第三部分護(hù)理工作制度

一、一般工作制度

(-)護(hù)理部工作制度

1、在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防的護(hù)理管理工

作。

2、制定全院護(hù)理工作計劃并組織實施，定期總結(jié)。

3、不斷完善各項工作制度、操作規(guī)程、護(hù)理質(zhì)量要求，定期組織檢查、

考核。

4、制定各級護(hù)理人員繼續(xù)教育計劃和培訓(xùn)計劃，并組織實施。

5、對各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件有預(yù)案，并組織落實。

6、全面統(tǒng)籌安排全院護(hù)理人員，做好各科護(hù)理人員調(diào)配和輪轉(zhuǎn)工作，

對護(hù)士進(jìn)行有效領(lǐng)導(dǎo)。

7、及時了解各種信息，做好動態(tài)管理。

8、定期組織護(hù)理行政和業(yè)務(wù)查房，解決臨床護(hù)理問題。

9、定期召開護(hù)士長會、護(hù)士大會、護(hù)理部辦公會及各種護(hù)理專題會。

10、經(jīng)常對全院醫(yī)護(hù)人員開展護(hù)理安全教育，防止醫(yī)療事故發(fā)生。

11、對護(hù)理缺陷有登記、報告制度，及時分析原因，制定改進(jìn)措施。

12、定期收集、統(tǒng)計各種護(hù)理信息數(shù)據(jù)，并及時上報有關(guān)部門。

(二)護(hù)理工作會議制度

1、護(hù)理部例會

每周一次，由護(hù)理部主任主持，參加人員為護(hù)理部的全體人員。主要內(nèi)容:

匯報及總結(jié)上周工作任務(wù)完成情況，布置本周工作任務(wù)；傳達(dá)醫(yī)院會議或工作要

求。護(hù)理部主任提出工作重點和任務(wù)。

2、護(hù)士長例會

每月一次，由護(hù)理部主任主持，參加人員為各病區(qū)護(hù)士長。主要內(nèi)容：傳

達(dá)上級指示，總結(jié)護(hù)理工作，布置工作計劃；分析講評護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理缺陷分析

和疑難護(hù)理問題討論；介紹護(hù)理管理經(jīng)驗，交流護(hù)理管理信息。

3、全院護(hù)士大會

每年2次，由護(hù)理部主任主持，院領(lǐng)導(dǎo)出席，全院護(hù)士參加。主要內(nèi)容：

總結(jié)年度護(hù)理工作，布置明年工作目標(biāo)及計劃，表彰先進(jìn)集體和個人，護(hù)理質(zhì)量

分析，演講比賽、護(hù)理知識和護(hù)理技能操作競賽和文藝演出等。

4,病區(qū)護(hù)理例會

每月一次，由病區(qū)護(hù)士長主持，全體護(hù)士參加。主要內(nèi)容：傳達(dá)護(hù)理部的

工作計劃和要求；總結(jié)護(hù)理工作，分析講評護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理安全教育，護(hù)理缺陷

分析等。

（三）護(hù)士長值班制度

1、護(hù)士長值班由護(hù)士長以上護(hù)理管理人員擔(dān)任。

2、護(hù)士長值班實行24小時在崗制，由護(hù)理部統(tǒng)一安排。

3、護(hù)士長值班應(yīng)按規(guī)定著裝，佩戴胸卡。遇有特殊情況需調(diào)班時，應(yīng)到護(hù)

理部備案。

4、護(hù)士長值班職責(zé)：

（1）檢查一級護(hù)理、病危、病重、當(dāng)日手術(shù)以及有病情變化的搶救病人的

病情觀察、治療處理、護(hù)理措施的落實情況，給予必要的協(xié)調(diào)與技術(shù)指導(dǎo)。

（2）檢查夜班交接班的形式與內(nèi)容、重危病人床邊交接班情況及夜班護(hù)理

措施落實情況。

（3）檢查危重、一級護(hù)理和輸液病人巡視制度與護(hù)理操作規(guī)范及雙人核對

制度的落實情況。

（4）督導(dǎo)病室安靜、安全管理，麻醉藥、搶救器械的使用，加強(qiáng)陪護(hù)管理

等。如遇有大型搶救，要親臨現(xiàn)場協(xié)助組織、指導(dǎo)，并參加搶救。

（5）掌握護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與病區(qū)管理要求，查房認(rèn)真、細(xì)致，實事求是，客

觀真實反映夜班各病區(qū)工作狀況，對違反操作規(guī)程和勞動紀(jì)律者，應(yīng)當(dāng)面指出予

以糾正，并記錄時間、事由，請當(dāng)事人簽名。

（6）遇有危重病人搶救及術(shù)后病人護(hù)理有困難時，應(yīng)及時給予業(yè)務(wù)上的指

導(dǎo)，必要時組織協(xié)調(diào)護(hù)理力量。

（7）發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件及某些特殊情況應(yīng)及時上報醫(yī)院總值班，根據(jù)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行相應(yīng)組織、協(xié)調(diào)、處理，啟動緊急狀態(tài)下護(hù)理人

力資源調(diào)配方案，并在護(hù)士長值班登記本上做詳細(xì)記錄。

（8）認(rèn)真填寫《護(hù)士長值班登記表》，并做簡明扼要的查房小結(jié)，內(nèi)容包括:

對護(hù)理工作出色、病區(qū)管理好的護(hù)士和病區(qū)給予表揚，記錄突出的好人好事和嚴(yán)

重違紀(jì)的人和事；協(xié)調(diào)指導(dǎo)病區(qū)解決了哪些問題；存在的主要問題及需要護(hù)理部

協(xié)調(diào)解決的事項和建議。

（四）護(hù)理人力資源管理制度

1、護(hù)理人力資源調(diào)配方案

（1）護(hù)理部根據(jù)醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)的不斷開展實施對護(hù)理人員的動態(tài)調(diào)整，從而

