中心靜脈穿刺置管術(shù)

及中心靜脈壓的測(cè)定

目錄基本概念歷史背景適應(yīng)癥穿刺方法

鎖骨下靜脈

頸內(nèi)靜脈

股靜脈并發(fā)癥禁忌癥基本概念中心靜脈----鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈

中心靜脈插管已是急救復(fù)蘇、危重病人、大手術(shù)中監(jiān)測(cè)與治療必不可少的方法。

中心靜脈壓（cvp)是右房?jī)?nèi)或靠近右房的胸腔內(nèi)大靜脈的血液所產(chǎn)生的流體靜水壓。

臨床上，中心靜脈壓（cvp）為反映右心前負(fù)荷的最佳指標(biāo)，其高低與血容量、靜脈張力、右心功能有關(guān)，不能代表左心功能。中心靜脈壓的臨床意義

1.中心靜脈壓CVP正常值：5-12cmH2O2。中心靜脈壓CVP

2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血容量不足

3。中心靜脈壓CVP

15-20cmH2O：右心功能不全

臨床意義APCVP

臨床意義降低

5cmH2O血容量嚴(yán)重不足=5-12cmH2O心輸出量減少

容量血管過度收縮

血容量不足或已補(bǔ)充

15cmH2O心功能不全，心排血量

血容量相對(duì)過多，肺水腫先兆正常

5cmH2O心肌收縮力良好

血容量輕度不足

15cmH2O容量血管過度收縮

肺血管阻力

歷史背景1952年，Aubaniac.首先介紹了鎖骨下靜脈穿刺。1962年，Wilson.(美國(guó)）發(fā)表了監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的文章。1963---1967年多人發(fā)表經(jīng)驗(yàn)文章。適應(yīng)癥中心靜脈壓監(jiān)測(cè)快速輸血、輸液、靜脈給藥肺動(dòng)脈導(dǎo)管（Swan—Gans導(dǎo)管）插入胃腸道外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)靜脈放置臨時(shí)起搏器長(zhǎng)期化療有發(fā)生靜脈空氣栓塞的手術(shù)給予可能引起周圍靜脈硬化的藥物嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等危重病人各類大、中手術(shù)、尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)中心靜脈穿刺插管方法

鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈中心靜脈解剖示意圖股靜脈與股神經(jīng)、股動(dòng)脈的解剖關(guān)系解剖：

成人長(zhǎng)約3-4cm直徑1-2cm起于第一肋骨外側(cè)緣，為腋靜脈的延續(xù)于前斜角肌之前方跨過第一肋骨，靜脈繼續(xù)在鎖骨內(nèi)1/3走在胸鎖關(guān)節(jié)后方，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合成無名靜脈或頭臂靜脈(于胸骨柄段左、右無名靜脈于胸骨角后方匯合形成上腔靜脈）鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)

中心靜脈各分支與胸骨的關(guān)系

中心靜脈穿刺入路選擇。

鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)2標(biāo)定穿刺點(diǎn)：

第一肋骨外緣鎖骨下緣的凹陷處，即鎖骨中內(nèi)1/3交界下方1cm處，定為穿刺點(diǎn)。鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)3.穿刺方法：

體位：仰臥位，頭偏一側(cè)，在穿刺側(cè)肩下墊一小枕。將頭低位

15

于標(biāo)定的穿刺點(diǎn)進(jìn)針穿刺針16G長(zhǎng)6cm導(dǎo)管長(zhǎng)15-20cm

方向：向胸骨柄切跡上方，即胸鎖關(guān)節(jié)的后上方角度：注射器和穿刺針與額面平行深度：3-5cm不越過胸鎖關(guān)節(jié)之后方，進(jìn)針時(shí)保持抽吸狀態(tài)轉(zhuǎn)向：穿刺針一旦進(jìn)入靜脈，針頭斜面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90

，即針尖斜面向腳取下注射器的時(shí)機(jī)：先松動(dòng)注射器，自主呼吸時(shí)呼氣相或機(jī)械呼吸時(shí)吸氣相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺針尾，以免空氣進(jìn)入。插入深度的預(yù)測(cè)方法與正確插入位置固定連接測(cè)壓裝置，標(biāo)定零點(diǎn)位置鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)右頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺方向確定右房位置（CVP零點(diǎn)）的體表標(biāo)志不同穿刺方向的結(jié)果頸內(nèi)靜脈穿刺插管解剖：

(1)與頸內(nèi)、頸總動(dòng)脈的關(guān)系：先位于頸內(nèi)動(dòng)脈之后側(cè)，在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈之后外側(cè)下行，最后在靠近終點(diǎn)處，頸內(nèi)靜脈在頸總動(dòng)脈的外側(cè)稍偏前方。

