醫(yī)療眾籌代付款協(xié)議書合同編號：__________甲方（眾籌平臺）：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________乙方（代付款方）：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________丙方（患者）：________________身份證號：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方是一家專業(yè)從事醫(yī)療眾籌的平臺，乙方是一家具備代付款業(yè)務(wù)資質(zhì)的第三方支付機(jī)構(gòu)，丙方是需要進(jìn)行醫(yī)療眾籌的患者，為確保甲、乙、丙各方權(quán)益，經(jīng)甲乙丙三方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議書，以便共同遵守。一、眾籌項目及金額1.丙方因____________（病情描述）需進(jìn)行____________（治療方式）治療，預(yù)計費用為人民幣____________元。2.甲方負(fù)責(zé)發(fā)起醫(yī)療眾籌項目，并將眾籌資金用于丙方的治療。3.眾籌目標(biāo)金額為人民幣____________元，眾籌期限為____________天。二、代付款業(yè)務(wù)范圍及金額1.乙方同意為丙方提供代付款服務(wù)，代付款業(yè)務(wù)范圍包括：治療費用、藥品費用、檢查費用等與丙方治療相關(guān)的費用。2.代付款金額為人民幣____________元，具體金額根據(jù)實際產(chǎn)生的費用確定。3.乙方應(yīng)在甲方發(fā)起的眾籌項目成功籌集到目標(biāo)金額后，向丙方支付代付款金額。三、代付款流程1.甲方應(yīng)在眾籌項目成功籌集到目標(biāo)金額后，向乙方提供丙方的治療費用等相關(guān)信息。2.乙方應(yīng)在接到甲方提供的信息后，及時向丙方支付代付款金額。3.丙方應(yīng)在收到代付款后，按照甲方的指示進(jìn)行治療。四、費用及結(jié)算1.甲方應(yīng)向乙方支付代付款服務(wù)費，費率為____________%。2.代付款服務(wù)費應(yīng)在眾籌項目成功籌集到目標(biāo)金額后，從眾籌資金中扣除。3.甲方、乙方、丙方應(yīng)共同配合，確保眾籌資金的合理使用。五、保密條款1.甲乙丙三方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過程予以保密，未經(jīng)對方同意，不得向第三方披露。2.本協(xié)議的保密義務(wù)自本協(xié)議簽訂之日起生效，至本協(xié)議解除或終止之日起_______日內(nèi)終止。六、違約責(zé)任1.任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц顿r償金，賠償金的標(biāo)準(zhǔn)為損失金額的____________%。2.若乙方未按約定時間支付代付款金額，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，違約金為代付款金額的____________%。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，甲乙丙三方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙丙三方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：________________日期：________________乙方（蓋章）：________________日期：________________丙方（簽字）：________________日期：________________一、附件列表：1.丙方身份證明文件2.醫(yī)療診斷證明文件3.治療方案及相關(guān)費用預(yù)算4.眾籌項目發(fā)起及進(jìn)展報告5.代付款服務(wù)協(xié)議6.第三方支付機(jī)構(gòu)許可證復(fù)印件7.眾籌資金管理及使用說明8.治療費用支付憑證9.代付款服務(wù)費結(jié)算憑證10.保密協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定時間完成眾籌項目，導(dǎo)致乙方無法按時支付代付款金額。2.乙方未按約定時間支付代付款金額，或支付金額不足。3.丙方未按約定接受治療，或未提供必要的信息和文件。4.任何一方泄露本協(xié)議內(nèi)容或相關(guān)保密信息。5.甲方、乙方、丙方未履行協(xié)議約定的其他義務(wù)。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療眾籌：通過網(wǎng)絡(luò)平臺公開募集資金，用于患者醫(yī)療治療的一種公益方式。2.代付款：第三方支付機(jī)構(gòu)代替支付方向收款方支付一定金額的業(yè)務(wù)。3.眾籌平臺：提供醫(yī)療眾籌服務(wù)，協(xié)助患者籌集治療資金的網(wǎng)絡(luò)平臺。4.代付款方：具備代付款業(yè)務(wù)資質(zhì)，為醫(yī)療眾籌提供代付款服務(wù)的第三方支付機(jī)構(gòu)。5.患者：需要進(jìn)行醫(yī)療治療，并通過醫(yī)療眾籌籌集治療資金的一方。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.眾籌項目進(jìn)展緩慢，導(dǎo)致代付款時間延遲：提前與乙方溝通，調(diào)整支付時間，確保代付款的及時性。2.乙方支付金額不足：乙方應(yīng)及時補(bǔ)足支付金額，否則甲方有權(quán)解除協(xié)議，并要求乙方支付違約金。3.丙方未按約定接受治療：甲方應(yīng)及時與丙方溝通，了解原因，協(xié)商解決，確保治療的順利進(jìn)行。4.保密信息泄露：如有泄露，泄露方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向其他方支付賠償金。5.協(xié)議履行過程中出現(xiàn)其他問題：甲乙丙三方應(yīng)及時溝通，協(xié)商解決，必要時可簽訂補(bǔ)充協(xié)議。五、所有應(yīng)用場景：1.醫(yī)療眾