使護(hù)理工作量與護(hù)士人數(shù)有機(jī)結(jié)合起來。

（2）科室護(hù)理人力資源相對短缺，影響科室正常開展工作時，如科室突然接

收大量急診病人，或者科室在短期內(nèi)大量減員等，應(yīng)實施護(hù)士人力調(diào)配。

(3)護(hù)士人力調(diào)配依照層級原則實施。當(dāng)病區(qū)出現(xiàn)護(hù)理人力資源相對短缺，

影響病區(qū)正常開展工作時，首先由本病區(qū)護(hù)士長在本病區(qū)內(nèi)協(xié)調(diào)解決，病區(qū)不能

協(xié)調(diào)解決的，由科護(hù)士長在科內(nèi)協(xié)調(diào)解決，以保證護(hù)理工作的正常運行。

(4)當(dāng)科內(nèi)調(diào)整仍不能解決問題時，科護(hù)士長向護(hù)理部主任提出申請，護(hù)理

部主任根據(jù)人力情況安排機(jī)動人員或從其他科室調(diào)配，并保證調(diào)配人員有相關(guān)工

作經(jīng)驗，使支援的護(hù)士真正發(fā)揮作用。

(5)護(hù)理部應(yīng)設(shè)立護(hù)理人力資源庫，儲備一定數(shù)量的機(jī)動護(hù)士。

2、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案

(1)緊急狀態(tài)是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大

傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾

健康的事件。

(2)在緊急狀態(tài)下全院護(hù)士長、護(hù)士必須無條件服從護(hù)理部調(diào)配。

(3)科室二線值班護(hù)士和全院護(hù)士長作為緊急狀態(tài)下的人力儲備，要保證通

信工具的暢通，收到通知后立刻趕到指定地點。

(4)護(hù)理部成立應(yīng)急護(hù)理小組，選派業(yè)務(wù)技術(shù)熟練、應(yīng)急能力強(qiáng)的護(hù)士參加。

應(yīng)急護(hù)理小組由醫(yī)院統(tǒng)一指揮，護(hù)理部協(xié)調(diào)組織和安排。

(5)各科有突發(fā)事件時護(hù)理人力資源調(diào)配方案：科內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急負(fù)責(zé)人為

護(hù)士長，并有后備機(jī)動應(yīng)急人員。護(hù)士長和當(dāng)值應(yīng)急人員必須保持通訊工具24

小時通暢，隨叫隨到，不得隨意調(diào)班，并在規(guī)定時間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。各級應(yīng)急值班

人員需明確突發(fā)事件的應(yīng)急流程，以確保應(yīng)急工作的順利進(jìn)行。在節(jié)假日期間，

各科室必須評估實際情況，合理安排人力資源，保證臨床工作的安全。

(6)接到護(hù)理部應(yīng)急通知后，護(hù)士長和值班護(hù)士長應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。

(7)護(hù)士長外出時應(yīng)呈報護(hù)理部主任，并指定代理護(hù)士長職責(zé)的人選，代理

人員必須保持通訊工具24小時通暢。

(8)定期對相關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急演練和培訓(xùn)，護(hù)理部每年組織1次，科室半年

1次。

(五)護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案管理制度

1、護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)資料檔案內(nèi)容

(1)護(hù)理技術(shù)資料：包括本院制訂的各種疾病護(hù)理常規(guī)，各項技術(shù)操作規(guī)程,

發(fā)表的護(hù)理學(xué)術(shù)論文。各種學(xué)習(xí)班及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況，專題講座等。

(2)護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案：包括年度護(hù)理工作計劃、工作總結(jié)，以及上級有關(guān)

護(hù)理文件，申報上級有關(guān)呈批件存底；年度、季度護(hù)理工作檢查評比總結(jié)；院內(nèi)

外有關(guān)護(hù)理工作制度；各種會議紀(jì)要、記錄；護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)注冊、進(jìn)修、培訓(xùn)、

出勤情況，以及獎、懲、缺陷事故等資料，均應(yīng)登記存檔。

（3）各級護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案：主要包括：個人學(xué)歷、經(jīng)歷、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、

業(yè)務(wù)技術(shù)考核情況，科研成果，學(xué)術(shù)論文，獎、懲及晉升材料等。

2、護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案管理

（1）護(hù)理部指定專人負(fù)責(zé)材料收集、登記和保管工作。應(yīng)保證材料的完整、

清晰。

（2）建立保管制度，平時分卷、分檔存放、年終進(jìn)行分類、分冊裝訂，長期

保管。

（六）護(hù)理科研管理制度

1、護(hù)理部應(yīng)建立護(hù)理科研管理組織體系及相關(guān)制度，并妥善保存護(hù)理科研

管理工作原始檔案資料。

2、設(shè)立護(hù)士教育與科研委員會，負(fù)責(zé)制訂護(hù)理科研計劃，審查護(hù)理科研題

目及設(shè)計、鑒定護(hù)理科研成果，并推廣使用。組織護(hù)理學(xué)術(shù)交流，介紹國內(nèi)外先

進(jìn)的護(hù)理科研信息。

3、護(hù)理科研計劃與科研項目申請書須呈報護(hù)理部審批并登記。

4、凡受到獎勵的護(hù)理科研成果須填寫護(hù)理科技成果登記表上報護(hù)理部，并

記入個人技術(shù)檔案內(nèi)。

5、凡屬科研資料，包括論文、錄像、錄音、幻燈、照片等，均應(yīng)分類妥善

保管。護(hù)理人員參加會議、獲獎、成果等證書及科研成果資料要復(fù)印1份上交護(hù)

理部保管。

6、重大的科研成果均應(yīng)有上級有關(guān)部門的鑒定和批準(zhǔn)后方可推廣。

7、護(hù)理人員發(fā)表科技論文須經(jīng)科室、護(hù)理部兩級審批，在領(lǐng)取由護(hù)理部發(fā)

出的論文介紹信后，方可投稿。

8、學(xué)術(shù)論文評定程序：由各科護(hù)長審閱后上交護(hù)理部復(fù)審，蓋護(hù)理部公章,

才可投稿。

9、護(hù)理部每年根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，結(jié)合護(hù)理人員的論文發(fā)表數(shù)量，論文屬

性以及論文的影響因子等綜合評價指標(biāo)，選派優(yōu)秀論文參加論交流。

10、定期召開護(hù)士教育與科研委員會會議進(jìn)行小結(jié)，總結(jié)成功經(jīng)驗，建立

相關(guān)制度、規(guī)范相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

11、護(hù)理論文完成要求：護(hù)士每年完成學(xué)術(shù)論文一篇以上，各科室每年要

有一定數(shù)量的護(hù)理論文在專業(yè)期刊上發(fā)表。

（七）護(hù)理不良事件管理制度

1、護(hù)理部應(yīng)建立護(hù)理不良事件報告制度及處理流程。

2、各科室根據(jù)本?？铺厣贫剖覒?yīng)急預(yù)案及流程，定期組織演練，有記

錄。

3、護(hù)理部應(yīng)對發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行登記，并保存記錄。

4、應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析不良事件發(fā)生的原因，并提出防范措施。

5、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)理質(zhì)量安全教育。

（八）查對制度

1、醫(yī)囑查對制度

（1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

（2）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑

者與查對者均須簽名。

（3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時

間，執(zhí)行者簽名。

（4）搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)

行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安甑留于搶救后再次核對。

（5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

2、服藥、注射、輸液查對制度

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查;

