護理程序掌握1.護理程序的概念護理程序是以促進和恢復患者的健康為目標所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，它是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，對護理對象進行主動的、全面的整體護理，使其達到最佳健康狀態(tài)。掌握2.護理診斷的概念護理診斷（nursingdiagnosis）是關于個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題及生命過程反應的一種臨床判斷。護理診斷是對患者生理、心理、社會、文化、發(fā)展及精神方面所出現(xiàn)健康問題的反應的說明。掌握3.護理程序的步驟（1）護理評估

（2）護理診斷（3）護理計劃（4）護理實施（5）護理評價護理評估

掌握資料的類型（1）主觀資料指服務對象對自己健康狀況的認知和體驗，包括服務對象所感覺的、所經歷的以及看到的、聽到的、想到的內容的描述，是通過與服務對象及有關人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴。如服務對象描述“頭暈”、“胸痛”、“我感覺緊張”等。（2）客觀資料

指檢查者通過觀察、交談、體格檢查和實驗室檢查等方法獲得的有關服務對象健康狀況的資料。如發(fā)熱、血壓升高等資料。檢查者需具有敏銳的觀察能力及豐富的臨床經驗以全面而準確的獲取客觀資料。

掌握資料的來源（1）直接來源服務對象本人是資料的直接來源。（2）間接來源

家屬及重要影響人；其他醫(yī)務人員；病歷和記錄；醫(yī)療護理文獻。

掌握資料的內容（1）一般資料

（2）過去健康狀況（3）生活狀況及自理程度（4）護理體檢（5）心理社會資料掌握收集資料的方法（1）觀察視覺觀察、觸覺觀察、聽覺觀察、嗅覺觀察。（2）護理體檢（3）交談安排合適的環(huán)境；說明交談的目的和所需要的時間；引導患者抓住交談的主題。（4）查閱資料掌握資料的整理與記錄（1）整理資料依據(jù)馬斯洛需要層次理論進行整理分類；依據(jù)戈登的11種功能性健康型態(tài)整理分類；依據(jù)NANDA的人類反應型態(tài)分類法Ⅱ進行診斷分類。（2）記錄資料護理診斷掌握護理診斷的組成（1）問題（problem，P）即護理診斷的名稱，指服務對象現(xiàn)存的和潛在的健康問題。（2）癥狀或體征（symptomsorsigns，S）指與健康問題有關的癥狀或體征。（3）原因（etiology，E）是指引起服務對象健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險因素。疾病的原因往往是比較明確的，而健康問題的原因往往因人而異。掌握護理診斷的組成（1）陳述現(xiàn)存的護理診斷、危險的護理診、健康的護理診斷。（2）定義（3）診斷依據(jù)主要依據(jù)、次要依據(jù)。（4）相關因素病理生理方面；心理方面；治療方面；情境方面；年齡方面。掌握護理診斷的陳述方式（1）三部分陳述現(xiàn)存的護理診斷經常用三段式陳述法，即PES或PSE公式，如：營養(yǎng)失調：高于機體需要量（P）：肥胖（S）與進食過多有關（E）。（2）兩部分陳述有的護理診斷用兩段式陳述法，即PE公式，只有護理診斷名稱和相關因素，而沒有臨床表現(xiàn)，多用于“有……危險”的護理診斷。如：有皮膚完整性受損的危險（P）：與長期臥床導致局部組織受壓有關（E）。（3）一部分陳述只有P，多用于健康的護理診斷，如：母乳喂養(yǎng)有效（P）。護理計劃護理計劃(nursingplanning)是依據(jù)確定的護理診斷制訂具體措施的過程，是護士在評估及診斷的基礎上，對護理對象的健康問題、護理目標及護士所要采取的護理措施的一種書面說明。

