神經(jīng)外科護(hù)理單元重度顱腦損傷患者的氣道管理2012年04月17日重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理引言重度顱腦損傷的患者：病情危重，均有不同程度的意識(shí)障礙；昏迷程度深，時(shí)間長，喪失了正常的咳嗽反射和吞咽功能，且有不同程度的舌后墜等導(dǎo)致呼吸道梗阻。氣管切開是解決呼吸道阻塞，迅速改善通氣功能的重要措施，其術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥的防治是挽救患者生命的關(guān)鍵。氣管切開患者感染出現(xiàn)時(shí)間高峰在氣管切開后第3天和第7天,預(yù)防重在做好各種呼吸道管理,防止交叉感染,保持室內(nèi)環(huán)境清潔,加強(qiáng)營養(yǎng)支持等。重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理氣道的生理解剖鼻咽部口咽部氣管部支氣管、肺部重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理吸氣階段-氣體的調(diào)節(jié)

室溫：22°C絕對(duì)濕度10mg/L

相對(duì)濕度50%鼻咽、口咽部：32°C；31mg/L；相對(duì)濕度90%氣管部：36°C；42mg/L,相對(duì)濕度100%肺部：37°C；44mg/L,相對(duì)濕度100%

；（等溫飽和界面）重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理呼氣-濕，熱回收25%的熱量和水分，是在呼氣時(shí)回收。大部分是在鼻咽和口咽回收。33°C30mg/L,85%RH重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理氣道防護(hù)機(jī)制粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

纖毛纖毛細(xì)胞粘膜下腺移動(dòng)的方向膠

(粘液)水合層(溶膠)杯狀細(xì)胞重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理氣道防護(hù)機(jī)制纖毛上皮細(xì)胞水合層(溶膠層)膠層(粘液層)重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理氣道防護(hù)機(jī)制粘液吸附污染物并使其失去作用纖毛撥動(dòng)粘液和污染物上行使之被排出或吞咽下去。粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理氣道管理Veryimportant氣道保護(hù)很重要?dú)庠醇訙丶訚瘛⒒滴怠龤獾婪巍魵庵囟蕊B腦損傷患者的氣道護(hù)理神經(jīng)外科別人吸痰技術(shù)深層吸痰VS淺層吸痰?重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理機(jī)械通氣時(shí)需氣道內(nèi)吸痰的指征評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物積聚：

1.聽診呼吸音粗糙

2.病人不能進(jìn)行有效的自主咳嗽

3.氣道內(nèi)可見分泌物

4.檢測到壓力/波形變化

5.可疑胃內(nèi)容物或呼吸道分泌物的吸入，呼吸做功增加

6.pao2、SPO2降低

7.影像學(xué)改變和分泌物潴留一致重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理吸痰的注意事項(xiàng)選擇合適的吸痰管掌握吸引時(shí)機(jī)與患者進(jìn)行溝通?。?！注意無菌操作：吸引氣管內(nèi)和口鼻腔的用物應(yīng)分開掌握吸引技巧：插入深度要適當(dāng)，插入時(shí)遇有阻力，應(yīng)分析原因吸引前后提高吸氧濃度根據(jù)痰液的粘稠度進(jìn)行濕化吸引時(shí)間應(yīng)小于10~15s吸引負(fù)壓適當(dāng)，防止損傷氣道粘膜注意痰液性狀和病情變化評(píng)價(jià)吸痰效果重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理氣管內(nèi)吸引負(fù)壓的調(diào)節(jié)成人：150~200mmHg兒童：80~100mmHg國外文獻(xiàn)：成人：100~120mmHg兒童：80~100mmHg嬰兒：60~80mmHg重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理氣道內(nèi)吸引不當(dāng)?shù)暮蠊?/p>

氣道粘膜的損傷缺氧心律失常支氣管痙攣肺不張感染ICP升高重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理人工氣道的濕化成人和體重10Kg的嬰兒每天呼吸道失水量分別為300~500ml和80~130ml氣管插管/氣管切開患者，上呼吸道加溫和濕化的功能喪失，呼吸道的水分丟失增加，使得排痰困難重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理濕化的實(shí)現(xiàn)濕化器（加熱非加熱）熱濕交換器霧化（射流霧化器超聲霧化器）氣管內(nèi)滴注重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括：主動(dòng)濕化被動(dòng)濕化

重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理主動(dòng)濕化

主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕。重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理被動(dòng)濕化