服藥、注射、處置前查；服藥注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑

量、濃度、時間、用法。

（2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安甑、注射液

瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過

期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

（3）備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

（4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物

時，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438

號文件）。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安甑及時交回藥房；給多種藥物時，要注

意有無配伍禁忌。

（5）發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)

行。

（6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量并留下安甑，經(jīng)另一人核

對后方可使用。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。

3、手術(shù)病人查對制度

（1）手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動邀請

患者參與與確認(rèn)。手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備

單”查對患者術(shù)前準(zhǔn)備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性

別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥、輸血前九項結(jié)果、

藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、

X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

（2）手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量

是否符合要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野，防止發(fā)生墜床和壓瘡。

（3）手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士）手術(shù)前要根據(jù)“手術(shù)安全

核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手

術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術(shù)開始實施前，實施“暫?！?/p>

程序，由手術(shù)者、麻醉師、洗手/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后核對程序后，方可開始實

施麻醉、手術(shù)。

（4）洗手護(hù)士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部

組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對

手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時在手術(shù)護(hù)理記錄

單記錄并簽名。術(shù)前、術(shù)后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手

術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。

（5）手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制

度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。

4、輸血查對制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、

取血查對制度、輸血查對制度。

（1）抽血交叉配血查對制度

①認(rèn)真核對交叉配血單、病人血型驗單、床號、姓名、性別、年齡、病

區(qū)號、住院號。

②抽血時要有2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽

血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

③抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號）、床號、病人的

姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。

④血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級責(zé)任護(hù)

士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及

標(biāo)簽。

（2）取血查對制度

到血庫取血時，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、

輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無

菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。

（3）輸血查對制度

①輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上病人床

號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉

相容試驗結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，

相符的進(jìn)行下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)

量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在

有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時

間不宜過長。

③輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核

對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。

④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者

的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外

血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。

⑤完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報

告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將

輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存

一天。

5、飲食查對制度

（1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標(biāo)志，查對

床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

（2）發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

（3）開餐前在病人床頭再查對一次。

（4）對禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁

食的原因和時限。

（5）因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后

方可食

用。

（九）交接班制度

1、交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。

2、各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅守工作崗位，

履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。

3、交班前，組長和當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護(hù)理記錄

單，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護(hù)理工作。

4、每班必須按時交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、護(hù)理記錄、

醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護(hù)理要交接

清楚。

5、上一班責(zé)任護(hù)士必須在交班前盡量完成本班各項護(hù)理工作，處理好用過

的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，

如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。

遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。

6、早交班的方式可以是在護(hù)士之間進(jìn)行，也可以是全病區(qū)醫(yī)護(hù)聯(lián)系交班。

為減少夜班護(hù)士持續(xù)工作事件，醫(yī)護(hù)早交班內(nèi)容，可以日班組長接班后傳達(dá)。醫(yī)

護(hù)聯(lián)合交班時，日班組長或夜班護(hù)士報告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真聽取，之后

由護(hù)士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護(hù)士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走

過場。

7、其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。

8、交班內(nèi)容包括：

（1）患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)、請假、

外出人數(shù)，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、

有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài)。

（2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成

情況，對尚未完成的工作應(yīng)向接班者交代清楚。

（3）查看重點患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后3天患者、危重患者、特殊

檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡,

以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。

（4）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)

等，并簽全名。

（5）交接班共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求，檢查各

項工作的落實情況。

9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清應(yīng)立即查問。接班

時如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清發(fā)生差錯事故或物品遺失應(yīng)

由接班者負(fù)責(zé)。

10、責(zé)任護(hù)士或組長填寫“病房護(hù)理交接班日志”?！安》孔o(hù)理交接班日

志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰，重點突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、

準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)

理記錄時，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

（十）分級護(hù)理制度

護(hù)士根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑下達(dá)的護(hù)理級別，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)

技術(shù)服務(wù)。

1、特級護(hù)理

（1）適應(yīng)癥：對病情危重隨時可能發(fā)生病情變化進(jìn)行搶救的患者；各種重

癥或新開展大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者所實施的護(hù)理稱特級

護(hù)理。

（2）護(hù)理要求：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確

實施治療、給藥措施、準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專

科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；保持

患者舒適和功能體位；實施床旁交接班。

2、一級護(hù)理

（1）適應(yīng)癥：對重癥患者，各種手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息的患者；病情相對

穩(wěn)定，生活不能自理的患者；生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者實

施的護(hù)理稱一級護(hù)理。

（2）護(hù)理要求：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情測量

生命體征、正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理等,

實施安全措施；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施和提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3、二級護(hù)理

（1）適應(yīng)癥：對病情相對穩(wěn)定，需限制活動的患者；年老體弱行動不便的

患者；生活部分自理的患者所實施的護(hù)理稱二級護(hù)理。

（2）護(hù)理要求：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情測

量生命體征、正確實施治療護(hù)理措施、安全措施和給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑；提供護(hù)

理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4、三級護(hù)理

（1）適應(yīng)癥：對病情相對穩(wěn)定，生活能自理的患者所實施的護(hù)理稱三級護(hù)

理。

（2）護(hù)理要求：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情測

量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施以及提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（十一）護(hù)理文件管理制度

1、護(hù)理文件歸檔保存的：包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、手術(shù)清

點記錄單、病危（病重）患者護(hù)理記錄。

2、護(hù)理文件應(yīng)與醫(yī)療病歷共同放置、保存，由病區(qū)醫(yī)護(hù)人員共同保管。

3、護(hù)理文件及醫(yī)療病歷不得讓患者、家屬或非工作人員借閱。

4、患者外出檢查、會診、轉(zhuǎn)科時，病歷由專業(yè)陪送人員負(fù)責(zé)傳遞保管。

5、患者或家屬提出復(fù)印護(hù)理文件及病歷時，應(yīng)執(zhí)行復(fù)印病歷的相關(guān)程序。

6、出院病歷或死亡病歷由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)整理，送住院處。

7、護(hù)理文件必須嚴(yán)格管理，保證其準(zhǔn)確性、完整性、真實性。

（十二）危重病人搶救制度

1、要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救

病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。

2、病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量

儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。護(hù)士

須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶

救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5、當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能

及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心

臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)

格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病?/p>

穩(wěn)定后方可搬動。

8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶

救結(jié)束后所用藥品的安甑必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生

立即據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。

9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄，

因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記，并加

以注明。

10、及時與病人家屬或單位聯(lián)系。

11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補(bǔ)

