第一節(jié)腎動脈狹窄腎血管疾病是指腎動脈或腎靜脈病變而引起的疾病。腎動脈病變包括腎動脈狹窄、栓塞、血栓形成及腎小動脈性硬化癥；腎靜脈病變主要見于腎靜脈血栓形成。近十年問世的介入腎臟病學(xué)為治療腎血管疾病提供了有效的方法。第一節(jié)腎動脈狹窄【病因及病理生理】腎動脈狹窄(renalarterystenosis)常由動脈粥樣硬化及纖維肌性發(fā)育不良引起，在我國及亞洲，還可由大動脈炎導(dǎo)致。動脈粥樣硬化是最常見的病因，約占腎動脈狹窄病例的80%，主要見于老年人，而后兩種病因則主要見于青年人，女性居多。腎動脈狹窄常引起腎血管性高血壓(renalvascularhypertension)，這是由于腎缺血刺激腎素分泌，體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活化，外周血管收縮，水、鈉潴留而形成。動脈粥樣硬化及大動脈炎所致腎動脈狹窄還能引起缺血性腎病(ischemicnephropathy)，患側(cè)腎臟缺血導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。【臨床表現(xiàn)】腎動脈狹窄由動脈粥樣硬化或大動脈炎引起者，常有腎外系統(tǒng)表現(xiàn)，前者可出現(xiàn)腦卒中、冠心病及外周動脈硬化，后者可出現(xiàn)無脈病。（一）腎血管性高血壓常呈如下特點(diǎn)：血壓正常者（特別是年輕女性）出現(xiàn)高血壓后即迅速進(jìn)展；原有高血壓的中、老年患者血壓近期迅速惡化，舒張壓明顯升高。重癥患者可出現(xiàn)惡性高血壓（舒張壓超過130mmHg，眼底呈高血壓3或4期改變）；不應(yīng)用抗RAAS藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ拮抗劑(ARB)、β受體拮抗劑，高血壓常難以控制。此外，約15%的患者因血漿醛固酮增多可出現(xiàn)低鉀血癥。單側(cè)腎動脈狹窄所致腎血管性高血壓，若長時(shí)間不能予以良好控制，還能引起對側(cè)腎損害（高血壓腎硬化癥）。（二）缺血性腎臟病可伴或不伴腎血管性高血壓。腎臟病變主要表現(xiàn)為腎功能緩慢進(jìn)行性減退，由于腎小管對缺血敏感，故其功能減退常在先（出現(xiàn)夜尿增多，尿比重及滲透壓降低等遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙表現(xiàn)），爾后腎小球功能才受損（腎小球?yàn)V過率下降，進(jìn)而血清肌酐增高）。尿常規(guī)改變輕微（輕度蛋白尿，可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞及管型）。后期腎臟體積縮小，兩腎大小常不對稱（反映兩側(cè)腎動脈狹窄程度不等）。另外，部分腎動脈狹窄患者腹部或腰部可聞及血管雜音（高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音）?！驹\斷】診斷腎動脈狹窄主要依靠如下前5項(xiàng)檢查，前2項(xiàng)檢查僅為初篩檢查，后3項(xiàng)檢查為主要診斷手段，尤其腎動脈造影被認(rèn)為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。（一）超聲檢查B型超聲能準(zhǔn)確測定雙腎大小，彩色多普勒超聲可觀察腎動脈主干及腎內(nèi)血流變化，從而提供腎動脈狹窄間接信息，對纖維肌性發(fā)育不良所致腎動脈狹窄尤其敏感。但是超聲檢查受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，患者體型、腸脹氣等因素影響較大；為有效觀察腎動脈分支，需要檢查多個(gè)體位，耗費(fèi)時(shí)間較長。新型微氣泡超聲造影劑可增加診斷的準(zhǔn)確性，主要通過肝臟代謝，無誘發(fā)造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。（二）放射性核素檢查僅做腎核素顯像意義不大，陽性率極低。需做卡托普利腎顯像試驗(yàn)（服卡托普利25~50mg，比較服藥前后腎顯像結(jié)果），腎動脈狹窄側(cè)腎臟對核素?cái)z入減少，排泄延緩，而提供診斷間接信息。（三）螺旋CT血管成像螺旋CT血管成像(CTA)耗時(shí)少，能清楚顯示腎動脈及腎實(shí)質(zhì)影像，有較高的空間分辨率，并可三維成像，對診斷腎動脈狹窄敏感性及特異性均高，然而CTA顯示的腎動脈狹窄程度可能重于實(shí)際情況。