（一）排列護理診斷的優(yōu)先順序01首優(yōu)問題02中優(yōu)問題03

次優(yōu)問題護士診斷排序指對生命威脅最大，需要立即解決的問題

首優(yōu)問題雖然不直接威脅生命，但能導致身體上的不健康或情緒上變化的問題

指個人在應對發(fā)展和變化時所遇到的問題

中優(yōu)問題次優(yōu)問題（一）排列護理診斷的優(yōu)先順序護士診斷排序護士診斷排序（一）排列護理診斷的原則優(yōu)先解決危及病人生命的問題

按照馬斯洛需要層次理論排列，優(yōu)先解決生理需要排列時考慮服務對象的主觀需求排序不是固定不變的

確定護理目標（一）概念

即預期目標（結果）是護士期望服務對象接受照護后能夠達到的健康狀態(tài)或行為改變（二）分類

短期目標長期目標（三）目標的陳述方式

主語+謂語+行為準則+條件壯語+時間狀語確定護理目標主語是服務對象或服務對象的生理功能或機體的一部分謂語主語要完成且能被觀察到的行為動作行為準則完成該行為要達到的程度條件壯語完成該行為所處的條件狀況時間狀語即何時對目標進行評價例如：病人進食病人進食二兩病人用勺進食二兩

兩日后病人用勺進食二兩制訂護理措施護理措施(nursingInterventions)是護土為幫助護理對象達到預期目標所采取的具體方法。

護理措施123依賴性護理措施護士執(zhí)行醫(yī)囑合作性護理措施護士與其他醫(yī)療人員共同合作完成的護理活動獨立性護理措施護士不依賴醫(yī)囑運用護理知識和技能可獨立完成的護理活動護理措施的分類護理實施目錄1概念2護理實施3實施前準備4實施及記錄

概念護理實施(nursingimplementation)是護理程序的第四個步驟，是將護理計劃付諸行動，實現(xiàn)預期目標的過程。

實施過程實施過程中的注意事項護理實施護理實施實施過程實施是為達到護理目標而將計劃中的各項措施付諸行動的過程。護理實施實施過程中的注意事項1.貫徹整體觀念2.注重安全性3.注重科學性和靈活性4.注重互動5.明確醫(yī)囑

實施前準備實施前工作1.重新評估2.檢查和修改護理計劃3.準備實施護理措施所需要的知識和技能4.決定是否需要其他人員的幫助5.準備護理對象及環(huán)境01重新評估做什么組織實施計劃的資源在哪做02審閱和修改誰去做01重新評估做什么（wate)

03

分析所需知識和技能怎樣做04

預測可能的并發(fā)癥何時做

實施前準備實施及記錄（一）實施

實施內容及要求1將計劃的護理活動加以組織，措施落實。2執(zhí)行醫(yī)囑，保持醫(yī)療和護理有機結合。3解答護理對象及其家屬的咨詢問題。4及時評價實施的質量,效果，觀察病情，處理突發(fā)急癥。5繼續(xù)收集資料，及時，準確地完成護理記錄，不斷補充和修正護理計劃。6與其他醫(yī)務人員保持良好關系，做好交班工作。實施及記錄（一）實施（二）實施后記錄：多采用PIO格式

單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要地闡述您的觀點。添加標題單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要地闡述您的觀點。添加標題添加標題健康問題P措施I結果O護理評價護理評價(evaluation)

是將實施護理計劃后護理對象的健康狀態(tài)與護理計劃中的預期目標進行比較，以判斷護理效果的過程

護理評價的方式評價方式護理查房及時評價總結性評價評價內容護理過程的評價護理效果的評價評價內容評價步驟（五）重審護理計劃(一)建立評價標準（二）收集資料（四）分析原因評價步驟（三）評價目標是否實現(xiàn)(一)建立評價標準評價步驟如護理目標“術后1周患者呼吸保持通暢”“患者出院前能學會胰島素自我注射技術”（二）收集資料評價步驟護士可以通過體格檢查、交談和查閱病歷及相關資料等方式收集患者的主觀和客觀資料。（三）評價目標是否實現(xiàn)評價步驟衡量目標實現(xiàn)與否的程度有三種：①目標完全實現(xiàn)②目標部分實現(xiàn)③目標未實現(xiàn)。

例如:

預定目標為“患者2周后體重減輕2kg”，

2周后的評價結果為：

患者體重減輕2kg---目標實現(xiàn);

患者體重減輕1kg一--目標部分實現(xiàn)；

患者體重增加了1kg-一目標未實現(xiàn)。

舉例

預定目標為“患者住