充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

（十三）護(hù)理查房制度

1、護(hù)理行政查房

（1）由護(hù)理部主任主持，護(hù)理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容,

重點檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及

護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

（2）護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查護(hù)士長崗位職責(zé)落實情況。

2、護(hù)理業(yè)務(wù)查房

參照醫(yī)師三級查房制度，上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)行的護(hù)理

查房。

（1）護(hù)理查房主要對象：新收危重病人、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變

化或口頭/書面通知病重/病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人、

院外帶入n期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的病人、潛

在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩?。

（2）具體方法：

①護(hù)士長、護(hù)理組長或?qū)？谱o(hù)士每天早上組織對新入、重病人或大手術(shù)前

后的病人進(jìn)行查房。

②初級責(zé)任護(hù)士對分管病人的情況、護(hù)理措施及實施效果向護(hù)士長或上級

護(hù)士匯報。

③上級護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施，下級護(hù)士根據(jù)上級

護(hù)士查房時的要求實施護(hù)理。

④查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級責(zé)任護(hù)士向其他專

科或醫(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會診的申請。

⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。

3、護(hù)理教學(xué)查房

（1）臨床護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)?/p>

科的護(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等

形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理

病例展示和健康教育的實施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

（2）臨床護(hù)理案例教學(xué)：由病區(qū)的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織

的護(hù)理教學(xué)活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運用護(hù)理

程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計劃、實施護(hù)理措施、反

饋護(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一

步了解新的專業(yè)知識的理論，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法，在教

與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程，達(dá)到了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。

(3)臨床護(hù)理帶教查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實習(xí)護(hù)生參加。重

點

是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實

習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點和難點，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1一

2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病歷討論等。

(十四)中醫(yī)護(hù)理查房制度

中醫(yī)護(hù)理查房是臨床護(hù)理日常工作不可缺少的一部分，是提高臨床護(hù)理

質(zhì)量，促進(jìn)各層級護(hù)理人員熟練掌握相關(guān)知識的重要渠道，也是改善中醫(yī)護(hù)理服

務(wù)的重要環(huán)節(jié)之一。查房的種類分為“中醫(yī)護(hù)理技能查房”和“典型護(hù)理案例查

房”；查房頻次要求以科室為單位，每月一次。護(hù)理查房必須由科室護(hù)士長組織,

科室內(nèi)護(hù)理查房資料本科妥善保存，大科護(hù)長每年參加管轄科室護(hù)理查房一次，

大科護(hù)長必須對所參加的查房效果進(jìn)行評價，評價表和護(hù)理查房資料護(hù)理部保

存。

1、臨床護(hù)理技能查房

(1)查房目的

①觀摩有經(jīng)驗的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范護(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能

的技巧等。

②突出中醫(yī)護(hù)理特色，對病人實施與技能和疾病相關(guān)的健康指導(dǎo)，保證護(hù)理

操作對病人的療效。

(2)查房形式

①通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)土均可成為教師角色，

參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。

②優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實施方法等，達(dá)到示范教學(xué)和傳、幫、帶

的作用。

(3)查房程序

①示教室或護(hù)士站介紹病例資料

②床邊評估(望、聞、問、切評估相關(guān)內(nèi)容)

③床邊告知病人操作項目

④床邊護(hù)理操作演示，對病人進(jìn)行中醫(yī)健康指導(dǎo)。

⑤示教室針對所演示的操作找出錯誤、進(jìn)行糾正，討論。

⑥示教室介紹與本操作與疾病相關(guān)最新進(jìn)展。

⑦護(hù)長總結(jié)本次技能查房效果

2、中醫(yī)護(hù)理案例查房

(1)查房目的

①由病區(qū)高級責(zé)任護(hù)士以上人員組織的教學(xué)活動。通過護(hù)理查房，找出規(guī)范、

科學(xué)、全面的護(hù)理方案，并應(yīng)用于本病例上，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。

②幫助護(hù)士掌握具有中醫(yī)特色的臨床護(hù)理方案，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理

流程，了解新理論。

(2)查房形式

選擇典型病例，運用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂

護(hù)理計劃、實施辯證施護(hù)措施、反饋護(hù)理效果，并對護(hù)理問題和辯證護(hù)士措施展

開討論。

(3)查房程序

①示教室或護(hù)士站介紹病例資料。

②床邊護(hù)理評估，通過望、聞、問、切重點評估本?？萍膊∮嘘P(guān)內(nèi)容。

③床邊健康宣教。

④示教室討論：提出主要護(hù)理問題及主要中醫(yī)護(hù)理措施。

⑤示教室討論：針對提出的護(hù)理問題討論其準(zhǔn)確性和可行性；展開討論辯證

施護(hù)措施是否全面、恰當(dāng)，有無中醫(yī)特色。

⑥示教室討論：介紹本病種相關(guān)最新護(hù)理進(jìn)展。

⑦示教室總結(jié)：護(hù)長總結(jié)本次查房效果，評價本次查房有無按照典型護(hù)理案例查

房的形式及流程進(jìn)行，臨床工作中值得注意的問題和方法，對本次查房不足之處

作出規(guī)范，護(hù)理進(jìn)展的情況等。

(十五)中醫(yī)護(hù)理病例討論制度

護(hù)理病例討論是指在遇到由疑難病例、危重?fù)尵炔±纱罂谱o(hù)長或病人所

在科室及時組織相關(guān)科室人員進(jìn)行討論，中醫(yī)病例討論不僅促進(jìn)了各科室、各專

科護(hù)理及各部門的溝通交流，也是保證護(hù)理活動安全有效性，提高護(hù)理質(zhì)量的重

要措施。對重大、疑難、新開展的手術(shù)由大科護(hù)長或手術(shù)室在術(shù)前組織手術(shù)室及

手術(shù)科室護(hù)理人員進(jìn)行討論；死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開討論會，特殊、

疑難病例應(yīng)及時討論。

1、討論目的

(1)解決護(hù)理中的疑點、難點問題；

(2)探討如何突出中醫(yī)辯證施護(hù)手段解決疑難、復(fù)雜問題，運用中醫(yī)特色護(hù)

理技術(shù)解決病人痛苦；

(3)總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)不足，以達(dá)到不斷提高、不斷進(jìn)步的目的。

2、病例討論類型

（1）疑難、重大病例討論

（2）危重?fù)尵炔±懻?/p>

（3）新開展手術(shù)、復(fù)雜大手術(shù)術(shù)前討論

（4）死亡病例討論

3、病例討論的組織及程序

（1）組織準(zhǔn)備

①選擇病例，確定討論主題：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

②主持人：在專業(yè)方面具有較高的造詣，具有高級技術(shù)職稱或者是部門負(fù)責(zé)

