202X病例討論——麻醉科The

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Medical

Assistance.匯報(bào)人：XXX

日期：20xx001病例介紹002體格檢查

003輔助檢查

004問(wèn)題討論t目

錄001病例介紹患者：李xx,男，57歲主

訴

：下腹部不適3月余，加重10天現(xiàn)病史：3月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹不適，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐等伴隨癥狀。5天前在無(wú)痛腸鏡檢查，

診斷為結(jié)腸癌，以“結(jié)腸癌”收入普外科，患者神志

清，精神可，大小便正常。發(fā)病以來(lái)飲食可，體重?zé)o

明顯減輕；8t。

病例討論由5年前診斷為心肌梗塞，并于同年行冠脈搭橋(3支病變);高血壓病25年，口服降壓藥治療，藥物及劑量不詳，血壓最

高184/93mmHg;否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史；12年前闌尾切除術(shù)、5年前冠脈搭橋，均在全麻下完成，否認(rèn)任何麻醉相關(guān)問(wèn)題；8t

。

病例討論——既往史由

個(gè)人史：無(wú)特殊婚育史：無(wú)特殊家族史：否認(rèn)家族遺傳病史6t。病例討論——既往史002體格檢查發(fā)育正常中度肥胖神志清，精神可，自主體位，查體合作口唇無(wú)紫紺心臟聽(tīng)診律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；T:36.5oCHR:87bpmRR:20

次/分BP:172/93mmHg身高：173cm體重：91kg;張口伸舌后僅可見(jiàn)硬腭，牙齒完整頸部活動(dòng)正常，氣管居中，甲頦間距為三橫指；

體格檢查基本特征屏氣實(shí)驗(yàn)基本信息頭頸特征屏氣試驗(yàn)：32S003輔助檢查病理示：肝曲腺癌腸鏡：結(jié)腸肝曲占位，大小約20mm×25mm×30mr

輔助檢查●HGB:140g/L

●

竇性心率●

HCT:0.42

●

HR:73bpm●

電解質(zhì)、肝腎功能正

●

前壁和下壁Q波

常

；GLU:4.8mmol/L

●無(wú)ST段壓低●凝血無(wú)異常；實(shí)驗(yàn)室檢查

心電圖

胸片

超聲心動(dòng)圖

肺功能

入院后檢查010203

0405●左室功能良好●

EF:53%輕度阻塞性通氣功能障礙心影輕度增大初步診斷1

.

結(jié)腸癌2.

冠心病勞力性心絞痛3

.高血壓病實(shí)施手術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)入院后檢查004問(wèn)題討論由該病例的特點(diǎn)是什么?士。問(wèn)

題冠心病高血壓可能存在的困難氣道特點(diǎn)At。病例特點(diǎn)根據(jù)上述病例情況麻醉醫(yī)生面臨的主要問(wèn)題是什么?問(wèn)題由高血壓定義：在未使用

降壓藥的情況下，非同

日3次測(cè)量血壓，收縮

壓≥140mmHg

或舒張

壓≥90mmHg患者有高血壓病6t。

麻醉醫(yī)生的主要問(wèn)題由高血壓對(duì)手術(shù)患者有何危害?t。問(wèn)題t。

高血壓對(duì)手術(shù)患者的危害可增加手術(shù)出血

誘發(fā)或加重心肌缺血

腦卒中

腎臟衰竭由此患者高血壓為幾級(jí)?依據(jù)?At。問(wèn)題分類(lèi)理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓(輕度)亞組：臨界高血壓2級(jí)高血壓(中度)3級(jí)高血壓(重度)單純收縮期高血壓亞組：臨界高血壓舒張壓(mmHg)<80<8585-8990-9990-94100-109≥110<90<90收縮壓(mmHg)<120<130130-139140-159140-149160-179≥180≥140140-149

血壓水平的定義和分類(lèi)注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類(lèi)由

此患者心血管風(fēng)險(xiǎn)如何?At。

問(wèn)題其它危險(xiǎn)因素血壓(mmHg)1級(jí)

2級(jí)

3級(jí)和病史或SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180DBP90-99DBP100-109DBP≥110I無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危lⅡ

1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危I

≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危

心血管危險(xiǎn)水平分層IV

并存臨床情況

很高危

很高危

很高危由·若此患者入手術(shù)室血壓為190/120mmHg

能否進(jìn)行麻醉手

術(shù)?·何時(shí)能麻醉?為什么?。

問(wèn)題8t。手術(shù)條件可以手術(shù)不能手術(shù)延遲手術(shù)輕中度高血壓(<180/110mmHg

)重度度高血壓(≥180/110mmHg)·

舒張壓超過(guò)110mmHg

或收縮壓超過(guò)180mmHg·休息后或用鎮(zhèn)靜藥(2mg

咪唑安定)不降低由測(cè)血壓多次測(cè)量手術(shù)用藥物舒張壓超過(guò)90mmHg8t。

手術(shù)條件停止手術(shù)由此患者麻醉前如何術(shù)前準(zhǔn)備?。

問(wèn)題·中青年：<130/85mmHg·

老年：<140/90mmHg·合并糖尿病者：<130/80mmHg·

合并慢性腎病者：<-

130/80mntg術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)控制血壓>180/110mmHg

時(shí)，行控制性降壓

術(shù)前準(zhǔn)備控制血壓急診患者為了執(zhí)行禁食、禁飲，患者術(shù)前

未口服降壓藥，合適嗎?士

。問(wèn)

