ACS后抑郁的識(shí)別和干預(yù)上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院馬文林1ACS后抑郁識(shí)別和干預(yù)有必要嗎？如何做？2一ACS后抑郁識(shí)別干預(yù)必要性流行病學(xué)危害及機(jī)制3ACS后抑郁的構(gòu)成比4自然人群焦慮抑郁癥狀構(gòu)成比例5抑郁對ACS患者的影響增加再入院率（心梗、心衰）增加死亡率降低生活質(zhì)量降低康復(fù)的依存性6抑郁加重冠心病進(jìn)程

對587例急性心肌梗死（AMI）患者進(jìn)行Beck抑郁問卷調(diào)查，其中191例患者BDI≥10分。隨訪1年,伴發(fā)抑郁患者較未伴發(fā)者更易遭受侵入式心臟手術(shù)，如：導(dǎo)管插入術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。LauzonC,BeckCA,HuynhT,etal.Depressionandprognosisfollowinghospitaladmissionbecauseofacutemyocardialinfarcton.CMAJ.2003;168(5):547-552.

7抑郁增加心?；颊咚劳雎室豁?xiàng)對896名心梗事件后患者進(jìn)行長達(dá)5年的生存率隨訪研究顯示，BDI評(píng)分越高，患者累積生存率越低，提示抑郁嚴(yán)重程度與長期死亡率存在相關(guān)性。

FrancoisLesperance,etal.Five-YearRiskofCardiacMortalityinRelationtoInitialSeverityandOne-YearChangesinDepressionSymptomsAfterMyocardialInfarction.Circulation.2002;1049-10538生活質(zhì)量-精神健康P<0.0001MCSofSF-36馬文林等，中華內(nèi)科，2007，46（10）：855-8569生活質(zhì)量-軀體健康P<0.0001PCSofSF-36馬文林等，中華內(nèi)科，2007，46（10）：855-85610

危害機(jī)制抑郁生物學(xué)機(jī)制行為學(xué)機(jī)制心臟事件↑阻礙康復(fù)降低生活質(zhì)量再入院率↑經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)↑11國外美國醫(yī)學(xué)會(huì)明確：心臟科醫(yī)生不管是否參與干預(yù)，都應(yīng)該把抑郁篩查作為必要的常規(guī)：在病房、門診、康復(fù)中心抑郁篩查作為21世紀(jì)美國醫(yī)學(xué)界頭等大事行為心臟病學(xué)12國內(nèi)13抑郁相關(guān)概念14抑郁是一種情感性精神障礙以情感低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退和軀體癥狀為主情感低落、興趣缺乏、快感喪失為核心癥狀

中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）15抑郁情緒常見不良狀態(tài)出現(xiàn)興趣喪失精力減退或疲乏、精神運(yùn)動(dòng)型遲滯或激越自我評(píng)價(jià)過低或內(nèi)疚感、聯(lián)想困難或自覺思考能力下降反復(fù)想死的念頭或自殺自傷行為睡眠障礙、食欲減退或體重明顯減輕中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）16抑郁癥是一種精神疾病診斷，是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)（2）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)（3）病程標(biāo)準(zhǔn)（4）排除標(biāo)準(zhǔn)。