人，如護(hù)士長等。

③參加人員：本科室護(hù)士人員、根據(jù)討論目的涉及的相關(guān)護(hù)理?？谱o(hù)士，也

可邀請相關(guān)的非護(hù)理專業(yè)人員。

④記錄人員：熟悉病例情況的責(zé)任護(hù)士或組長進(jìn)行記錄。

⑤申請：由護(hù)理組長或護(hù)士長提出討論申請，如邀請非護(hù)理專業(yè)人員需獲取

護(hù)理部同意并給以相應(yīng)的支持。

⑥準(zhǔn)備：由討論申請人負(fù)責(zé)討論病例相關(guān)資料的收集、提出相關(guān)護(hù)理問題等

準(zhǔn)備工作。

（2）討論程序

①在護(hù)士站或示教室由管床責(zé)任護(hù)士進(jìn)行匯報病例資料。

②主持人提出需要討論與解決的問題（必要時對病例的其他資料進(jìn)行補(bǔ)充）。

③記錄：記錄的內(nèi)容包括討論意見、診斷及下一步護(hù)理計劃及護(hù)理措施。

④參加病例討論的專科護(hù)士或護(hù)理專家對討論病例的情況進(jìn)行詢問，針對問

題提出自己的意見，并進(jìn)行討論與補(bǔ)充。

⑤主持人進(jìn)行討論意見的總結(jié)并對受邀護(hù)理專家及領(lǐng)導(dǎo)表示感謝。

（3）記錄格式

見護(hù)理網(wǎng)站“護(hù)理病例討論”模板。

（十六）中醫(yī)護(hù)理會診制度

在護(hù)理工作中遇到疑難，危重病或護(hù)理操作及護(hù)理新技術(shù)推廣等問題時，邀

請相關(guān)科室或院外護(hù)理專家會診，保障臨床疑難重癥及實施新手術(shù)、新技術(shù)病人

的護(hù)理質(zhì)量。

1、護(hù)理會診目的

解決復(fù)雜、疑難、跨專業(yè)的護(hù)理問題或護(hù)理操作技術(shù)，保證護(hù)理安全，提高

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量。

2、護(hù)理會診的類型與程序

（1）院內(nèi)護(hù)理會診：由要求會診科室的高級責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長提出，填寫護(hù)

理會診申請單，送到邀請科室的?？谱o(hù)士。被邀請科室接到通知12小時內(nèi)完成

（急會診2小時內(nèi)完成），并在會診單上書寫會診意見。

（2）院外護(hù)理會診：由需要會診的科室護(hù)長在院內(nèi)網(wǎng)常用表格欄下載會診邀

請函，按要求填寫好會診邀請函，一式四份，簽名護(hù)士長手寫簽名，并送護(hù)理部

主任手寫簽名，和病人商量好會診費用問題，將會診邀請函送至醫(yī)務(wù)處審核蓋章,

三份交回科室及前來會診的專家，醫(yī)務(wù)處將邀請函傳真到對方醫(yī)務(wù)科確認(rèn)會診的

護(hù)理專家，會診邀請函留一份在醫(yī)務(wù)處備案并做好登記。

（3）外院邀請我院護(hù)理專家會診：醫(yī)務(wù)處收到外院傳真過來的會診邀請函，

按要求填寫好應(yīng)邀會診函，一式四份，蓋章后留一份在醫(yī)務(wù)科備案并做好登記，

按要求填寫好應(yīng)邀會診函，一式四份，蓋章后留一份在醫(yī)務(wù)處備案并做好登記，

通知會診的?？谱o(hù)士，?？谱o(hù)士持三份應(yīng)邀會診函和一份《外出會診回執(zhí)》按時

前往會診，專科護(hù)士在會診結(jié)束返回我院后2個工作日內(nèi)將會診的有關(guān)情況報告

所在科室和醫(yī)務(wù)科，并將《外出會診回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù)處。

注：院外會診邀請函一式四份，邀請單位、應(yīng)邀單位及會診專家各執(zhí)一份，一份

附在患者住院病歷中；會診邀請函須據(jù)實準(zhǔn)確完整填寫。

3、會診人員

主持會診人員原則上應(yīng)具備?？谱o(hù)士或副主任護(hù)師以上資格，或由邀請科室

護(hù)士長指派?？谱o(hù)士參加。

4、會診要求

（1）高級責(zé)任護(hù)士以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)，申請會診需要

填寫“護(hù)理會診單”。

（2）參加會診人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題，進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備，由申請科

室管床護(hù)士負(fù)責(zé)介紹并解答有關(guān)病情，診斷、辯證護(hù)理措施等問題，組長、護(hù)士

長或?qū)？谱o(hù)士補(bǔ)充，參加人對病情、護(hù)理問題、中醫(yī)護(hù)理措施等進(jìn)行充分討論，

并提出會診意見和建議。

（3）會診結(jié)束后，由主持會診的高級責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會診單”

上填寫會診意見，并簽名。

（4）進(jìn)行會診先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出

書面摘要，并預(yù)先發(fā)給參加會診的人員，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

（5）會診結(jié)束后時由?？谱o(hù)士或科室護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行

記錄并組織臨床實施有中醫(yī)特色的中醫(yī)辯證施護(hù)措施，觀察護(hù)理效果。對一時難

以解決的問題可以立項專門研究。

（6）會診結(jié)束后，由主持會診的高級責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會診單”

上填寫會診意見，并有簽名。

附：

外出會診回執(zhí)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院：

茲有貴院專家于年月曰已參與我院患者

的會診，特此證明！

_________________醫(yī)院（蓋章）

200年月日

（十七）患者佩戴腕帶管理制度

腕帶是通過特殊設(shè)計，將標(biāo)有病人重要資料信息的標(biāo)識帶系在病人手腕上

的貼身標(biāo)識物品，為加強(qiáng)護(hù)理安全管理，提高患者身份識別的準(zhǔn)確性，現(xiàn)制定患

者佩戴腕帶的管理制度，請各級護(hù)理人員遵照執(zhí)行。

1、急診科臨觀患者及所有住院患者都必須給予佩戴腕帶。

2、腕帶內(nèi)容包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、血型。腕帶內(nèi)容需用

工整的字體寫上，并由兩名護(hù)士核對后給患者佩戴上。

3、佩戴腕帶時注意松緊適宜，防止腕帶過松脫落或過緊發(fā)生患者勒傷、血

液循環(huán)障礙、患者感覺不適等意外事件。

4、若發(fā)現(xiàn)患者腕帶上字跡模糊需及時給予更換，并注意檢查腕帶的完好性。

尤其是查對時，若發(fā)現(xiàn)有損壞，則不能作為查對患者身份的依據(jù)，應(yīng)立

即查找相關(guān)原因，并及時予以糾正，防止不良后果發(fā)生。

5、患者若需轉(zhuǎn)至其他科室，應(yīng)在患者轉(zhuǎn)至他科以后，由接收科室護(hù)士負(fù)責(zé)