題由不合適

由

A

術(shù)前準(zhǔn)備降壓藥應(yīng)維持至手術(shù)當(dāng)日早晨口服劑型服藥時(shí)少量飲水0OCB此患者在麻醉手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的血壓變化情況，有何風(fēng)險(xiǎn)?問(wèn)題由血壓升高手術(shù)中

風(fēng)險(xiǎn)血壓降低6t。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)由如何防治上述情況發(fā)生?At。問(wèn)題·中青年：<130/85mmHg·

老年：<140/90mmHg·合并糖尿病者：<130/80mmHg·

合并慢性腎病者：<-

130/80mmHg術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)控制血壓>180/110mmHg

時(shí)，行控制性降壓防止急診患者控制血壓由常用治療高血壓藥物對(duì)麻醉手術(shù)

有何影響?。

問(wèn)題01影響04

對(duì)手術(shù)的影響鈣通道阻滯劑增強(qiáng)麻醉藥、肌松藥、鎮(zhèn)

痛藥作用β受體阻滯劑圍術(shù)期維持此類(lèi)藥物的種

類(lèi)及劑量其他利血平容易發(fā)生血壓下

降和心率減慢交感神經(jīng)抑制劑可樂(lè)定可強(qiáng)化鎮(zhèn)痛，降

低術(shù)中麻醉藥量ACEI

和ARB增加術(shù)中發(fā)生低血壓風(fēng)險(xiǎn)02030605低鉀血癥

術(shù)前2-3天停藥利尿劑麻醉前用藥：鹽酸戊乙奎醚0.5mg咪達(dá)唑侖5mg

術(shù)前30min肌注常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，橈動(dòng)脈、中心靜脈監(jiān)測(cè)入手術(shù)室后建立靜脈通路，靜脈滴注平衡液t。

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)禁食6～8h禁飲4h0304降壓藥服用到手術(shù)日晨由

·

擇期手術(shù)為什么要禁食6～8h、禁

飲

4h?·

急診怎么辦?At。

問(wèn)題禁食目的

排空時(shí)間防止術(shù)中或術(shù)后發(fā)生

正常胃排空時(shí)間：返流、嘔吐，避免因

6～8h誤吸導(dǎo)致的肺部感染和窒息特殊人群嚴(yán)重創(chuàng)傷、急腹癥、產(chǎn)婦禁食時(shí)間>8h,

亦按飽胃處理急疹手術(shù)急診手術(shù)者，按按飽胃處理術(shù)前準(zhǔn)備麻醉情況76次/分；BP:185/108mmHg;SPO2:95%

(吸空氣),自訴心慌，

給予吸氧后緩解入室測(cè)HR咪達(dá)唑侖3mg、舒芬太尼30μg、順阿曲庫(kù)銨15mg、丙泊酚100mg、右美托咪定90μg,10min

內(nèi)泵入麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)完成后，靜吸復(fù)合維持麻醉維持麻醉藥物先予以咪達(dá)唑侖2mg

鎮(zhèn)靜，血壓未降，又給予烏拉地爾25mg靜推機(jī)械通氣插管成功行機(jī)械通氣，潮氣量600ml,頻率12次/分t。0o手術(shù)1h后，突然有大量血引入

吸引器中，估算約1200ml

術(shù)中情況此時(shí)BP:97/63mmHg,HR:114

SPO2:97%同時(shí)注意到心電圖

ST

段壓低約2mm術(shù)中患者生

命體征穩(wěn)定SPO2:100%HR:62BP:136/71mmHg手術(shù)切皮時(shí)次/分，次/分由·此時(shí)應(yīng)如何處理?1.加快輸液?晶體?膠體?2.使用血管活性藥?3.開(kāi)始輸血?t

。問(wèn)題

問(wèn)題處理經(jīng)計(jì)算：此患者允許出血量為2475

ml,

故不需要輸血不需要輸血應(yīng)用50

μg去氧腎上腺

素加快輸液，給予膠體

液1500ml應(yīng)用艾司洛爾輸注硝甘由

·晶體液、膠體液如何選擇?

·術(shù)中何時(shí)輸血?t。問(wèn)題僅有20%～30%的液體存留在血管內(nèi)，大部分液體

轉(zhuǎn)移至zu

織間隙及細(xì)胞內(nèi)，將增加zu

織水腫、肺水腫

或腦水腫的機(jī)會(huì)

晶體液液體用量大，需補(bǔ)充失血量的2～3倍麻醉手術(shù)期間液

體治療專家共識(shí)維持時(shí)間短晶體液顯著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循環(huán)氧合，以達(dá)到滿意的預(yù)后保持在血管內(nèi)，輸注較少的液體

就可取得數(shù)小時(shí)

穩(wěn)定的血管內(nèi)容

量擴(kuò)充效力對(duì)于休克和創(chuàng)傷病人可迅速

優(yōu)化血流動(dòng)力

學(xué)參數(shù)膠體液01020304

05更有效提高zu

織氧代謝減少液體過(guò)負(fù)荷的危險(xiǎn)1.

血紅蛋白<70g/L;2.

術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者：心功能Ⅲ-IV級(jí)，心臟病患者(充血性心力衰竭、心絞痛)

及對(duì)鐵劑、葉酸和維生素B12治療無(wú)效者；3.

術(shù)前心肺功能不全和代謝率增高的患者(應(yīng)保持血紅蛋白>100g/L以保證足夠的氧輸送)輸紅細(xì)胞待定血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者心肺代

償功能、有無(wú)代謝率增

高以及年齡等因素決定是否輸紅細(xì)胞待定輸紅細(xì)胞血紅蛋白>100g/L的患

者圍術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞t

。

輸血不輸血不輸血03手術(shù)結(jié)束，病人自主呼吸