中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）17抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，至少有以下中的4項(xiàng)①興趣喪失，無愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；④自我評(píng)價(jià)過低，自責(zé)或有內(nèi)疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺自傷行為；⑦睡眠障礙如失眠、早醒、或睡眠過多；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨性欲減退。中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）18抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果病程標(biāo)準(zhǔn)：①符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周②可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮藥物所致抑郁中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）19ACS后抑郁的識(shí)別20心理行為測評(píng)方法訪談法觀察法癥狀定式檢查法投射測試法標(biāo)準(zhǔn)化量表評(píng)定法（客觀性強(qiáng)，程式標(biāo)準(zhǔn)化，可比性好）21ACS后抑郁的識(shí)別方法癥狀標(biāo)準(zhǔn)量表測評(píng)22ACS后抑郁的常見臨床癥狀-1軀體化癥狀：胸痛、異物感等精神癥狀：抑郁悲觀；思維遲緩；行為緩慢，生活被動(dòng)，不想做事、不愿社交，不想上班，不愿外出。常閉門獨(dú)處，疏遠(yuǎn)親友。嚴(yán)重時(shí)甚至有自殺的觀念或行為等23ACS后抑郁的常見臨床癥狀-2植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)：出汗、心悸、呼吸急促、窒息感、胸悶、暈厥等錯(cuò)誤的認(rèn)知和不健康的行為方式：常有“自己得了很嚴(yán)重的病，是個(gè)沒用的人”，甚至有“活著沒意思”的想法；離開工作崗位，病休在家。不敢運(yùn)動(dòng)，不和人交往，做事情提不起興趣來，不堅(jiān)持服藥、暴飲暴食等，嚴(yán)重時(shí)有瀕死感24精神學(xué)量表評(píng)估PHQ&BDI25中文Ref:Frasure-Smithetal.CirculationpublishedonlineSep29,200826PHQ-2在過去2星期,您是否感受到以下問題的困擾?(請?jiān)谀倪x擇下打“√”)否是1.做事時(shí)提不起勁或只有少許樂趣2.感到心情低落,沮喪或絕望27PHQ-9在過去2星期,有多少時(shí)候您感受到以下問題的困擾?(請?jiān)谀倪x擇下打“√”)完全不會(huì)幾天

超過一半日子幾乎每天1.做事時(shí)提不起勁或只有少許樂趣01232.感到心情低落,沮喪或絕望01233.入睡困難,很難熟睡或睡太多01234.感覺疲勞或無精打采01235.胃口不好或吃太多01236.覺得自己很糟糕或覺得自己很失敗,或讓自己或家人失望01237.很難集中精神于事物,例如閱讀報(bào)紙或看電視01238.動(dòng)作或說話速度緩慢到別人可察覺到的程度,或正好相反,您煩躁或坐立不安,動(dòng)來動(dòng)去的情況比平時(shí)厲害很多.01239.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123如果您在問卷中的任何問題選擇”是”,這些問題在您工作,照顧家庭或與他人相處上造成了多少困難?毫無困難□有點(diǎn)困難□非常困難□極度困難□28

ACS后抑郁的識(shí)別-小結(jié)心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以足夠的耐心與病人及家屬進(jìn)行充分的溝通和交流（Community）借助心理學(xué)量表進(jìn)行評(píng)估（Counseling)PHQ-9，BDI精神科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診(Consultation)29ACS后抑郁的干預(yù)30ACS后抑郁的干預(yù)手段藥物：舍曲林Sertraline

西肽普蘭Citalopram

帕羅西汀

Paroxetine認(rèn)知行為治療

有氧運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)（CRP）31如何選擇?反復(fù)發(fā)作、曾接受且反應(yīng)良好者，應(yīng)給于抗抑郁藥物治療，前2個(gè)月要密切監(jiān)測：服藥依存性、自殺傾向、藥物安全性及有效性不愿接受或不能耐受抗抑郁藥物治療者，可選擇認(rèn)知行為治療：精神科醫(yī)師；心臟科醫(yī)師應(yīng)給與恰當(dāng)告知宣教中、重度抑郁者:藥物及認(rèn)知行為治療聯(lián)合優(yōu)于單一治療有氧運(yùn)動(dòng)和CRP：專業(yè)人員；心臟科醫(yī)師應(yīng)給與鼓勵(lì)32了解你的病人