剪下（以便核實患者的身份），然后再更換新的腕帶，重新填寫患者信息。

6、患者手腕處有感染性傷口或嚴(yán)重?fù)p傷的患者應(yīng)選擇健側(cè)肢體佩戴，上肢

殘缺的患者可佩戴在腳腕部。

7、愛嬰?yún)^(qū)及新生兒病區(qū)為新生兒沐浴后應(yīng)認(rèn)真核對腕帶，避免滑脫。

8、凡需要佩戴腕帶的患者，在進(jìn)行護(hù)理操作時除核對患者床頭卡及姓名外,

尚需核對腕帶內(nèi)容。

9、使用過程中做好患者及家屬的宣教，向其講解使用腕帶的目的意義及相

關(guān)注意事項?；颊吲宕鬟^程中不能自行剪下腕帶，出院時由護(hù)士負(fù)責(zé)取

下，取下時需用剪刀剪斷，不可強(qiáng)行拉扯，以免損傷患者。

（十八）請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向護(hù)理部、有關(guān)部門或院領(lǐng)導(dǎo)請示報告：

1、收治甲類傳染病或衛(wèi)生行政主管部門指定上報的傳染病，發(fā)生群傷如重

大交通事故、中毒、嚴(yán)重工傷等，需要緊急調(diào)動護(hù)理人員搶救病人時。

2、收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的病人。

3、發(fā)生醫(yī)療糾紛、護(hù)理意外事件、嚴(yán)重的護(hù)理差錯、輸液輸血反應(yīng)、院內(nèi)

發(fā)生壓瘡、暴發(fā)院內(nèi)感染以及其他潛在的嚴(yán)重影響病人安全的問題。

4、貴重器材或毒、麻、精神藥品損壞、丟失，以及發(fā)現(xiàn)成批藥品、醫(yī)療用

品質(zhì)量問題等。

5、申購較貴重的護(hù)理儀器、用具及侵入性的護(hù)理用品；首次開展護(hù)理新技

術(shù)和創(chuàng)新護(hù)理用具首次在臨床應(yīng)用；增補(bǔ)、修改護(hù)理規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)。

6、護(hù)士因公出差、院外進(jìn)修、學(xué)習(xí)等，科室接受非常規(guī)來院進(jìn)修、參觀的

護(hù)理人員等。

7、護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露或其他護(hù)理工作方面的重大問題。

（十九）“危險值”報告制度

危急值”通常指某種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能已處于危險邊緣。

此時，如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，可

能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命。建立臨

床“危急值”報告制度，是落實以病人為中心服務(wù)理念的體現(xiàn)，尤其是對危重患

者的服務(wù)質(zhì)量。

1、在全院各病區(qū)實行危急值報告制度。

2、臨床科室“危急值”報告程序

（1）臨床科室護(hù)士接到醫(yī)技科室“危急值”電話通知時，復(fù)述一遍確認(rèn)結(jié)果無

誤后，認(rèn)真記錄病人床號、姓名、住院號、檢驗項目及危急值、接電話報告時間、

接電話護(hù)士姓名、報告人員姓名、電話，并在《危急值報告登記本》上詳細(xì)記錄。

（2）護(hù)士在接到“危急值”報告后必須即刻報告主管或值班醫(yī)生，并請醫(yī)生在

《危急值報告登記本》上簽字。

（3）醫(yī)生復(fù)核、確認(rèn)危急值報告并進(jìn)行相應(yīng)的處理，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好相應(yīng)

處理，密切觀察病情變化、做好護(hù)理記錄、認(rèn)真交班。

3、對于人為原因引起的危急值（如在輸液側(cè)肢體抽血、用錯試管等），導(dǎo)致結(jié)

果與病情不符者，應(yīng)盡快找出原因，報告醫(yī)生及檢驗科相關(guān)人員，重新留取正確

標(biāo)本送檢。

4、護(hù)理部定期檢查、總結(jié)危急值報告工作的執(zhí)行情況，提出“危急值”報告持

續(xù)改進(jìn)的措施。

附：我院危急值項目表

項目名稱單位低值高值備注

期血

白細(xì)胞計數(shù)xIO7L1.5（＜2,5體檢）30020體檢）

末梢血

靜脈血

血小板計數(shù)X107L50（＜30一腫）600（＞500體檢）

末梢血

靜脈血

血紅蛋白g/L70（＜80體檢）250

末梢血

PT秒830靜脈血漿

APTT秒2080靜脈血漿

3P陽性靜脈血漿

血糖mmol/L330（＞15體檢）血清

鉀離子mmol/L2.8605.5ICU）血清

鈉離子mmol/L120160血清

二氧化碳結(jié)合力mmol/L1235血清

肌紅蛋白u(yù)g/L220血清

肌鈣蛋白u(yù)g/L1.5血清

II號菌培養(yǎng)陽性

血培養(yǎng)有細(xì)菌生長

腦脊液培養(yǎng)有細(xì)菌生長

B型尿鈉肽Pg/ml400血漿

找瘧原蟲找到

備注：PLT、WBC、Hb血液病結(jié)果第一次穩(wěn)定以后除外。

（二十）輸血、輸液反應(yīng)的處理報告制度

1、輸液反應(yīng)的處理報告制度

當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時，及時報告當(dāng)值醫(yī)師、積極配合對癥治療,

如寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時

做好下列檢查工作：

（1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通

路，并通知值班醫(yī)生。

（2）配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。

（3）留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。

（4）檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸

液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）

連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科、檢驗科聯(lián)系，填寫藥物不良反應(yīng)報告單。

藥品由藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗科細(xì)菌室做相關(guān)的

細(xì)菌學(xué)檢驗。

（5）上述各項均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報告表，24h內(nèi)上報護(hù)理部，并做好護(hù)理