由于螺旋CT血管造影的碘造影劑對腎臟有一定損害，故血清肌酐>221μmol/L的患者應(yīng)慎用。（四）磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)從20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于診斷腎動脈狹窄。據(jù)報(bào)道，造影劑增強(qiáng)MRA對腎動脈主干狹窄的特異性和敏感性均較高，但由于存在運(yùn)動偽影和低空間分辨率，它對分支狹窄敏感性較差，不適合纖維肌性發(fā)育不良的診斷。（五）腎動脈血管造影當(dāng)無創(chuàng)性檢查手段無法明確診斷時(shí)，需經(jīng)皮插管做主動脈-腎動脈造影（以免遺漏腎動脈開口處粥樣硬化病變）及選擇性腎動脈造影，能準(zhǔn)確顯示腎動脈狹窄部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成情況，是診斷腎動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。這項(xiàng)檢查可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：穿刺點(diǎn)血腫、感染、造影劑反應(yīng)、造影劑腎病等。通過在造影前后水化擴(kuò)容，輸注乙酰半胱氨酸或碳酸氫鈉，使用低滲性造影劑等措施，可有效降低造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是腎功能不全的患者慎用碘造影劑，可考慮使用二氧化碳或釓造影。（六）外周血漿腎素活性檢查表現(xiàn)為腎血管性高血壓患者，還應(yīng)檢測外周血漿腎素活性(peripheralplasmareninactivity，PRA)，并做卡托普利試驗(yàn)（服卡托普利25~50mg，測定服藥前及服藥1小時(shí)后外周血PRA，服藥后PRA明顯增高為陽性），有條件時(shí)還應(yīng)做兩腎腎靜脈血PRA檢測（分別插管至兩側(cè)腎靜脈取血化驗(yàn)，兩側(cè)PRA差別大反映單側(cè)狹窄）。準(zhǔn)確檢測PRA不但能幫助診斷，而且還能在一定程度上幫助預(yù)測療效（PRA增高的單側(cè)腎動脈狹窄患者，血管成形術(shù)后降血壓療效較好）。但是，PRA受很多因素影響，檢測前需停用可能影響腎素水平的降壓藥，一定程度上限制其應(yīng)用。目前，推薦的診斷流程如圖5-10-1所示。圖5-10-1腎動脈狹窄的診療參考流程（改自CECILMEDICINE.23rded.Chapter126)【治療】針對腎動脈狹窄所致腎血管性高血壓及缺血性腎病，治療方法有以下4種。（一）經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)經(jīng)皮腎血管成形術(shù)（PTRA，用球囊擴(kuò)張腎動脈）尤適用于纖維肌性發(fā)育不良患者。對于無臨床癥狀但血流動力學(xué)改變明顯的雙側(cè)或孤立腎動脈狹窄的患者，或單側(cè)狹窄而腎功能進(jìn)展性下降的患者，也可考慮行PTRA。（二）安置支架由于動脈粥樣硬化及大動脈炎患者在單純的擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者擴(kuò)張術(shù)后應(yīng)放置血管支架，同時(shí)需要積極控制基礎(chǔ)疾病。（三）外科手術(shù)治療外科手術(shù)可解除腎動脈的解剖異常，適合伴有血管閉塞或動脈瘤的患者，手術(shù)方式包括動脈內(nèi)膜切除術(shù)、旁路搭橋術(shù)及自身腎移植術(shù)，以使病腎重新獲得血供。若病腎已無功能，可考慮腎切除以控制頑固性高血壓。（四）內(nèi)科藥物治療藥物治療不能阻止腎動脈狹窄進(jìn)展，但能幫助控制高血壓，改善癥狀。單側(cè)腎動脈狹窄呈高腎素者，常首選ACEI或ARB，亦可選擇鈣通道阻滯劑，但必須從小劑量開始，逐漸加量，以免血壓下降過快過低。雙側(cè)腎動脈狹窄者應(yīng)慎用ACEI或ARB，可采用β受體拮抗劑。為有效控制血壓，常需多種降壓藥物配伍應(yīng)用?，F(xiàn)代強(qiáng)效降壓藥甚多，藥物治療往往能有效控制腎血管性高血壓，而且在患者遠(yuǎn)期存活率上藥