病歷信息復(fù)制授權(quán)合同編號：__________合同各方：甲方：（填寫甲方全稱）乙方：（填寫乙方全稱）鑒于：甲方為病歷信息的所有權(quán)人，并依法享有對病歷信息的復(fù)制權(quán)；乙方愿意為甲方提供病歷信息的復(fù)制服務(wù)，并同意按照甲方的要求進(jìn)行操作；雙方為了明確雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，特訂立本合同，以共同遵守。第一條授權(quán)范圍（1）住院病歷；（2）門診病歷；（3）檢查檢驗(yàn)報(bào)告；（4）手術(shù)記錄；（5）醫(yī)囑單；（6）其他與甲方病情相關(guān)的病歷資料。1.2乙方在復(fù)制病歷信息時，應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的要求進(jìn)行，確保病歷信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。第二條復(fù)制方式與時間2.1乙方應(yīng)采用紙質(zhì)復(fù)制的方式進(jìn)行，確保復(fù)制質(zhì)量符合甲方的要求。2.2乙方應(yīng)在接到甲方病歷信息復(fù)制請求后，__個工作日內(nèi)完成復(fù)制工作。第三條費(fèi)用及支付3.1甲方應(yīng)支付乙方復(fù)制病歷信息的相關(guān)費(fèi)用，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）每份病歷信息復(fù)制費(fèi)用為人民幣__元；（2）快遞費(fèi)用由甲方承擔(dān)。第四條保密與信息安全4.1乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的要求，對甲方的病歷信息予以保密，不得泄露給任何第三方。4.2乙方應(yīng)采取適當(dāng)?shù)募夹g(shù)措施和管理措施，確保病歷信息的安全，防止病歷信息被篡改、丟失或損壞。第五條違約責(zé)任5.1乙方未按照本合同約定的時間完成病歷信息復(fù)制的，應(yīng)按照逾期天數(shù)向甲方支付違約金，違約金計(jì)算方式為：違約金=復(fù)制費(fèi)用×逾期天數(shù)。5.2乙方泄露甲方病歷信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。第六條爭議解決本合同履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__年。7.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.病歷信息復(fù)制授權(quán)書2.病歷信息清單3.費(fèi)用支付憑證4.保密協(xié)議5.信息安全措施證明6.授權(quán)委托書（如有）7.病歷信息復(fù)制質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按照約定時間完成病歷信息復(fù)制，視為違約。2.乙方提供的病歷信息不真實(shí)、不準(zhǔn)確、不完整，視為違約。3.乙方泄露甲方病歷信息，視為違約。4.乙方未按照約定方式進(jìn)行復(fù)制，視為違約。5.乙方未采取適當(dāng)措施保證病歷信息安全，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.病歷信息：指與患者病情相關(guān)的所有醫(yī)療記錄和資料。2.復(fù)制權(quán)：指依法享有對其病歷信息進(jìn)行復(fù)制的權(quán)利。3.保密義務(wù)：指乙方對甲方病歷信息予以保密的義務(wù)。4.信息安全：指采取適當(dāng)措施保護(hù)病歷信息不被篡改、丟失或損壞的狀態(tài)。5.違約金：指違約方因違約行為應(yīng)支付給守約方的賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.病歷信息復(fù)制超時：解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，并有權(quán)解除合同。2.病歷信息不真實(shí)、不準(zhǔn)確、不完整：解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方重新復(fù)制，并有權(quán)解除合同。3.病歷信息泄露：解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任，并有權(quán)解除合同。4.乙方未按照約定方式復(fù)制：解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方按照約定方式進(jìn)行復(fù)制，并有權(quán)解除合同。5.乙方未采取適當(dāng)措施保證病歷信息安全：解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方采取適當(dāng)措施，并有權(quán)解除合同。五、所有應(yīng)用場景：1.患者需要復(fù)制自己的病歷信息以便于就診或索賠。2.保險公司需要復(fù)制患者的病歷信息以便于核實(shí)理賠