記錄及交班工作。

（6）準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。

2、輸血反應(yīng)的報告處理制度

輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸液速度，并嚴(yán)格觀察受血

者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。

（1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，及時檢

查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

（3）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，啟用新的滴注

靜脈，注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時,

做以下核對檢查：

①核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄

②盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上述處理外，

應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。

③將血袋連輸血管包好送血庫做細(xì)菌檢驗。

④準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。

（二十一）壓瘡風(fēng)險評估及報告制度

1、壓瘡風(fēng)險評估

對患者發(fā)生壓瘡的危險因素用壓瘡（Braden評分法）評分表進(jìn)行評分。詳見

“Braden壓瘡風(fēng)險護(hù)理單”。

2、壓瘡上報方法

⑴、根據(jù)壓瘡風(fēng)險分類上報

①、Braden評分15-18分，為輕度危險者，在本班時間內(nèi)向護(hù)理組長報告；

②、Braden評分13-14分，為中度危險者，在24小時內(nèi)向病區(qū)護(hù)士長報告；

③、Braden評分W12分，為高度危險或極限危險者，上報要求：

a24小時內(nèi)上報護(hù)理部；

b“壓瘡風(fēng)險護(hù)理單”以郵件方式網(wǎng)上報告護(hù)理部，即以郵件方式發(fā)造口、慢性

傷口護(hù)理小組，郵箱（壓瘡小組）：ycxz,為轉(zhuǎn)科病人時則需注明轉(zhuǎn)出科室；

c由科內(nèi)?？谱o(hù)理聯(lián)絡(luò)員跟進(jìn)壓瘡高危病例的進(jìn)展情況；

d病區(qū)護(hù)長全面掌握壓瘡高危病例的進(jìn)展情況，并能隨時向護(hù)理部匯報預(yù)防

效果。

⑵、壓瘡病人上報

①、對象：新入院病人帶入壓瘡（即：院外）、轉(zhuǎn)科病人帶入壓瘡（含：院外、

院內(nèi)）、科內(nèi)病人發(fā)生壓瘡（即：院內(nèi)）。如為轉(zhuǎn)科病人，則于轉(zhuǎn)入2小時內(nèi)

向轉(zhuǎn)出科室確認(rèn)壓瘡情況，并注明轉(zhuǎn)出科室。

②、上報時限及方式：

a院內(nèi)、外壓瘡：“壓瘡風(fēng)險護(hù)理單”、“壓瘡報告單”二表在24小時內(nèi)均以郵

件方式網(wǎng)上報告護(hù)理部，即以郵件方式發(fā)造口、慢性傷口護(hù)理小組，郵箱（壓

瘡小組）：ycxzo

b院內(nèi)壓瘡：發(fā)生院內(nèi)壓瘡的科室（確認(rèn)為難免壓瘡除外）需組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行

討論、分析，提出整改措施，并在壓瘡發(fā)生的一周內(nèi)將填寫完整的“護(hù)理不

良事件報告單”的電子版發(fā)至院內(nèi)郵箱（壓瘡小組）：ycxz,其紙質(zhì)版上交護(hù)

理部。

3、壓瘡病人護(hù)理會診要求：

⑴、對象：院內(nèi)發(fā)生壓瘡H期或以上；院外帶入壓瘡HI期以上?；蛐枳o(hù)理會診的

病例。

⑵、會診方式：填寫“護(hù)理會診單”，并交會診單的紙質(zhì)版于造口、慢性傷口護(hù)

理小組的“壓瘡專科護(hù)理分小組”，其人員名單見附件1。

4、上交護(hù)理部資料

⑴、上交電子表格要求：

①Braden評分W12分的壓瘡高危病人分科填寫電子表格“壓瘡高危病人預(yù)報

表”，表格見附件2,并每月累加填寫；

②壓瘡病人分科填寫電子表格“壓瘡報告表”，表格見附件3,并每月累加填寫；

③上述二表于每月五日前發(fā)至“ycxz”壓瘡小組郵箱。

⑵、上交紙質(zhì)版表格要求：

①、所有的壓瘡在病人：于病人痊愈、出院或死亡后，上交填寫完整的“壓瘡風(fēng)

險護(hù)理單”、“壓瘡（傷口）護(hù)理單”及“壓瘡報告單”紙質(zhì)版。三表均為一式

兩份，一份上交護(hù)理部，一份科室存檔，存檔時限3年。

②、Braden評分W12分的壓瘡高危病人：于病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后無出現(xiàn)壓

瘡的，于病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，上交填寫完整的“壓瘡風(fēng)險護(hù)理單”紙

質(zhì)版。

5、轉(zhuǎn)科病人：壓瘡病人轉(zhuǎn)科時，交接的雙方科室要認(rèn)真做好交接班工作，“壓瘡

風(fēng)險護(hù)理單”、“壓瘡（傷口）護(hù)理單”及“壓瘡報告單”隨病人轉(zhuǎn)交給轉(zhuǎn)入

科室，轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)做好壓瘡護(hù)理，并按要求完成“壓瘡風(fēng)險護(hù)理單”和“壓

瘡（傷口）護(hù)理單”的書寫工作，再依上述規(guī)定進(jìn)行上交、存檔。

6、壓瘡報告制度

⑴、對壓瘡高危病人及院內(nèi)、外壓瘡病人均要做到及時上報、及時預(yù)防、及時治

療。

⑵、盡量做到可預(yù)防性壓瘡發(fā)生率為0%,壓瘡漏報率為0%。

⑶、在預(yù)先申請報告，并經(jīng)確認(rèn)為難免壓瘡高危病人者，并采取了有效的預(yù)防

措施后，仍發(fā)生壓瘡的，可定義為“難免壓瘡”，并按“難免壓瘡報告處理制度”

進(jìn)行管理。

⑷、發(fā)生院內(nèi)壓瘡而未及時上報者，一經(jīng)查實將追究當(dāng)事人和護(hù)士長的責(zé)任。

⑸、末按規(guī)定及時上報壓瘡資料者，按相關(guān)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣分。上交壓瘡資料全

