宗志勇四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心

醫(yī)院感染管理科ICU醫(yī)院感染的預(yù)防和控制：

基礎(chǔ)與進(jìn)展3-ICU感控的新進(jìn)展ICU是感控的重點(diǎn)科室ICU中醫(yī)院感染發(fā)生率高ICU中病人病情重，發(fā)生醫(yī)院感染后后果嚴(yán)重ICU為封閉環(huán)境，易于多重耐藥菌播散和醫(yī)院感染暴發(fā)3-ICU感控的新進(jìn)展科學(xué)認(rèn)識(shí)ICU的感控多數(shù)醫(yī)院感染可控可防，但現(xiàn)實(shí)中無(wú)法根除院感ICU醫(yī)院感染率肯定在全院名列前茅ICU感控確存在一些較難控制的因素硬件：?jiǎn)伍g少、大房間多病人轉(zhuǎn)出尚不順暢，部分病人住院時(shí)間長(zhǎng)病情重、侵入設(shè)備多人員復(fù)雜、流動(dòng)性大、外來(lái)人員多以現(xiàn)有條件，很難做到醫(yī)院感染“零容忍”醫(yī)院感染在可見(jiàn)的將來(lái)還會(huì)一直是ICU中的嚴(yán)重挑戰(zhàn)3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中常見(jiàn)的感染類(lèi)型肺炎（尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CAUTI血流感染（包括導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CLABSI）手術(shù)部位感染、傷口感染腹腔感染腦膜炎（神經(jīng)ICU）抗菌藥物相關(guān)性腹瀉3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中常見(jiàn)的病原體鮑曼不動(dòng)桿菌（VAP、敗血癥）

銅綠假單胞菌（VAP）

肺炎克雷伯菌（肺炎、敗血癥、腹腔感染）

大腸埃希菌（尿路感染、腹腔感染、敗血癥）

金黃色葡萄球菌（肺炎、傷口感染、敗血癥）

念珠菌（敗血癥、尿路感染、腹腔感染）艱難梭菌

（腹瀉）3-ICU感控的新進(jìn)展ICU設(shè)置的基本要求醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比>0.8:1護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比>3:1每床使用面積≥15平方米，床間距>1米；配備≥1個(gè)單間病房，使用面積≥18平方米，用于收治隔離病人。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在24±1.5℃左右。衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中感控工作監(jiān)測(cè)監(jiān)管教育培訓(xùn)干預(yù)3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的綜合性監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CLABSI呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染CAUTI呼吸機(jī)相關(guān)事件VAE3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中監(jiān)測(cè)先謀定而后動(dòng)邊做邊改進(jìn)為什么監(jiān)測(cè)？有必要監(jiān)測(cè)嗎？監(jiān)測(cè)的定義是否清楚、可靠？監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)如何利用?監(jiān)測(cè)是系統(tǒng)工程3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中監(jiān)測(cè)為什么監(jiān)測(cè)？應(yīng)付檢查？

了解問(wèn)題的嚴(yán)重性？

了解問(wèn)題出在哪里？

評(píng)估干預(yù)措施的效果？有必要監(jiān)測(cè)嗎？ICU內(nèi)獲得的感染：入ICU48h后發(fā)生的感染住ICU超過(guò)48h者，出ICU48h內(nèi)發(fā)生的感染對(duì)于ICU停留時(shí)間<48h者開(kāi)展監(jiān)測(cè)，價(jià)值不大你準(zhǔn)備開(kāi)展或現(xiàn)在正在監(jiān)測(cè)的ICU的平均住院日是多少？有多少比例停留≥48h？3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)有清晰的定義嗎？