人工鼻（熱濕交換器）可較好進(jìn)行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔，但因能增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機(jī)困難因素的患者應(yīng)用。重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理濕化液的選擇無菌蒸餾水生理鹽水0.45%氯化鈉溶液碳酸氫鈉溶液抗生素溶液重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理人工氣道濕化效果的評(píng)價(jià)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化，如適當(dāng)增加濕化液的量或增加滴入次數(shù)。濕化過度：分泌物過度稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。對(duì)于濕化過度的患者，滴入濕化液的量和次數(shù)適當(dāng)減少，以免呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理加強(qiáng)護(hù)患溝通、密切監(jiān)護(hù)生命體征、必要時(shí)機(jī)械通氣。保持呼吸道通暢。護(hù)理措施定時(shí)給患者翻身叩背,促進(jìn)痰液排出。遵醫(yī)囑每天給予霧化吸入2～3次,以稀釋痰液。嚴(yán)格按無菌操作規(guī)程隨時(shí)吸出套管內(nèi)分泌物。吸痰動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確、快速,吸痰時(shí)間每次不超過15s。連續(xù)吸痰不超過3次,吸痰間隔予以純氧吸入。吸痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2,負(fù)壓不可過大,進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓,以免損傷患者氣道。先吸氣管再吸口鼻腔,并且兩管分開不能混用,一次一管,吸痰時(shí)強(qiáng)調(diào)無菌、無創(chuàng)、有效、安全。精要重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理護(hù)理措施充分濕化氣道?；颊邭夤芮虚_后失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。

常采用以下幾種濕化方法:間歇濕化法：生理鹽水20ml+慶大8萬u+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000u，氣管內(nèi)滴入3～5滴/h；間斷超聲波霧化器濕化：3～4次/d,15～20min/次。氣管切開后行氣管內(nèi)滴藥能充分濕化氣道,促進(jìn)痰液排出,霧化法霧粒小,深吸氣時(shí)能達(dá)到細(xì)支氣管,有效抑制下呼吸道細(xì)菌繁殖,并通過支氣管內(nèi)黏液2纖毛運(yùn)載排出體外。持續(xù)濕化法：將上述藥液用輸液泵持續(xù)氣管內(nèi)滴入,滴速控制在4～6滴/min,每天不少于200ml。以套管口紗布濕潤,切口敷料干燥,痰液稀薄,無嗆咳且呼吸平穩(wěn)為宜。重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理4.預(yù)防呼吸道感染。嚴(yán)格遵循各項(xiàng)無菌操作，因氣管切開后空氣被吸入氣道，失去了鼻黏膜對(duì)吸入氣體的調(diào)溫、調(diào)濕以及清潔功能。保持室內(nèi)空氣濕潤新鮮。減少人員探視，定時(shí)通風(fēng)，每日用84消毒液拖地2次，空氣用紫外線消毒2次，室溫維持在18℃～22℃，相對(duì)濕度在60%～70%。加強(qiáng)口腔護(hù)理，依口腔pH值選用口腔清洗液。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作。保持切口敷料及周圍皮膚干燥清潔。每日更換2次敷料。套管口應(yīng)用雙層紗布覆蓋，以防空氣中細(xì)菌、灰塵及異物吸入。護(hù)理措施重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理5.套管護(hù)理。套管固定要松緊適當(dāng)，結(jié)扎牢固；注意切口及套管內(nèi)有無出血、皮下氣腫及血腫；氣管套管、頭、頸、胸要在一直線上，更換體位時(shí)要同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)。套管每12h取出清潔消毒一次，內(nèi)大管取出時(shí)間不宜太長，以免痰痂形成阻塞外套管。拔氣管套管前，先將一次性氣管套管更換為金屬套管，24h后無不良反應(yīng)者試堵管,堵管24h內(nèi)無呼吸困難，無缺氧，心率、血壓均平穩(wěn)，咳嗽有力者可以拔管。拔管前清洗消毒皮膚創(chuàng)口，以油紗布覆蓋切口，并以無菌紗布嚴(yán)密固定，囑患者家屬，患者咳嗽時(shí)壓住傷口，每日換藥一次，直至愈合。護(hù)理措施重度顱腦損傷患者的氣道護(hù)理體會(huì)氣管切開是緊急情況下的重要搶救措施，其護(hù)理要點(diǎn)關(guān)鍵是：

保持呼吸道通暢，減少呼吸道損傷，防止感染及并發(fā)癥的發(fā)生