部雙面打印，手工簽名。

7、難免壓瘡報告處理制度詳見專題相關(guān)管理文件。

8、護(hù)理部定期討論制度：

護(hù)理部每月對院內(nèi)發(fā)生的壓瘡事件進(jìn)行匯總，組織全體護(hù)長及護(hù)理骨干進(jìn)行

原因分析，及時總結(jié)經(jīng)驗及教訓(xùn)，提出整改措施，健全管理制度。

（二十二）難免壓瘡報告處理制度

按照有關(guān)難免壓瘡的管理要求：難免壓瘡實行三級報告制度。為此，就我院

難免壓瘡的管理現(xiàn)作出進(jìn)一步的管理要求，具體管理制度如下。

1、申報條件

根據(jù)《護(hù)理管理工作規(guī)范(第4版)》的要求，申報條件為：以強(qiáng)迫體位如

骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻

身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可

申報難免壓瘡。

2、申報程序

A.難免壓瘡預(yù)報

(1)責(zé)任護(hù)士采用壓瘡風(fēng)險護(hù)理單(Braden)對患者進(jìn)行全面評估，對評分W

12分的高危人群進(jìn)行難免壓瘡患者篩查與確認(rèn)。

(2)責(zé)任護(hù)士在本班內(nèi)上報病區(qū)護(hù)士長審核確認(rèn)。

(3)科室于24小時內(nèi)將“難免壓瘡申報表”電子版以郵件方式發(fā)至壓瘡小組的

院內(nèi)郵箱ycxz,上報護(hù)理部與壓瘡小組審核確認(rèn)。

(4)科室于48小時內(nèi)將“難免壓瘡申報表"紙質(zhì)版一式2份交壓瘡小組，節(jié)假

日交值班護(hù)長。

(5)護(hù)理部與壓瘡小組在收到難免壓瘡申報表的48小時內(nèi)確認(rèn)與審批。節(jié)假日

由當(dāng)天值班的2名護(hù)長于交接班期間共同進(jìn)行確認(rèn)與審批，確認(rèn)后的“難免壓瘡

申報表”交護(hù)理部及壓瘡小組各1份。

(6)科室與護(hù)理部對確認(rèn)審批的難免壓瘡預(yù)報患者登記在冊。

B.難免壓瘡申報

(1)科室對難免壓瘡預(yù)報患者實施有效可行護(hù)理措施，仍發(fā)生壓瘡，即報告病

區(qū)護(hù)長。

(2)病區(qū)護(hù)長查看確認(rèn)后以電話形式立即報科護(hù)長、護(hù)理部與壓瘡小組組長，

并于本班內(nèi)把“壓瘡風(fēng)險護(hù)理單”、“壓瘡報告單”二表均以郵件方式網(wǎng)上報告

護(hù)理部，即以郵件方式發(fā)壓瘡小組，郵箱(壓瘡小組)：ycxz0

(3)科室于24小時內(nèi)將“壓瘡報告單”紙質(zhì)版一式2份交壓瘡小組，節(jié)假日

交值班護(hù)長。

(4)壓瘡小組在接收壓瘡報告單的24小時內(nèi)安排2名以上人員會診與難免壓瘡

的確認(rèn)，并拍照留底；值班護(hù)長在接收壓瘡報告單的當(dāng)天由當(dāng)值的2名護(hù)長于交

接班期間共同進(jìn)行會診與難免壓瘡確認(rèn)，并拍照留底；確認(rèn)后的壓瘡報告單交護(hù)

理部及壓瘡小組各1份。

(5)科室與護(hù)理部對確認(rèn)審批的難免壓瘡患者登記在冊。

3、跟蹤監(jiān)控

(1)跟蹤處理及護(hù)理會診由壓瘡護(hù)理指導(dǎo)小組完成，壓瘡護(hù)理指導(dǎo)小組由壓瘡

小組成員或值班護(hù)長組成。

(2)指導(dǎo)小組任務(wù)：

①24小時內(nèi)完成申報評價與指導(dǎo)：內(nèi)容為Braden評分是否正確、預(yù)防與處理措

施是否有效可行、對復(fù)雜疑難問題給予指導(dǎo)等。

②每周至少跟蹤監(jiān)控一次，并記錄：a重點評價措施落實情況與護(hù)理效果；b上

級指導(dǎo)意見是否落實。

③隨時指導(dǎo)疑難問題。

(3)上級評價(由科護(hù)長和壓瘡小組成員完成)

①接到難免壓瘡申報表48小時內(nèi)及難免壓瘡報告單24小時內(nèi)到科室進(jìn)行審核評

定，節(jié)假日由當(dāng)天值班的2名護(hù)長于交接班期間共同進(jìn)行會診與難免壓瘡確認(rèn)。

a是否符合申報標(biāo)準(zhǔn)

b對相關(guān)工作給予評價指導(dǎo)提出改進(jìn)建議

②每月監(jiān)控兩次：階段性評價工作落實情況提出整改意見

4、科室動態(tài)觀察

(1)由責(zé)任護(hù)士完成，包括病情、危險因素、危險部位、防范措施、健康教育、

計劃落實、動態(tài)評價與改進(jìn)。

(2)每周至少觀察評價并記錄兩次，包括皮膚、病情、危險因素與部位的變化、

防范措施的變更與取舍等。

(3)每班查看及床邊交接皮膚情況，有變化隨時做好護(hù)理記錄。

5、轉(zhuǎn)歸管理

(1)難免壓瘡預(yù)報轉(zhuǎn)歸：患者出院，轉(zhuǎn)科，死亡時難免壓瘡預(yù)防護(hù)理終止，或患者

壓瘡風(fēng)險動態(tài)評估(Braden)分值＞12分時難免壓瘡預(yù)報解除。難免壓瘡預(yù)防

護(hù)理終止時完善2份表格(難免壓瘡申報表，壓瘡風(fēng)險護(hù)理單)一式2份，其中

1份書面版上交護(hù)理存檔，而另1份科室留底存檔3年。

(2)難免壓瘡轉(zhuǎn)歸：患者出院,轉(zhuǎn)科，死亡時或患者壓瘡治愈時難免壓瘡護(hù)理終止,

難免壓瘡護(hù)理終止時完善4份表格(難免壓瘡申報表，壓瘡風(fēng)險護(hù)理單，壓瘡(傷

口)護(hù)理單，壓瘡報告單)一式2份，其中1份書面版上交護(hù)理存檔，而另1

份科室留底存檔3年。

(3)每月5號前完成2份科室“壓瘡風(fēng)險評估登記匯總表和壓瘡登記匯總表”，

并以電子版形式郵件發(fā)送壓瘡小組（ycxz）。

（二十三）不良事件報告制度

不良事件是指在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的醫(yī)療異

常事件。

1、護(hù)理部建立有效的不良事件上報流程，保證信息上報及時、有效及保密。

2、凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在病人轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常

事件均屬不良事件，需要主動上報，根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度，積極采取挽救或

搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

3、不良事件按事件嚴(yán)重程度分四個等級：

（1）I級事件：非預(yù)期死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能

喪失。

（2）II級事件：在疾病醫(yī)療護(hù)理過程中是因診療護(hù)理活動而非疾病本身的

病人機(jī)體與功能損害。

（3）III級事件：雖然發(fā)生錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害,

或是輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。

（4）IV級事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

4、I級事件應(yīng)立即口頭報告值班醫(yī)生,積極采取挽救或搶救措施，將損害

減至最低。同時上報科主任、護(hù)士長，科主任、護(hù)士長接報告后立即到場組織搶

救，同時報主管部門、主管領(lǐng)導(dǎo)及主管院長。在事件發(fā)生24小時內(nèi)填寫補(bǔ)交《不

良事件報告表》。

5、II、III事件當(dāng)事者立即口頭報告值班醫(yī)生，及時采取措施，將損害減至

最低。在24小時內(nèi)填寫《不良事件報告表》并報告。

6、IV事件當(dāng)事應(yīng)在24小時內(nèi)填寫《不良事件報告表》并報告。

7、發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械

均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