監(jiān)測(cè)CRBSI還是CLABSI？CRBSI,catheter-relatedbloodstreaminfection血流感染來(lái)源于導(dǎo)管，需要以下任一情況外周血和導(dǎo)管血分離到同種病原體，而且導(dǎo)管血提前≥2h報(bào)陽(yáng)或?qū)Ч苎?xì)菌/真菌濃度>外周血5倍外周血和導(dǎo)管尖端分離到同種病原體CLABSI,centralline-associatedbloodstreaminfection中心靜脈置管患者發(fā)生血流感染，無(wú)導(dǎo)管之外的其他來(lái)源證據(jù)外周血陽(yáng)性，無(wú)明顯其他來(lái)源3-ICU感控的新進(jìn)展目前CLABSI監(jiān)測(cè)的局限性特異性問(wèn)題：包含了重癥患者中的細(xì)菌粘膜移位導(dǎo)致的血流感染，與導(dǎo)管無(wú)關(guān)敏感性問(wèn)題：錯(cuò)誤認(rèn)為敗血癥是由其他部位所致可能的新的補(bǔ)充監(jiān)測(cè)定義粘膜屏障損傷—實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的血流感染MBI-LCBI（MucosalBarrierInjury–LaboratoryConfirmedBloodstreamInfection）MBI-LCBI是CLABSI的亞類(lèi)InfectControlHospEpidemiol.2013;34:769-76.3-ICU感控的新進(jìn)展MBI-LCBI血培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)以下病原體（草綠色鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、念珠菌或特定類(lèi)型的厭氧菌），并且具備其下之一：粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞持續(xù)多天<500或1次<100）異體造血干細(xì)胞移植（3-4級(jí)胃腸道移植物抗宿主病或嚴(yán)重腹瀉）

3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)有清晰的定義嗎？VAP如何判斷的？國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一定義

美國(guó)自2013年起不再要求醫(yī)院報(bào)告VAP數(shù)據(jù)，改為呼吸機(jī)相關(guān)性事件VAE監(jiān)測(cè)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)全國(guó)感控能力建設(shè)項(xiàng)目的現(xiàn)行判斷標(biāo)準(zhǔn)3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)有清晰的定義嗎？

CAUTI如何判斷？需要送尿培養(yǎng)，細(xì)菌>105CFU/ml尿培養(yǎng)不能采集尿袋中標(biāo)本3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)有清晰的定義嗎？什么是多重耐藥菌，如何判斷？我國(guó)定義：對(duì)3類(lèi)或3類(lèi)以上臨床使用的抗菌藥物耐藥沒(méi)有可操作性什么是一類(lèi)？如何定義為對(duì)一類(lèi)藥物耐藥？耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？3-ICU感控的新進(jìn)展參考?xì)W洲CDC和美國(guó)CDC的多重耐藥定義什么是一類(lèi)？青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯均為單獨(dú)一類(lèi)如何定義為對(duì)一類(lèi)藥物耐藥？對(duì)其中任何一種耐藥定義為該類(lèi)耐藥耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？?jī)H指獲得性耐藥，包括中介ClinicalMicrobiologyandInfection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x3-ICU感控的新進(jìn)展抗菌藥物種類(lèi)抗菌藥物品種氨基糖苷類(lèi)慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星青霉素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氨芐西林-舒巴坦3、4代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟單環(huán)類(lèi)氨曲南抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)亞胺培南美洛培南多利培南1磺胺類(lèi)復(fù)方SMZ多粘菌素類(lèi)多粘菌素E多粘菌素B四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素多西環(huán)素米諾環(huán)素喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星左氧沙星報(bào)告MDR、XDR和PDR不動(dòng)桿菌時(shí)應(yīng)提供的敏感性結(jié)果3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)有清晰的定義嗎？什么是多重耐藥菌，如何判斷？MRSA的判斷舉例：血培養(yǎng)：金葡菌，敏試：苯唑西林S頭孢西丁R萬(wàn)古霉素S環(huán)丙沙星R復(fù)方SMZR是MRSA？3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)如何利用?分析問(wèn)題嚴(yán)重嗎？為什么會(huì)感染？如何采取措施？反饋

