喘控制研究哮喘控制-臨床生理指標(biāo)與氣道炎癥的不均一性高劑量ICS/LABA+口服激素/PulmonaryPharmacology&Therapeutics21(2021)663–667NENGJMED.ICS/LABA聯(lián)合治療哮喘發(fā)作與基于痰E治療Lancet2002;360:1715–21第二十五頁，共47頁?；谔礒的哮喘控制研究Lancet2002;360:1715–21第二十六頁，共47頁。哮喘的初始治療—GINA2021癥狀初始治療哮喘癥狀或應(yīng)用SABA<2次/周；1月內(nèi)無哮喘致醒；無哮喘發(fā)作高危因素，包括去年無發(fā)作不用控制性藥物（證據(jù)D)哮喘不常發(fā)，但有>1項(xiàng)高危因素（低肺功能/去年應(yīng)用OCS控制發(fā)作/ICU）低劑量激素（證據(jù)D)有哮喘癥狀或SABA應(yīng)用介于2次/月~2次/周低劑量激素（證據(jù)B)有哮喘癥狀或SABA應(yīng)用>2次/周低劑量激素（證據(jù)A)其它治療（不如ICS）如LTR/緩釋茶堿多數(shù)天有哮喘；哮喘致醒>1次/周，特別有高危因素存在者中等劑量/高劑量ICS（證據(jù)A)或低劑量ICS/LABA（證據(jù)A)初始哮喘為為控制重癥哮喘或急性發(fā)作短期OCS和常規(guī)控制療法：高劑量ICS或中劑量ICS/LABA第二十七頁，共47頁。干預(yù)高危因素，降低急性加重高危因素干預(yù)措施>1項(xiàng)AE高危因素ICS、更頻繁評估、技術(shù)、其它高危>1次嚴(yán)重AE/去年換控制藥物、ICS/FOR-smart、升級、避免誘發(fā)吸煙戒煙、升級ICS(未控制者)低FEV1(esp<60)3m高ICS/OCS、排除COPD肥胖降體重精神問題會診重大社會經(jīng)濟(jì)問題經(jīng)濟(jì)型ICS有明確食物過敏避免。IH-副腎素過敏原接觸-已致敏避免、升級、脫敏（有限）痰E增多增加ICS（與癥狀無關(guān)）GINAupdated2021第二十八頁，共47頁。哮喘的治療-達(dá)到哮喘控制為基礎(chǔ)第二十九頁，共47頁。ICS/LABA與單一療法NENGJMED.1997；337（20）:1405第三十頁，共47頁。NENGJMED.1997；337（20）:1405第三十一頁，共47頁。ICS/LABA聯(lián)合治療AmJRespirCritCareMedVol170.pp836–844,2004部分控制第三十二頁，共47頁。AmJRespirCritCareMedVol170.pp836–844,2004第三十三頁，共47頁。ICS/LABA維持+緩解療法嚴(yán)重急性加重第三十四頁，共47頁。哮喘升級治療持續(xù)升級（2-3月）：初始治療反應(yīng)差短期升級（1-2周）：病毒感染、季節(jié)過敏原日間調(diào)整：含福莫特羅制劑，維持、緩解方案第三十五頁，共47頁。降級治療級別當(dāng)前治療降級方案證據(jù)5高劑量ICS/LABA+口服激素高劑量ICS/LABA+其它控制藥物高劑量ICS/LABA，降劑量OCS痰E降低OCS隔日OCS改OCS為高劑量ICS會診DBDDD4中高劑量ICS/LABA維持中劑量ICS/福莫特羅維持+緩解高劑量ICS+其它控制藥物減量ICS，維持ICS/LABA停用激素導(dǎo)致發(fā)作降低維持ICS/福莫特羅至低劑量，維持低劑量ICS/福莫特羅緩解減50%ICS，維持另外控制藥物BADB3低劑量ICS/LABA維持低劑量ICS/福莫特羅維持+緩解中或高劑量ICS減ICS/LABA為QD停用LABA可哮喘發(fā)作減維持ICS/福莫特羅至QD，維持低劑量ICS/福莫特羅緩解降50%ICSDACB2低劑量ICS低劑量ICS或LTRAQD療法6-12月無癥狀+無高危風(fēng)險(xiǎn)，停藥成年人不主張停藥，會復(fù)發(fā)ADA第三十六頁，共47頁。哮喘治療后變化EurRespirJ2000;16:226-235第三十七頁，共47頁。哮喘治療后變化EurRespirJ2000;16:226-235第三十八頁，共47頁。輕癥持續(xù)哮喘ICS/LABA的QD療法—NENGJMED2007，356：2027ICSBID輕癥持續(xù)哮喘控制后可以改為QD，不增加治療失敗風(fēng)險(xiǎn)100ugBID100/50QD第三十九頁，共47頁。激素一日療法H.Hasegawaetal./PulmonaryPharmacology&Therapeutics21(2021)663–667第四十頁，共47頁。激素一日療法—對肺功能影響H.Hasegawaetal./PulmonaryPharmacology&Therapeutics21(2021)663–667第四十一頁，共47頁。激素一日療法—對炎癥影響激素一日療法可達(dá)到臨床控制，但不能控制炎癥H.Hasegawaetal./PulmonaryPharmacology&Therapeutics21(2021)663–667第四十二頁，共47頁。減LABA對哮喘的影響54例中重度哮喘患者，達(dá)到哮喘控制后停用LABA，其中34例（63%）保持控制狀態(tài)，20例（37%）出現(xiàn)哮喘未控制，加用LTRA、ICS、LABAPulmonaryMedicine，Volume