護理文書書寫

護理部孫素菊

2013年5月16日護理文書書寫(2)_1

護理文書的組成

歸檔護理文書非歸檔護理文書護理文書書寫(2)_1歸檔護理文書

體溫單醫(yī)囑單護理記錄單手術(shù)清點記錄住院評估單微量血糖記錄單

護理文書書寫(2)_1非歸檔護理文書

護士值班記錄護理計劃單護理文書書寫(2)_1書寫要求：書寫客觀、真實、準確、及時、完整；文字工整、字跡清晰、表述準確；時間采用24小時制；明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)；一個醫(yī)院內(nèi)的護理記錄格式必須統(tǒng)一。避免使用自編縮略語；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋。護理文書書寫(2)_1如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。如：呼西呼吸急促護理文書書寫(2)_1如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用藍黑墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并標明時間。如：呼吸2010、12、13、9AM

呼西護理文書書寫(2)_1

如上級護師檢查后修改，應(yīng)由上級護師用紅鋼筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞、修改時間、修改者簽名。如：呼吸李平2008、5、19、10AM

呼西

護理文書書寫(2)_1修改處保持原記錄清晰可辨，且一頁不超過兩處。護理文書書寫(2)_1實習(xí)護士書寫的護理文書，必須經(jīng)帶教護理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者簽全名。搶救急?；颊撸瑧?yīng)在搶救結(jié)束后及時補記。

護理文書書寫(2)_1體溫單：楣欄、一般項目、特殊項目均使用正楷字體,用碳素筆或水筆書寫。護理文書書寫(2)_1一般項目欄

日期：首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（2013-4-13）,每頁體溫單第一日及跨月第一日填寫月-日（4-13），其余只寫日。護理文書書寫(2)_1住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)至出院。

護理文書書寫(2)_1手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)后次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)作為分母，第二次手術(shù)做分子填寫。護理文書書寫(2)_1體溫、脈搏描記欄

體溫單40℃－42℃之間頂格縱向填寫患者“入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡”等內(nèi)容，除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制書寫。護理文書書寫(2)_1時間記錄精確到分，填寫的內(nèi)容和時間之間在同一縱格內(nèi)用紅筆相連，連線占兩格。死亡時間應(yīng)當以“死亡于X時X分”的方式表述。護理文書書寫(2)_1

體溫體溫符號：用藍筆繪制?？跍匾浴啊瘛北硎?腋溫以“×”表示，肛溫以“○”表示。相鄰兩次體溫之間用藍線相連?；颊唧w溫不升，可將“不升”寫在35℃以下。護理文書書寫(2)_1物理降溫30分鐘后測量的體溫以“○”表示，將所測體溫繪制在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫用藍線相連。護理文書書寫(2)_1測體溫時，如果患者不在病房或請假，應(yīng)在本班時間段內(nèi)盡量補測，若確實無法補測，記錄在35℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)，用藍墨水筆豎寫“患者不在”。護理文書書寫(2)_1測量頻次：新入、手術(shù)（分娩）三天內(nèi)每天測繪體溫4次（6、10、14、22點），正常后每天測繪T、P、R1次（10點）。護理文書書寫(2)_1體溫在37.5—38.9℃之間，每天4次，至正常3天后改為每天測量1次。護理文書書寫(2)_1體溫在39℃以上者，每4h測量1次，至正常3天后改為每天測量1次。護理文書書寫(2)_1脈搏脈搏以“●”表示，相鄰兩次脈搏或心率之間均用紅線相連。脈搏與體溫重疊時，先繪體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”繪于體溫外。護理文書書寫(2)_1呼吸用紅筆以阿拉伯數(shù)字記錄呼吸次數(shù)，如每日記錄2次以上，應(yīng)在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯記錄。護理文書書寫(2)_1

特殊欄目（底欄）：包括血壓、入量、出量、大小便、輸液量、體重、身高等觀察內(nèi)容。護理文書書寫(2)_1醫(yī)囑單眉欄填寫完整，“重整醫(yī)囑”、“術(shù)（分娩）后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”均為紅杠藍字。護理文書書寫(2)_1處置醫(yī)囑的護士若在同一時間段內(nèi)處置多項醫(yī)囑，可在醫(yī)囑的第一行簽名，畫垂直線，箭頭向下至最后一項醫(yī)囑簽名即可。護理文書書寫(2)_1護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)準確記錄執(zhí)行內(nèi)容、時間和簽全名。若對醫(yī)囑產(chǎn)生疑問時，應(yīng)與醫(yī)生認真核對確認后再執(zhí)行。護理文書書寫(2)_1護士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦無誤醫(yī)生認可后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，要求醫(yī)師及時據(jù)實補記，執(zhí)行護士簽名。護理文書書寫(2)_1執(zhí)行輸血醫(yī)囑時，必須由護士2人認真核對并簽名。醫(yī)囑每天日查對，每周有總查對，以及時發(fā)現(xiàn)并糾正差錯。護理文書書寫(2)_1藥物過敏試驗結(jié)果經(jīng)兩人確定后雙簽名（執(zhí)行者簽在前）。為同一患者進行兩種以上藥物過敏試驗時，護士必須分開時間進行，不能在同一時間內(nèi)執(zhí)行、記錄多種藥物過敏試驗的結(jié)果。護理文書書寫(2)_1