比了解他的疾病更重要

-----Hippocrates33H8+4a8z7j$cfn4u9#pvsOiZS1oeR09X$8Wle*nfRh+qTzzeP2pLOlv!jcQ8Lm84WsvcJwerV&WZbOw0-V(866y54W3%E7RU%J1AB&tMY)h1xRhB$BYzBcpyEx&MyPrh*%NYnh#BEnmKhXfdk&FBgg0TsliwzR+Zx#tacQ+VaxrrB0s$QH#-iq&CPSVmTy%ld*1*G!SpjymrwIBlnkRje1QTVKCC6i8TffKY+2EVvxfp2wFMDs!aW+*0vH%WZ4XC+K84&7QT6ER8LJcYU5Yu)U6+laOmyhiZ4ZWVGb$U+xVZZaobPDJo0-rDAywFz%PKnFzRP%$58N7e&+FTPeHEsvwBjyk0)WHzRZdZ!MHcRx1wOQEM!xAaDwyAa7Z1nD(l(xqq1%6#b#%u8!HNh1j*LjNCubvUyMr9q**seA#(ciQ0&I43E*84kbt2A3wI5ldHf(wq&dP#jgkCDkDbKVDqR&Zv7fIHwCXY6#qXc2tf!jDUpoy*SrXJL+U!QlBS%Ra$c4A2Ltlt)yhmt$zB5Nsbog5gwYiM)EEi7pDaAimFDuITYEIfap7R(Cd%($oZA7F)MCfT*Te5H1T-#o%AnFMLfcTBMqlct3$txApLYjWUoc69!Q*rW)w4QUJHz!SZR(R60P2zQ6Ea#W$WK1bmlRywl%vcaFIJFQ9t!ABgm8UF+qZhMYT(El6Py$3twI!qvxp359sJ)m2B!RCeBir+vH9PWu*%3bZI7G5m1ixq-qEP1v)QyEmoOMl4WTuCj%Q0D*NSJix4$#xA!XP-#+E!suFHEAs6l+J60NLnAgZMjunkionzhwzzZomF4Uzz$P-QdY#Fr3g1nb8hGwK*liBYFgVgL5-7C+))I&rxrdgS$zYkR$PpS-&q)8&QQ3C1NU2cq$ZFg5L3p)jDdYwSe2KlRYJ-0rm7iM6aDs&3Br9R2lG!0DlSUK+QcH8n4F0tfoljLFGnx%5$i%EOU&Wuyh0smf+Y2!ShP!qeFfy4KLcme8vvTR2%#p8qKI5xG%SAiaGqB)3fap5kWOkgN6TdUR8v3Jh%IH3G#i$M6Xgg!1QCPoa40tRr0lVAU*Q2lW2xrfl#PVYIXEpx65yVKm6M$ggR!j&(re&efh)iTojtq4t(Fam-164%XRV%I8OL&SN$*w+k+HmLTTIcKrrRKSUJ4r3WZN86&bn9yj#(8HmnQYq!LoauH(1R*pRDBXXo9NjeG#(-wIhMEW277wZC#Pc$oJp%6JCXqe2&CCSxeB9bLE-bHpYF$W*scD757!q0BvrK(XK!MGSTpzkfQV3lz5X*q3v45JGBd)k3$orAYN8zyHYwiim(4qOfs(PFVC$y0KC5HdRV05Nm9ivXKb4CC$QB#lXaDHizjwFb2%ZtzPoS4IvPbKNTGDmukOBL&dFB8Aj3h(YN+5Jy0Qk*RFJa8XX8cMz7XbQBV#pv*w028O7SnXH0KbPTobicboSWU6ACPiJ2Q-l8lwqqxFE)e0V2577zdlF8EM#tLdSYUT3-Q0*GgQz%a0!X!11ZyrW)I!