肺栓塞

護(hù)理查房肺栓塞護(hù)理查房(3)

病例介紹

患者XX，男，77歲，因突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難、頭暈，繼之意識(shí)不清5分鐘。于2009.6.12.20：00由120送入急診科T35.6℃P155bpmR38次/minBP53/22mmHg氧飽和度56%，意識(shí)模糊，全身濕冷，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕羅音，第5肋間胸骨左緣可聽到全收縮期Ⅲ級(jí)雜音。左下肢腫脹，雙下肢涼伴皮膚花紋及水腫患者病情危重、存在心動(dòng)過速、低氧血癥、低血壓休克、呼吸衰竭肺栓塞護(hù)理查房(3)PT、APTT、CK-MK、肌紅蛋白均正常血漿D-二聚體(D-dimer)1678μg/L心肌肌鈣蛋白I升高，12.2ng/ml床旁胸片心臟擴(kuò)大,雙側(cè)少量胸腔積液心電圖示竇性心動(dòng)過速、右束支傳導(dǎo)阻滯血?dú)夥治鍪荆貉醴謮?5mmHg，二氧化碳分壓25mmHg,PH7.45實(shí)驗(yàn)室檢查肺栓塞護(hù)理查房(3)診斷：？

急性心肌梗死？急性肺栓塞？急性主動(dòng)脈夾層？急性呼吸衰竭？

…….？肺栓塞護(hù)理查房(3)超聲心動(dòng)圖：

LV縮小、充盈不良，

RV擴(kuò)大，壓力增高,室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常,三尖瓣輕度反流

肺動(dòng)脈壓力增高

肺栓塞護(hù)理查房(3)病情穩(wěn)定后，進(jìn)行了胸部CT檢查，示殘余肺栓塞病灶累及左肺動(dòng)脈下后支，同時(shí)有RV擴(kuò)大肺栓塞護(hù)理查房(3)最后診斷

大面積肺動(dòng)脈栓塞（PE）

肺栓塞護(hù)理查房(3)PE預(yù)后

大面積泵衰竭數(shù)小時(shí)／數(shù)分鐘死亡嚴(yán)重低氧血癥

（及時(shí)救治預(yù)后較好）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無心肺疾病或腫瘤治療及時(shí)好肺栓塞護(hù)理查房(3)

采取的搶救措施心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè),面罩吸氧，建立雙靜脈通道，抽血急查化驗(yàn)病人經(jīng)過吸氧后，缺癢癥狀沒有改善，R38次/min、氧飽和度56%（呼吸衰竭），迅速請(qǐng)麻醉科氣管插管，行呼吸機(jī)輔助呼吸心電監(jiān)護(hù)示竇性心動(dòng)過速，P155bpm、BP53/22mmHg（低血壓休克），隨即出現(xiàn)心臟驟停，立即行胸外按壓，靜脈注射腎上腺素、阿托品，約5min心肺復(fù)蘇成功給予去甲腎上腺素和多巴胺維持血壓肺栓塞護(hù)理查房(3)立即行溶栓治療，給予rt-PA100mg微量泵泵入，時(shí)間2h給予普通肝素4000UiV，后1000UiV/h泵入（18IU/kg·h）給予溶栓治療第一個(gè)小時(shí)，患者的血壓即開始上升，氧合情況顯著改善逐漸停用去甲腎上腺素和多巴胺第二天，停用機(jī)械通氣，并拔除氣管插管肺栓塞護(hù)理查房(3)

普通肝素改為皮下注射低分子肝素0.4ml，每12h1次。后改為華法令2.5mg口服，每日1次復(fù)查床旁超聲心動(dòng)圖顯示，RV擴(kuò)張及收縮功能顯著改善，RV壓力正常肺栓塞護(hù)理查房(3)肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE肺栓塞護(hù)理查房(3)肺栓塞形成的危險(xiǎn)因素1、先天遺傳性危險(xiǎn)因素2、后天獲得性危險(xiǎn)因素肺栓塞護(hù)理查房(3)既往有冠心病、高血壓病史2周前左下肢疼痛、腫脹肺栓塞護(hù)理查房(3)病理生理1.呼吸生理的改變(1)肺泡死腔增大(2)通氣受限(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失(4)低氧血癥2.血液動(dòng)力學(xué)改變(1)血管阻塞范圍(2)栓塞前心肺疾病狀態(tài)3.神經(jīng)體液介質(zhì)的變化肺栓塞護(hù)理查房(3)PET預(yù)后

