中心靜脈穿刺術(shù)中心靜脈置管術(shù)-解剖中心靜脈是距心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈。中心靜脈置管術(shù)-適應(yīng)癥1.體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)。2.估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)。3.嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救。4.需長(zhǎng)期高營(yíng)養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療。5.經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器。6.持續(xù)性血液濾過(guò)。中心靜脈置管術(shù)-絕對(duì)禁忌證穿刺靜脈局部感染、血栓形成。中心靜脈置管術(shù)-相對(duì)禁忌證：凝血功能障礙。中心靜脈置管術(shù)-并發(fā)癥1．感染：皮膚未經(jīng)嚴(yán)格消毒、無(wú)嚴(yán)格無(wú)菌操作；2．心律失常：導(dǎo)管插入過(guò)深，其頂端會(huì)進(jìn)入右房或右室，對(duì)心肌造成機(jī)械性刺激而誘發(fā)心律失常；3．血管損傷：導(dǎo)管的硬度、導(dǎo)管頂端在血管腔內(nèi)的位置及穿刺部位是影響血管損傷的重要因素。左頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈內(nèi)的導(dǎo)管容易引起血管破裂；4．空氣拴塞：導(dǎo)管連接不緊密或?qū)Ч艹烦笤斐煽諝馑┤闹饕??？勺尣∪俗髠?cè)臥位，用導(dǎo)管將氣泡從右室抽出；5．血栓形成：僅占3%血栓的發(fā)生率與導(dǎo)管留置的時(shí)間有關(guān)。（為預(yù)防肝素鹽水沖管）中心靜脈置管術(shù)-穿刺時(shí)病人的體位：體位為病人去枕仰臥、雙肩背部墊小枕、穿刺側(cè)略高。（有助于鎖骨展開(kāi)上移，而血管向后退，因?yàn)殒i骨下靜脈在與鎖骨交會(huì)時(shí)有一層筋膜，鎖骨向前而血管向后，在筋膜的牽拉下，鎖骨下靜脈向隨同鎖骨向前移動(dòng)，這樣就為我們穿刺鎖骨下靜脈提供了良好的位置。）

中心靜脈置管術(shù)-體位中心靜脈置管術(shù)-中心靜脈置管術(shù)-消毒范圍中心靜脈置管術(shù)-一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)

穿刺進(jìn)路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路2種。

1．鎖骨下路

(1)體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高15°~25°，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開(kāi)?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內(nèi)靜脈。

(2)穿刺點(diǎn)選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第1肋骨相交處，即鎖骨中1/3與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可怕鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3-1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。

中心靜脈置管術(shù)-

(3)操作步驟

①術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。

②局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈30~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血(深度與患者的體形有關(guān))。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時(shí)仍不見(jiàn)回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過(guò)程申仍無(wú)回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針?lè)较?，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。

中心靜脈置管術(shù)-

③試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針?lè)较蚺c試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.1~0.2cm，使穿刺針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下。將導(dǎo)絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出穿刺針。將導(dǎo)管引人中心靜脈后退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說(shuō)明管端位于靜脈內(nèi)。插管深度：左側(cè)一般不宜超過(guò)l5cm，右側(cè)一般不宜超過(guò)l2cm，以能進(jìn)人上腔靜脈為宜。

④取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。中心靜脈置管術(shù)-

2.鎖骨上路

(1)體位：同鎖骨下路。

(2)穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。

(3)進(jìn)針?lè)椒ǎ捍┐提樑c身體正中線(xiàn)呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)；緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)人鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來(lái)的方向變?yōu)樗斤w，以使穿刺針與靜脈的走向一致。

(4)基本操作：同鎖骨下路。

中心靜脈置管術(shù)-二、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)

頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向可分為前路、中路、后路3種。

1．前路

(1)體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

(2)穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：操作者以左手示指和申指在中線(xiàn)旁開(kāi)3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。前路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤人頸總動(dòng)脈。中心靜脈置管術(shù)-2．中路

(1)體位：同前路。

(2)穿刺點(diǎn)與迸針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨買(mǎi)和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線(xiàn)平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。臨床上目前一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。中心靜脈置管術(shù)-3．后路

(1)體位：同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

(2)穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中、下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣3~5cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深人，以免損傷頸總動(dòng)脈。中心靜脈置管術(shù)-三、股靜脈穿刺術(shù)

1．體位

病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髓關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。

2．穿刺點(diǎn)選擇

穿刺點(diǎn)選在鉻前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線(xiàn)的中、內(nèi)段交界點(diǎn)下方2~3cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm。

3.進(jìn)針?lè)椒?/p>

右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成30°~45。角。肥胖病人角度宜偏大。沿股動(dòng)脈走行進(jìn)針，一般進(jìn)針深度2~5cm。持續(xù)負(fù)壓。見(jiàn)到回血后再作微調(diào)。宜再稍進(jìn)或退一點(diǎn)。同時(shí)下壓針柄10°~20°，以確保導(dǎo)絲順利進(jìn)入。

4．基本操作

同鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺。中心靜脈置管術(shù)-鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)、穿刺方向、穿刺時(shí)角度教材上說(shuō)此點(diǎn)是鎖骨中點(diǎn)側(cè)方1cm（中點(diǎn)的外側(cè)方盡可能離鎖骨遠(yuǎn)一些），這樣能使進(jìn)針的角度平，因?yàn)閯?dòng)脈及肺尖后移，盡可能水平方