患者授權(quán)委托書模板合同編號：__________甲方（授權(quán)方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________乙方（受托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________鑒于甲方為患者（姓名：__________，身份證號碼：__________），因病情需要接受醫(yī)療治療，甲方本人因病無法親自辦理相關(guān)醫(yī)療手續(xù)，故甲方?jīng)Q定授權(quán)乙方代表甲方辦理與醫(yī)療治療相關(guān)的各項(xiàng)事宜。為確保甲乙雙方的權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本授權(quán)委托書，以共同遵守。一、授權(quán)范圍1.乙方有權(quán)在甲方授權(quán)范圍內(nèi)代表甲方辦理醫(yī)療治療相關(guān)事宜，包括但不限于：接受醫(yī)療服務(wù)、簽署醫(yī)療文件、繳納醫(yī)療費(fèi)用、辦理醫(yī)療保險理賠等。2.乙方有權(quán)在甲方授權(quán)范圍內(nèi)代表甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)等進(jìn)行溝通、協(xié)商，維護(hù)甲方的合法權(quán)益。3.乙方有權(quán)在甲方授權(quán)范圍內(nèi)代表甲方處理與醫(yī)療治療相關(guān)的其他事宜。二、授權(quán)期限本授權(quán)委托書自簽署之日起生效，有效期為______年，自有效期截止之日起自動失效。若甲方需延長授權(quán)期限，應(yīng)提前書面通知乙方。三、授權(quán)條件1.乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守甲方的授權(quán)范圍，不得超越授權(quán)范圍行使權(quán)力。2.乙方應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)力，維護(hù)甲方的合法權(quán)益。3.乙方應(yīng)定期向甲方報告授權(quán)事項(xiàng)的處理情況，接受甲方的監(jiān)督。四、違約責(zé)任1.任何一方違反本授權(quán)委托書的規(guī)定，導(dǎo)致對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。2.乙方在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)力時，若因故意或者重大過失導(dǎo)致甲方權(quán)益受損的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決本授權(quán)委托書簽訂過程中，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本授權(quán)委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本授權(quán)委托書未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。3.本授權(quán)委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（授權(quán)方）：__________乙方（受托方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.患者授權(quán)委托書2.患者身份證明文件3.受托方身份證明文件4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)相關(guān)文件5.醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供的理賠相關(guān)文件二、違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：乙方超越授權(quán)范圍行使權(quán)力。認(rèn)定：若乙方辦理的事項(xiàng)超出甲方授權(quán)范圍，視為違約。2.違約行為：乙方未在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)力，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損。認(rèn)定：若乙方未按照甲方的授權(quán)要求辦理相關(guān)事宜，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損，視為違約。3.違約行為：乙方未定期向甲方報告授權(quán)事項(xiàng)的處理情況。認(rèn)定：若乙方未按照約定定期向甲方報告授權(quán)事項(xiàng)的處理情況，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)方：指患者本人或法定代理人，具有授權(quán)資格的一方。2.受托方：指被授權(quán)辦理醫(yī)療治療相關(guān)事宜的一方。3.授權(quán)范圍：指甲方授權(quán)乙方辦理醫(yī)療治療相關(guān)事宜的具體范圍。4.違約行為：指一方未履行合同約定的義務(wù)，導(dǎo)致另一方權(quán)益受損的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：乙方超越授權(quán)范圍行使權(quán)力。解決辦法：及時與乙方溝通，要求乙方停止超越授權(quán)范圍的行為，必要時可以依法采取法律手段。2.問題：乙方未在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)力，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損。解決辦法：及時與乙方溝通，要求乙方在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)力，必要時可以依法采取法律手段。3.問題：乙方未定期向甲方報告授權(quán)事項(xiàng)的處理情況。解決辦法：及時與乙方溝通，要求乙方按照約定定期向甲方報告授權(quán)事項(xiàng)的處理情況，必要時可以依法采取法律手段。五、所有應(yīng)用場景：1.患者因病無法親自辦理醫(yī)療治