大面積泵衰竭數(shù)小時(shí)／數(shù)分鐘死亡嚴(yán)重低氧血癥

（及時(shí)救治預(yù)后較好）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無心肺疾病或腫瘤治療及時(shí)好肺栓塞護(hù)理查房(3)護(hù)理問題本患者主要護(hù)理問題：1、呼吸困難2、恐懼3、潛在并發(fā)癥：出血4、再栓塞的危險(xiǎn)肺栓塞護(hù)理查房(3)呼吸困難1.氧療：根據(jù)缺氧的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方法和吸入氧分?jǐn)?shù)。鼻導(dǎo)管、面罩（簡(jiǎn)易面罩、無重復(fù)面罩、文丘里面罩）吸氧2.絕對(duì)臥床休息：降低耗氧量。3.如缺氧不能改善，可給予機(jī)械通氣。注意做好氣道管理。肺栓塞護(hù)理查房(3)恐懼1、安靜、舒適的休息和治療環(huán)境2、搶救醫(yī)護(hù)人員沉著、冷靜3、護(hù)士盡量陪伴病人，增加病人安全感，消除患者的孤獨(dú)與恐懼感4、鼓勵(lì)病人充分表達(dá)自己的擔(dān)憂和疑慮的問題，給予合理的解答5、使用鎮(zhèn)靜、止痛等相應(yīng)的治療措施，消除病人的疼痛與恐懼肺栓塞護(hù)理查房(3)潛在的并發(fā)癥：出血出血是溶栓治療最主要的并發(fā)癥，該患者最初是發(fā)現(xiàn)靜脈穿刺處出血。（最常見的出血部位為血管穿刺處，嚴(yán)重的出血包括腹膜后和顱內(nèi)的出血。嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率約為1%，一旦發(fā)生，預(yù)后差。）肺栓塞護(hù)理查房(3)措施

1、用溶栓藥前急查生化全項(xiàng)、血常規(guī)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），指導(dǎo)用藥和留取作對(duì)照值

2、留置套管針，便于取血和給藥。盡量減少動(dòng)靜脈穿刺、皮下、肌肉注射次數(shù)，操作完成后要延長(zhǎng)按壓時(shí)間

3、留置針正壓接頭封管，嚴(yán)禁使用肝素。提醒醫(yī)生監(jiān)測(cè)APTT與INR值肺栓塞護(hù)理查房(3)措施4、用藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及出血征象防止發(fā)生顱內(nèi)出血6、定時(shí)監(jiān)測(cè)抗凝指標(biāo)：APTT、INR肺栓塞護(hù)理查房(3)消除再栓塞的危險(xiǎn)

急性期1、多與病人溝通，要絕對(duì)臥床2周，有效制動(dòng)，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩，避免血栓脫落2、要避免腹壓增加的因素，如便秘、咳嗽等。保持排便通暢3、臥床期間所有的外出檢查均要平車接送肺栓塞護(hù)理查房(3)消除再栓塞的危險(xiǎn)4、做好皮膚護(hù)理，按時(shí)翻身2-3小時(shí)一次。皮膚受壓處給予透明貼或美膚貼保護(hù)5、密切觀察病情變化

及生命體征監(jiān)測(cè)，預(yù)防新的血栓栓塞6、嚴(yán)格交接班，并做好記錄

肺栓塞護(hù)理查房(3)消除再栓塞的危險(xiǎn)7、恢復(fù)期合理營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食低膽固醇、低脂肪、高纖維的食物，保證疾病恢復(fù)期的營(yíng)養(yǎng)。富含VitK的食物如菠菜、番茄、花菜、碗豆、豬肝、瘦肉、水果等對(duì)抗凝藥物有拮抗作用，不宜長(zhǎng)期