護理記錄單護理記錄是護理人員把病人發(fā)生的病情、事件、醫(yī)護人員處理方法和病人接受護理的結(jié)果，以及護理人員指導(dǎo)病人健康教育的等內(nèi)容，動態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表達。護理文書書寫(2)_1

護士要根據(jù)醫(yī)囑及病情及時建立護理記錄單。護理文書書寫(2)_1

觀察記錄頻次：15-30分鐘觀察一次，一般每小時記錄一次，危重15-30分鐘記錄，病情變化隨時記錄。護理文書書寫(2)_1

意識：根據(jù)患者意識狀態(tài)填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、譫妄、淺昏迷、深昏迷。體溫、脈搏、呼吸、血壓、直接在欄內(nèi)寫數(shù)據(jù)即可。護理文書書寫(2)_1入量（ml)：包括使用靜脈輸注的營養(yǎng)液、靜脈輸液等，注明名稱、劑（數(shù)）量.護理文書書寫(2)_1出量（ml)：包括尿、便、嘔吐物、引流物等，寫明顏色、性狀。護理文書書寫(2)_1自定義項目：根據(jù)?？铺攸c自行設(shè)定。如：臥位、口腔護理、會陰沖洗、瞳孔、肢端循環(huán)等。護理文書書寫(2)_1皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如：出血點、破損、水腫等。護理文書書寫(2)_1病情觀察及措施：簡要記錄護士觀察患者病情、根據(jù)醫(yī)囑或患者病情采取的措施、效果。動態(tài)反應(yīng)病人病情。交接班有小結(jié)。護理文書書寫(2)_1

住院評估單護理文書書寫(2)_1Braden壓瘡評分法(常用)分值越少壓瘡發(fā)生的危險性越高，已在世界上各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用。

護理文書書寫(2)_1

Braden評估表的6個指標*

(1)感知能力(2)活動能力(3)移動能力

護理文書書寫(2)_1(4)潮濕度(5)營養(yǎng)攝取的能力(6)摩擦力和剪切力

護理文書書寫(2)_1

評分標準評分內(nèi)容1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動臥床不起局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行移動完全不能嚴重受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常差可能不足適當良好摩擦和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題分值總分護理文書書寫(2)_16項累計總分≤9分，極高危，需每天評估

≤11分，高度危險；需隔日評估

12-14分為中度危險；每周評估二次15-18分為輕度危險；每周評估一次

>18分認為無壓瘡發(fā)生危險。護理文書書寫(2)_1護士值班記錄記錄內(nèi)容：出院、新入病人，實時記錄患者病情變化、處理，特殊檢查治療，需要繼續(xù)觀察內(nèi)容，下一班需要完成的治療、護理等。護理文書書寫(2)_1護理計劃單重病人要求書寫。采用PIO記錄，一般24小時內(nèi)完成。護理文書書寫(2)_1宣威市第一人民醫(yī)院護理計劃單

科

床姓名

性別

年齡

護理級別

級診斷

日期護理問題護理措施效果評價評價時間護士簽名

護理文書書寫(2)_1護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系臨床研究的對象不同：護理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷；醫(yī)療診斷是對個體病理生理改變的一種臨床判斷。護理文書書寫(2)_1描述的內(nèi)容不同：護理診斷是個體對健康問題的反映，并隨病人的反應(yīng)變化而變化；醫(yī)療診斷在病程中保持不變。

護理文書書寫(2)_1決策者不同：護理診斷的決策者是護理人員，醫(yī)療診斷的決策者是醫(yī)師。護理文書書寫(2)_1職責(zé)范圍不同：護理診斷屬于護理職責(zé)范圍，醫(yī)療診斷屬于醫(yī)療職責(zé)范圍。護理文書書寫(2)_1護理計劃單重病人要求書寫。采用PIO記錄，一般24小時內(nèi)完成。護理文書書寫(2)_1護理計劃單重病人要求書寫。采用PIO記錄，一般24小時內(nèi)完成。護理文書書寫(2