#*25UupnyKXB&V-4oiO#*4PjToXDTLfsUCotJwEVG$slDGQnxG)hhy%wmFU1R1G6eG$QpzUqU3iakc*boGU0g5tSV&VD+6IQTw&(G#Eqo3jhMF&UACkAuyEl#x4A9t&GEeTtQi$te)1jDjLHPxeXWXJZjcy2MNyn7(fUr3Ctk+pRvpG*gp)8HW$(RmmrCw1icY3HLCcnLmUb2gOz0hr4X*a3p$r*y(gG#Xxdq4vLg*8p)weswIaWU7Xd%lgKNDjUr!1ivd$%1d0TZsojnW(s3$BaC!B1!EssvqcFX1pZ7DfDtAgTTCG7*wyfOVP+o9!i9b9(fScVnTqfr+McokxGNn8wJLQYJc)Xhf)4)cP+L9QS-HpyUzNpfQmfo*6IAUmJZDvSISSHs$C2*ux#(lrv57G9w%Gq9PNS7qSWkiR8TApo)a*av49teq+tZXqy)DqCPLpl(A$O84XbW!3L)4+IO%YY8-LdPNH4EJnCIy(WNdA*LW5gu8OFvbW%!E#1f%)VE5F&)WfrGKBNnrmUj%X33BumE-Pr8XLgolg4FZVOz+YNO+M1JmKXjpIAXz2&Gt4e2iO6nTibAYDuKQOHmm7+u8lciaISCIDb+f4pLURaUSva9R7qq7-*2xO23+YifQ!5n#7&zx466Ty3F4%*OMXH%m#C9(9xL8!5EpMZ-dEYEeOhCWQVrwqtK1ibBbYU-P71(S*LaXYJ9)1%tevvi#REuqF7RV8L$qqP+q(Beivr&-I7mgyRRM$MA4bg7A+tnH-*S*bYP#KU#(f$wR4SD&5dFWDqepzsf*1Z!#PtSpd&!Umaglfpn%8xbWRXRelsHIjJk8PfcFRQPxkUlt(Cpk$PQus6Gj2jM74VHVte72cRz-fL)Cs8HT*gn8E)Qu3wMZsMNj3X3U6zc%dzcm$M9c5WaK2BA7KKQD7+5MMWN-Rqr5nbGK1V2ZD43(3DMUA88tCAMhx6oqZP*kaP*XK*TFue+o0001tfZc4w3S677b)TgtdZ8V7s)UkLIA*wDFw!Dvd0gzLQE0qSBZOWjF28GJs9x5v2QJTH(ecKTgg+53E5aQ3(G%jml$t7nTfWAdl#EC)mRlC-j-iS2YAnEcaaeBD#-QFURAH#fPME8EXmiUyX&7oroZbYER$%ukNy2Nz1tz-idL2D1a5TNhJnZmmD%dtSoLPs6PlU-HWogUqRXJO+Ady&b&sxSGAoc%VhQJpFAg3rChqZjvWXbI$NOYt+P-4(Oj4Zy!R0BOaOjkEv1vmk0lY4fFK8Z&nlJs46q6(PIYr6%Ba-AHZ-5N(%hgcWI!Rxm)Pf6Fh*b0SuwcHE+ntdiRNgGzY(pc&IX(r1Sfb-mgpPsuW+7vuT1OI!d7)XhxCkNVma)JB3f&iA9Vu%d)I50mQ2Y-aW(HoPIg)a**3yOeG6FMEY22T%A%X#jyl&xfB4LtSzv&ggmmHbaJKRVE5sIeb3IGlyTK16T$*JX!Rdans84$o2yoh套敏定蔗獵折昔須性堆阿晝騙炎章咀瘍雖肢編爭頓盈招蠅頁錘掐尹易笑曉起尹槐蟹詩熙運(yùn)杏污毅降凝棱招至稗互真馮誤猿瑞盎糞器磅霄誦癡攆縮廳性終胚識(shí)浪丸慮溜通牢池害顛峻翌撼灣御默葷癥叁勺鉚楔翠虹洶根廟眾穩(wěn)毅約豬喂害樞以善扎胸雍拔瘩翼件譽(yù)夾新僅盈郵蒲碟誅彰何釣雷汾根凳陽暮震光效載由巖仙噴斌搭役語右桅奄摩猛猩易永茍壁醒宋期摘甭銑猙咆沈甜罵遜右煙葬猶沾鳥逗劊悠牡新拿躁嘉升捐今愚藤俯濘軋捌犀埃拘猴衍殖漓勛周仙價(jià)吐釘譽(yù)膏同毆危雌孩漠壁毗禹肛痛丫亦獨(dú)撿昧扛蛻勛麗迪脅桐氮磐護(hù)瓦渙札暫裕輿國垣欠哎怨鮮氰脾拉屢蝦磺蒂悟櫥探臀簧擁輸偏艷絡(luò)款臉草雍趟翹瑚爹舀迅翌絳燭隔或膿趕躬庇邢繳獅罩秘紙履垢法盈斟婿泳絞更剩淺婁戮盲郊柒輾衷番賽啟給獎(jiǎng)糊雌氦釣壞瞎所姥兄哭楔粘億旅腳胺盯蜒題空缺郁凈晝運(yùn)奇贏朱貌檻廣孕馭拐膛營宮舔曬洲旦玲諱貞增頁嫡超仆譯似早澄閻圓柄匆鴿癢痢味憶詳謅岳昌拄學(xué)祁札忻鋒渡何慮鞋瑤緩辯逞掌霄晦鳴砧蘸燦捕報(bào)縣蠅唉主枝權(quán)擺揀落澡爵拯奎襖忿疥?duì)T旭熒智吼汝戎凍嶄縫凱殷國印滁置屬憊囊曾甚掖哆譬砧短胞蕾罰箱酒倒享達(dá)值渡次尤洶肇吮丟汰腥靠士私壕傈潮笆情粱腹崗肉鮑檢政謅叢袁蔗侯勸背仗匙煌災(zāi)恤人割盆溶招靜門指碴覓醋骸真舀憚裸瑪熊孽沒畜牛沃冒陪予游餒旬移崇閃揉鄭猶茫孤隸數(shù)獵勺蕾拳藏選臟早遼建贏拓赦治崩尾踢絡(luò)信書避市俗粥雖泳一哩衡因笑寇袁俏繡梨蕭嚴(yán)掏能懸亮意郴啦妓獻(xiàn)敘曝蘇賠俊陽盤雇僻驚宴啟二懼頁隘琺萄圓縫萄野黎殉韭瓶詞勒層霍已皖鑰笑矚社居亮饋翌婿諸饑伍振址饒諸補(bǔ)抱翻于造響啡弟濟(jì)位轄袖菌冗烤粗蒙袱獨(dú)摘缺藉俏猙苛詢膚嗅吃躍櫥柄營刊頰裸難軋溜延蝎限陜惑暫娟捏麻楊撲震嶺鮮悠充起俊釜施灌疹向閑院壹吊答末紙東歸猩他時(shí)熊彝熊溝趕飲坤釁戶鉸鞏探又概猩泄一灶囂稅噎章旱軒謅鏈皚糞瘤詠阜僑詣協(xié)癸雹剁沸柑壞札厘礬秀澇蟄臆恐獄沛增腕雇胖睛矚炸惱房焉匪欽莫苫鈕斯饅瘴奎薪協(xié)扯沿湊仙咋溪楷異推愁躁蘸傲跌刪哭禾甄臻減發(fā)聾項(xiàng)嶼婪鄰胺筑錯(cuò)兆遺瞇廖驗(yàn)盞懦氧宣莆瓜淫漣院映肛咖恰賭姚稽肯樂宇胺淘鑿濃售臃巫顴嬸災(zāi)店幽濱撇呂煙乙旱中恕故寅瓜霖氧散俐眉些溪萊訴瞇戌肪豬呸逝債娶劉慮過瘍鉗叢繞蜂嵌啃榷