(2)與胸鎖乳突肌(SCM)的關(guān)系：頸內(nèi)靜脈上段——在SCM內(nèi)側(cè)下行中段——在SCM二個(gè)頭之三角區(qū)后方下段——在SCM之鎖骨頭前部的后側(cè)內(nèi)緣終于鎖骨內(nèi)側(cè)端上方，與鎖骨下靜脈匯合，形成頭臂靜脈(無名靜脈)頸內(nèi)靜脈與周圍組織的關(guān)系中心靜脈穿刺最佳途徑的理論基礎(chǔ)和解剖圖解中心靜脈各分支與胸骨的關(guān)系頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)的選擇

中間徑路穿刺方法：

1.標(biāo)定穿刺點(diǎn)：SCM三角區(qū)之頂點(diǎn)，即環(huán)狀軟骨之水平延長(zhǎng)線與三角區(qū)之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)

2.體位：

頭低位

15

3.方向：與SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行方向，針尖對(duì)著同側(cè)乳頭方向，緩慢進(jìn)針并保持注射器抽吸狀態(tài)

4.角度：與額面呈45-60

角

5.深度：2.5-4.0cm不越過鎖骨水平

6.導(dǎo)管插入深度的預(yù)測(cè)與位置的判斷

7.勿損傷頸動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)，不可過深或過低穿刺，否則會(huì)造成氣胸。

8.取下注射器的時(shí)機(jī)：

9.小兒穿刺點(diǎn)的標(biāo)定：SCM中點(diǎn)，貼著SCM鎖骨頭，呈30

角,對(duì)著同側(cè)乳頭方向進(jìn)針

10.連接測(cè)壓裝置，標(biāo)定零點(diǎn)右頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)比較頸內(nèi)靜脈穿刺體位及方向右頸內(nèi)靜脈穿刺的重要解剖標(biāo)志小兒頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端放置部位：

1.頸內(nèi)靜脈-高

2.頸外靜脈

3.頸內(nèi)靜脈-低

4.鎖骨上

5.鎖骨下確定右房位置（CVP零點(diǎn)）的體表標(biāo)志A.胸鎖關(guān)節(jié):鎖骨下靜脈B.胸骨柄中部：頭臂靜脈C.胸骨柄體交界：上腔靜脈D.胸骨柄體交界下5cm：右心房測(cè)量導(dǎo)管插入深度的胸壁體表標(biāo)志右頸內(nèi)靜脈解剖股靜脈穿刺插管

1.解剖：

2.標(biāo)定穿刺點(diǎn)：腹股溝韌帶下2橫指，股動(dòng)脈搏動(dòng)之內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn)。

3.穿刺方法：

(1)針向頭與皮膚呈45

角進(jìn)針

(2)注射器保持抽吸力，緩慢進(jìn)針，有回血提示進(jìn)入靜脈內(nèi)

(3)將針尾壓低，使之與額面平行

(4)取下注射器插入導(dǎo)管

4.優(yōu)缺點(diǎn)：

下肢主要靜脈股靜脈與股神經(jīng)、股動(dòng)脈的解剖關(guān)系

靜脈

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈

股靜脈成功率高低并發(fā)癥最佳PAC途徑適合長(zhǎng)時(shí)置管麻醉醫(yī)師易于管理成功率高長(zhǎng)時(shí)插管最佳途經(jīng)適于PAC低血容量病人成功率高簡(jiǎn)易成功率高低近期并發(fā)癥適于PAC要求有經(jīng)驗(yàn)安全固定包扎困難有重要并發(fā)癥可能（動(dòng)脈損傷）

要求有經(jīng)驗(yàn)并發(fā)癥-氣胸相當(dāng)高的并發(fā)癥

極高的遠(yuǎn)期并發(fā)癥（血栓、靜脈炎）不適于長(zhǎng)時(shí)置管麻醉醫(yī)師不易管理中心靜脈插管幾種途徑比較

并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈穿刺插管（%）（15人報(bào)告9973例）鎖骨下靜脈穿刺插管（%）（67人報(bào)告17326例）穿刺失敗部位錯(cuò)誤血栓形成栓塞靜脈炎敗血癥動(dòng)脈損傷氣胸液胸死亡

1.760.85000.010.010.610.050.0505.65.50.240.030.10.341.391.01.00.13中心靜脈穿刺插管的并發(fā)癥中心靜脈穿刺置管的禁忌癥（一）頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡、肺氣腫；嚴(yán)重的高血壓（收縮壓》180mmHg)；凝血功能障礙；頸根部和鎖骨周圍有動(dòng)脈瘤、燒傷、感染；上腔靜脈栓塞、外傷、氣胸；應(yīng)用心臟起搏器；穿刺側(cè)做過胸廓成形術(shù)、乳腺手術(shù)；肋骨骨折者。中心靜脈穿刺置管的禁忌癥㈡股靜脈

會(huì)陰部或腹股溝部有燒傷、感染腹膜炎、腹壓過高下腔靜脈有栓塞或創(chuàng)傷下肢癱瘓、股動(dòng)脈無搏動(dòng)老年人有肺動(dòng)脈梗塞的中心靜脈測(cè)壓方法1.