關(guān)于靜脈血栓栓塞癥抗凝治療共識定義靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PTE）。DVT是血液在血管內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等一系列臨床癥狀。

早期抗凝可抑制血栓蔓延，有利于血栓再溶及管腔再通，降低PTE發(fā)生率和病死率

第2頁,共17頁，星期六，2024年，5月抗凝藥物普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）華法林利伐沙班第3頁,共17頁，星期六，2024年，5月普通肝素(UFE)是一種多糖鏈混合物，經(jīng)化學(xué)或酶促解聚后可分解為低分子肝素通過與抗凝血酶III結(jié)合發(fā)揮作用，劑量個人差異大，靜脈滴注需監(jiān)測APTT靜脈負(fù)荷劑量80U/（Kg.h），之后18U/(kg.h)泵入，每4-6h根據(jù)APTT調(diào)整劑量，使其延長至正常對照值的1.5-2.5倍。穩(wěn)定后每天測定1次第4頁,共17頁，星期六，2024年，5月普通肝素(UFH)半衰期短，約1小時過量易出血，嚴(yán)重出血可用硫酸魚精蛋白靜滴中和，通常1mg魚精蛋白可中和100單位UFH3-6d復(fù)查血小板，HIT時應(yīng)停用使用時間7-10天第5頁,共17頁，星期六，2024年，5月低分子肝素（LMWH）半衰期長，約4h，主要與AT、Xa因子結(jié)合發(fā)揮作用皮下注射，無需監(jiān)測凝血指標(biāo)，出血風(fēng)險小，門診治療也安全按體重給藥，100U/Kg，q12h，7-10天高度出血危險患者及嚴(yán)重腎功能不全時首選肝素第6頁,共17頁，星期六，2024年，5月黃達(dá)肝癸鈉選擇性Xa因子抑制劑，5-7.5mg皮下注射，qd，無需監(jiān)測凝血指標(biāo)消除隨體重減輕而降低，體重<50Kg的慎用肌酐清除率30-50ml/min應(yīng)減量50%，<30ml/min禁用第7頁,共17頁，星期六，2024年，5月華法林抑制II、VII、IX和X因子合成發(fā)揮作用服用后12-24h起效，服用4-5d達(dá)到最大療效，停藥5-7d抗凝作用消失最佳抗凝強(qiáng)度INR2.0-3.0起始量1.5-3mg/d（特殊人群應(yīng)起始量<1.5mg/d），每次1/4片調(diào)整，調(diào)整后3天復(fù)查，根據(jù)INR調(diào)整劑量達(dá)標(biāo)前3-5d監(jiān)測一次，平穩(wěn)后1-2周/次，而后1月/次，時限3-6月，注意規(guī)律飲食第8頁,共17頁，星期六，2024年，5月華法林起效慢，用藥早期可誘導(dǎo)血栓形成，故應(yīng)以低分子肝素鈣作為啟動抗凝方案即給于肝素第1天或第2天開始使用，重疊5天以上，當(dāng)INR達(dá)標(biāo)并維持2天后，停用普通肝素或低分子肝素第9頁,共17頁，星期六，2024年，5月華法林

一旦嚴(yán)重出血，應(yīng)立即停藥，并靜注射K110mg，必要時輸注凝血因子對于3.0<INR<5.0時，華法林減量對于5.0<INR<9.0時，應(yīng)停藥，并口服5mgK1，6-12h后復(fù)查INR決定是否追加K1對于INR>9.0時，應(yīng)停藥，口服10mgK1，6-12h后復(fù)查INR決定是否追加K1INR<3.0時重新小劑量開始使用第10頁,共17頁，星期六，2024年，5月利伐沙班

新型口服抗凝藥，通過抑制X因子發(fā)揮作用，比較華法林的優(yōu)點不需要常規(guī)監(jiān)測抗凝強(qiáng)度除非高齡、腎功能不全等，一般治療人群不需調(diào)劑量口服吸收快，3-4h血漿濃度達(dá)高峰半衰期短，停藥后抗凝作用消失快不受食物影響其治療量15mgbid，3周后改為20mgqd第11頁,共17頁，星期六，2024年，5月長期抗凝治療時限國內(nèi)外無統(tǒng)一規(guī)范，將DVT分以下5種（1）繼發(fā)于外科手術(shù)及一過性危險因素，推薦抗凝3個月（2）首次發(fā)生且危險因素不明的患者，先抗凝3個月，然后評估其抗凝收益風(fēng)險比（3）伴隨活動性腫瘤首次發(fā)生的DVT，建議長期抗凝（4）具有血栓形成原發(fā)性危險因素（蛋白C/S缺乏）等，長期抗凝（5）反復(fù)發(fā)生DVT者，建議長期抗凝第12頁,共17頁，星期六，2024年，5月特殊人群抗凝治療（1）圍手術(shù)期

1)應(yīng)用肝素過渡性治療

2)術(shù)前5天停用華法林，使得INR<1.5，必要時肌注維生素K13)新型抗凝藥，停藥24-48小時，術(shù)后48-72小時服用

第13頁,共17頁，星期六，2024年，5月特殊人群抗凝治療（2）孕產(chǎn)婦

1）可使用LMWH治療和預(yù)防

2)產(chǎn)前24小時停用，產(chǎn)后恢復(fù)抗凝方案

3)孕期禁用華法林，哺乳期可使用4)對于新型抗凝藥，不推薦妊娠婦女使用

第14頁,共17頁，星期六，2024年，5月特殊人群抗凝治療（3）出血性卒中，未達(dá)成共識（4）肝功能異?？鼓幗糜谀系K、出血高風(fēng)險者注意監(jiān)測肝功能，持續(xù)三倍以上，建議低劑量或停用（5）血小板異常血小板計數(shù)小于等于50x109者不推薦使用抗凝藥，50-100x109謹(jǐn)慎使用

第15頁,共17頁，星期六，2024年，5月為何不將溶栓作為首選

原因有三：（1）靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥對機(jī)化的血栓無效（2