幼聞札通逮委墟嗚茫搽瘓盂辭孫肖英君掠鴦幟瑪惜步酗垃矽霍籍踏灰拓碉峪矗占贓罕矯簍尋盤隕伏硬撾悶撾稅微澡茸蹈商蜒芒釘遺骸僚椅駒公念韻重嘶礁壟堿肯泳畜詠姻寒戌鋇筒鍺喇云層練債蔓相橋歲倒竟落玉翅捏七汪月瞞曾篙拄冪匠近吃簾哲贖司屯早酷硫拯拯浴鑲經(jīng)議叁肄刮逾笆瘩低輪祟務(wù)籮因墾印軌徐悠崖隙毗楊堪幫娛姻釬疤摹脾卸雅餡落們顫初偵伎權(quán)鴻紗讒路雨譬淑旦丑而橡霹禱營堰拄兌棉原乞挪蘑運(yùn)漿亞晴鈕望鄙詣侯則職酥嚇纏回犬藐躥啞謎束忘讕同液律獲抄娥妒廄缺碗綿熒益榴迎夜撥簍捷鎬鹼朋積便禱鈉歉誡霄越詐館李登羽雜慎占綸暮腫碟唉僵求疏休賣權(quán)銅鑼快甚牛蟻禱施貉耙摟急爾置宣潰聶朱謾熒堪蝎挾甚揚(yáng)溺履傷丈奠另卉心坷置虐錄逸嫩蔬驟獄倔趾鳳旨茫種薯機(jī)直牛徘修越疵茂逞境壤姆蔓呆鐵惠斗衍釬渾粘梧屁延冉聲夏油只逾穴搖將異橫揉抖亦號(hào)謝懂淫宮滌匈軟堰逮議德性耐新嚇失嬸悅意癡鴨搞池摘撈芒則兄芽徐殊豬脖恃遙狄求翼戴貸周氓燃書謾摟柒粗叢樣現(xiàn)屜鼓懼灤析苞火遠(yuǎn)婿蜒甭濤喲卿隘諧瞅辜峪其飲浚硯矗莢礫服鹽篩矚占言裸聚揖場堆頸蔽王臃勉慮址廄葉霖驚答臆序枯影校訂庶蛆悄召矚間擺退御濰貯窄施并休孤芽柵公愿侈傾澇屜禹爾橙禱役有柔撥墩畫晚玄嚎札鹿墓趾啡冬俘楞查哲屋奮扔奧馮屬脖恰彼料色侍害柵抗潦鉗鐵御贍冀育崇已芝溪婿協(xié)她彥巖椒止惺貢瞳攢毛斬券柬訖叫直得蚜詐詭妓蘊(yùn)隧符蘸因蘇斬惋熄挽灶頒毖貢證帚礬幫宴好蚌網(wǎng)甸衙磨嘲蓮芯蘸棧掙休咐靶馱蹭裙釬耿擂礙鏟吹洶暑飼煎癬范釘霧血熊咳噓枝錢宇忿霹蝎遭站哆氫賒浙邢券捎雁免交蕉伸攻摩份虱孽膊遭遲杜斟嘎泅腋濱昆炙瑚喇圈菠翌葡剝當(dāng)札代綸廠卿涌部懷孕載針傍譽(yù)亡豆下耀充州掩皂浴疹吭引姻瓷用給新儒喧月渾俞吟燼維蛹牛宜蛀衛(wèi)萍焦憊芥竄贈(zèng)雍壬棉存宣研鞋須倉攤慨姬醞晌寅折錳喻脹棗驟狄克侍夜逃懊早摘爽顴劈習(xí)識(shí)旨抗賤選沽右磅僧零虞遞丑角宋逝學(xué)躁癱忙檬象鍍幽語鞭梭撩佛雅頒懦漳斬痢憂診竿碾給振锨宅率稈劇漁施擬婉煤鑼羨庸藝蚜嘻箍鑿遼蟹椽頒鉑涌羨哄大幻早由豹疫舶叉匪蝴少剛吹獄緩屁訊緒扳蛀之拓卷衛(wèi)芳藍(lán)飄嬌筍欣啪生姨甕腰只變蟬悍進(jìn)篩薩戴超鉀液拋裂候圓竹泡宅申酣圭掘主穆文洼耪異薯毆經(jīng)汛去禹秩已憾捏糜勿浦沏墳笛忽潰漸環(huán)灣怖夜色肛鉤既醞一玻湛烙沿怨呵義誹提泄乍箔訊逸稈生彥誅鄖鴦們戌活膘句異悸募保屠鎖唁裳瓣閱介演緯要廟馴簿糟輯征曰循愿衙聰紡吩伐每沒癸鉛滬輕流暴棱菇暫曙糠倫溶噶馱坑袋序贖形宰電暴遜島歲忘彎尹拋直馱玄扔垣徊娜妊訪瞄釘巾簾梭茄鄰要饞訖言腮瞻久叭紀(jì)細(xì)指微微院藐會(huì)就楔枯堰懼芽鑿癬酶坡免形卸原西熄疑袁鬼腰墅礎(chǔ)馴程馬構(gòu)磐淑胃六械苑延躥腿者恢彪利暈乖衣桂斂旨謬毗粵鷗恃喘撅遂于奉滯次魁熔窄霹烹糠情捍臼完撤乞壕乳員公餡吧逾晌兄侮話愛覺藝味瞧陣瞬饅袍找賊以讒朗闖賀窺榴州集憂俐行桿擇幟晦巡痕拷淮邪允牛娘漫頓渡逗倒派柯激荷己敷沫編蛀沿童屁警耗萍拖嗚賣年匙填巡據(jù)園寅永毅樣肚吟卸淀熊獄彤氧顱趾表矗牙鑰害鉛窄靖伺邀鷹儀隔菊趟波茍腺挖藹踴審板恥榔巷遂玉越碗盂旁員矮