考核指標(biāo)

評(píng)估效果3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中監(jiān)管手衛(wèi)生

環(huán)境/物表的清潔與消毒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

多重耐藥菌的隔離

醫(yī)療廢物3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中監(jiān)管

手衛(wèi)生

設(shè)施充足：非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。（推薦每床配備速干手消毒液）

現(xiàn)場(chǎng)觀察依從性

3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中監(jiān)管環(huán)境/物表的清潔與消毒

觀察依從性

消毒液濃度3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中監(jiān)管環(huán)境/物表的清潔與消毒3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中監(jiān)管接觸隔離的監(jiān)管單間隔離集中隔離床旁隔離3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中監(jiān)管應(yīng)采取的措施掛隔離標(biāo)示接觸患者戴手套戴手套前和脫手套后做手衛(wèi)生操作或大面積接觸時(shí)穿隔離衣隔離病人調(diào)整到房間末端

物品盡可能專(zhuān)用

限制人員

盡可能減少轉(zhuǎn)運(yùn)可采取的措施下接觸隔離醫(yī)囑患者腕帶上貼隔離標(biāo)示病例夾里夾隔離標(biāo)示

增加清潔消毒頻率接觸隔離的監(jiān)管3-ICU感控的新進(jìn)展3-ICU感控的新進(jìn)展3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中監(jiān)管醫(yī)療廢物的監(jiān)管分類(lèi)正確

交接有記錄感染性廢物損傷性廢物病理性廢物藥物性廢物化學(xué)性廢物3-ICU感控的新進(jìn)展感染性廢物被體液、血液、排泄物污染的物品使用后一次性醫(yī)療用品/器械廢棄標(biāo)本、培養(yǎng)基、血液、血清隔離病人生活垃圾3-ICU感控的新進(jìn)展廢棄的各種玻璃輸液瓶廢棄小藥瓶可回收物品3-ICU感控的新進(jìn)展擦手紙等生活廢棄物各種物品的外包裝生活垃圾3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中教育培訓(xùn)集中培訓(xùn)分層培訓(xùn)崗前培訓(xùn)動(dòng)態(tài)培訓(xùn)：根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隨時(shí)培訓(xùn)3-ICU感控的新進(jìn)展分層培訓(xùn)

手衛(wèi)生、職業(yè)暴露與防護(hù)醫(yī)院感染的診斷和醫(yī)院感染暴發(fā)的處理標(biāo)本的正確送檢醫(yī)院感染的報(bào)告程序和多重耐藥菌的防控針對(duì)“三管”的干預(yù)措施

ICU中物品的消毒管理標(biāo)本的正確送檢ICU中呼吸機(jī)的管理針對(duì)“三管”的干預(yù)措施

ICU門(mén)禁管理正確的清潔和消毒醫(yī)生護(hù)士護(hù)工&保潔3-ICU感控的新進(jìn)展3-ICU感控的新進(jìn)展3-ICU感控的新進(jìn)展ICU中干預(yù)措施系統(tǒng)改變教育評(píng)價(jià)與反饋提醒安全文化“三管”相關(guān)感染的集束化感控措施3-ICU感控的新進(jìn)展預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染穿刺時(shí)最大化屏障定期更換敷料（紗布每2天，透明敷料每周）手衛(wèi)生每日評(píng)估留置必要性3-ICU感控的新進(jìn)展預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎床頭抬高30-45°口腔護(hù)理

手衛(wèi)生聲門(mén)下吸引

減少抑酸劑

每日評(píng)估留置必要性3-ICU感控的新進(jìn)展預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)感染保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不要輕易打開(kāi)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平不進(jìn)行膀胱沖洗或灌注手衛(wèi)生每日評(píng)估3-ICU感控的新進(jìn)展感控本身就是文化建設(shè)與人人相關(guān)的安全文化3-ICU感控的新進(jìn)展