太原市第九人民醫(yī)院護(hù)理不良事件

安全管理

護(hù)理不良事件安全管理第1頁(yè)患者安全國(guó)內(nèi)外現(xiàn)實(shí)狀況文件報(bào)道,在美國(guó)、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國(guó)等國(guó),住院患者發(fā)生醫(yī)療事故百分比在2.9%～16.6%,其中造成患者死亡占3%～13.6%,2.6～16.6%造成患者永久傷殘,而這些事故中27%～51%是應(yīng)該能夠預(yù)防。護(hù)理不良事件安全管理第2頁(yè)患者安全國(guó)際趨勢(shì)—美國(guó)據(jù)美國(guó)哈佛大學(xué)研究發(fā)覺(jué):4%住院患者遭受某種不良事件傷害，70%不良事件造成暫時(shí)性功效失能，14%異常事件造成死亡。護(hù)理不良事件安全管理第3頁(yè)每年約44,000－98,000美國(guó)人因?yàn)獒t(yī)療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國(guó)家花費(fèi):290－380億美元/年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合會(huì)（簡(jiǎn)稱JCAHO)于每年六月會(huì)公布下年度病人安全之目標(biāo),且每年會(huì)針對(duì)前一年所列目標(biāo)及提議評(píng)值醫(yī)院整體遵照程度?；颊甙踩珖?guó)際趨勢(shì)—美國(guó)護(hù)理不良事件安全管理第4頁(yè)英國(guó)住院患者中不良事件發(fā)生率約10%,一年約發(fā)生不良事件850000件,英國(guó)由此而發(fā)生費(fèi)用一年達(dá)20億英鎊,衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊。英國(guó)政府在年7月成立國(guó)家病患安全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療不妥事件信息搜集及分析,并由教育訓(xùn)練推廣與改進(jìn)活動(dòng)來(lái)降低醫(yī)療損失?；颊甙踩珖?guó)際趨勢(shì)—英國(guó)護(hù)理不良事件安全管理第5頁(yè)

患者安全國(guó)際趨勢(shì)澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究匯報(bào),住院患者不良事件發(fā)生率約16.6%。新西蘭和加拿大研究提醒,不良事件發(fā)生率也高達(dá)10%?？傊?美國(guó)、英國(guó)、澳州、新西蘭及日本等國(guó)家、對(duì)于病人安全問(wèn)題,陸續(xù)規(guī)劃相關(guān)辦法與政策,以保障病人就醫(yī)安全,已成為近年來(lái)歐美國(guó)家最重視議題。護(hù)理不良事件安全管理第6頁(yè)患者安全國(guó)內(nèi)現(xiàn)實(shí)狀況我國(guó)每年因藥品不良反應(yīng)而住院治療者在500萬(wàn)人次,約19.2萬(wàn)人所以死亡組成嚴(yán)重不良反應(yīng)者占13%。護(hù)理不良事件安全管理第7頁(yè)《護(hù)士條例》于年1月23日經(jīng)國(guó)務(wù)院第206次常務(wù)會(huì)議經(jīng)過(guò),由溫家寶總理簽署第517號(hào)國(guó)務(wù)院令公布,自年5月12日起施行。護(hù)理不良事件安全管理第8頁(yè)與

“護(hù)理安全管理”相關(guān)文件總量年度改變規(guī)律圖由此可見(jiàn)，護(hù)理安全管理日益受到管理者重視。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，保障病人安全刻不容緩！護(hù)理不良事件安全管理第9頁(yè)護(hù)理安全管理認(rèn)識(shí)安全:是指沒(méi)有危險(xiǎn)、不受威脅、不出事故。護(hù)理安全:是指盡一切力量利用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，從根本上有效地采取預(yù)防辦法，防范事故，把事故隱患?xì)缭诿妊侩A段，確保病人安全，創(chuàng)造一個(gè)安全、健康、高效醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。護(hù)理不良事件安全管理第10頁(yè)護(hù)理安全內(nèi)涵包含兩層含義:一:護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作防止來(lái)自于藥劑、器械、病菌對(duì)人體傷害身體安全;二:是護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范,做好各種護(hù)理統(tǒng)計(jì),從而防止來(lái)自于患者醫(yī)療糾紛法律安全。護(hù)理不良事件安全管理第11頁(yè)護(hù)理不良事件:是指患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其它與患者安全相關(guān)、非正常護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件安全管理第12頁(yè)

①提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別警覺(jué)性②提升病房與門診用藥安全性③建立完善醫(yī)務(wù)人員與患者有效溝通④嚴(yán)格預(yù)防手術(shù)患者手術(shù)部位錯(cuò)誤發(fā)生⑤遵照感染發(fā)生與醫(yī)療廢棄物要求⑥勉勵(lì)主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療不良事件

⑦建立試驗(yàn)室“急危值”匯報(bào)制

⑧防范與降低患者跌倒、壓瘡事件發(fā)生

－－都與護(hù)士相關(guān)患者安全8大目標(biāo)(年WHO世界患者安全聯(lián)盟提出)

護(hù)理不良事件安全管理第13頁(yè)發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)類別

給藥錯(cuò)誤1操作失誤2發(fā)生壓瘡3管路脫出4病人跌倒墜床5服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等6護(hù)理不良事件安全管理第14頁(yè)案例分析:深圳孕婦感染事件開(kāi)庭:

46人索賠兩千萬(wàn)手術(shù)切口感染表現(xiàn):共手術(shù)292例，發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開(kāi)始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向。調(diào)查:20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無(wú)菌物品細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)合格。使用中和未啟用戊二醛半小時(shí)不能殺滅金葡菌、1小時(shí)不能殺滅龜分支桿菌，測(cè)濃度為0.137%。結(jié)論:戊二醛濃度錯(cuò)配造成手術(shù)器械被分支桿菌污染，從而引發(fā)切口感染。護(hù)理不良事件安全管理第15頁(yè)一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作缺乏認(rèn)識(shí),醫(yī)院感染管理組織不健全,責(zé)任不落實(shí)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)組員、各科室兼職監(jiān)控人員沒(méi)有落實(shí),醫(yī)院感染管理委員會(huì)形同虛設(shè),工作不到位。

二、對(duì)相關(guān)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)要求執(zhí)行不力。該院醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)淡薄,在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和控制辦法等步驟存在嚴(yán)重疏漏,違反了衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中關(guān)于消毒劑配制、有效濃度監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)要求。

護(hù)理不良事件安全管理第16頁(yè)案例分析:宿州眼球事件為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。均出現(xiàn)感染情況,其中9人單眼眼球被摘除。手術(shù)間進(jìn)行了一例中耳炎手術(shù),患者排出大量含綠膿桿菌膿性分泌物,之后于早晨10點(diǎn),在這間手術(shù)間進(jìn)行了眼科手術(shù),一直連續(xù)到下午一點(diǎn)多,十位病人全部做完手術(shù)。下午開(kāi)始出現(xiàn)感染……照片照片護(hù)理不良事件安全管理第17頁(yè)

醫(yī)療護(hù)理安全

管理不容忽略護(hù)理不良事件安全管理第18頁(yè)護(hù)理工作領(lǐng)域中與患者安全相關(guān)原因

造成原因？

設(shè)備和環(huán)境原因人員原因管理原因患者原因技術(shù)原因

護(hù)理不良事件安全管理第19頁(yè)

護(hù)理不良事件危害

增加病人痛苦增加病人費(fèi)用影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院信譽(yù)護(hù)理不良事件安全管理第20頁(yè)怎樣加強(qiáng)護(hù)理安全管理護(hù)理不良事件安全管理第21頁(yè)1.建立不良事件通報(bào)系統(tǒng)醫(yī)療錯(cuò)誤醫(yī)療不良事件無(wú)傷害事件跡近錯(cuò)失醫(yī)療過(guò)失可預(yù)防性無(wú)法防止

警訊事件醫(yī)療異常事件分類圖護(hù)理不良事件安全管理第22頁(yè)2.不良事件管理流程防范辦法

總結(jié)分析討論尋找問(wèn)題根源提出整改辦法

分析討論原因

填寫(xiě)護(hù)理差錯(cuò)記錄表24小時(shí)內(nèi)及時(shí)逐層上報(bào)封存相關(guān)物品、送檢及時(shí)糾正，將危害降到最小親密觀察患者病情改變出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或事故后護(hù)理不良事件安全管理第23頁(yè)3.護(hù)理安全防范辦法一、堅(jiān)持預(yù)防為主,建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度二、開(kāi)發(fā)人力資源,打造質(zhì)量體系三、完善有效溝通機(jī)制,正確執(zhí)行醫(yī)囑四、提升風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),加強(qiáng)關(guān)鍵問(wèn)題管理五、樹(shù)立法律意識(shí),強(qiáng)化法制觀念六、規(guī)范護(hù)理文書(shū)管理,提供有力信息七、加強(qiáng)高難有創(chuàng)技術(shù)準(zhǔn)入管理八、建立不良事件通報(bào)系統(tǒng)九、應(yīng)用醫(yī)療不良事件分析工具加強(qiáng)護(hù)理安全管理十、接收定時(shí)檢驗(yàn)與考評(píng)護(hù)理不良事件安全管理第24頁(yè)安全管理中細(xì)節(jié)問(wèn)題護(hù)理不良事件安全管理第25頁(yè)一、堅(jiān)持預(yù)防為主,確保質(zhì)量安全流程管理關(guān)鍵步驟管理細(xì)節(jié)管理安全管理護(hù)理不良事件安全管理第26頁(yè)1.加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，確保護(hù)理安全細(xì)節(jié)表達(dá)品質(zhì)細(xì)節(jié)決定成敗強(qiáng)化護(hù)理安全過(guò)程控制,將差錯(cuò)苗頭控制在萌芽狀態(tài)護(hù)理不良事件安全管理第27頁(yè)2.加強(qiáng)流程管理強(qiáng)化安全程序?qū)嵤┏Ｒ?guī)工作流程制訂突發(fā)公共事件應(yīng)急流程落實(shí)危重病人搶救程序啟用人力資源應(yīng)急管理流程

入院病人接待流程出院病人服務(wù)流程轉(zhuǎn)科病人服務(wù)流程轉(zhuǎn)院病人服務(wù)流程靜脈輸液服務(wù)流程支助中心服務(wù)工作流程

……常規(guī)工作流程護(hù)理不良事件安全管理第28頁(yè)二、開(kāi)發(fā)人力資源,打造質(zhì)量體系1、合理配置護(hù)士資源保障護(hù)理人力需要2、加強(qiáng)護(hù)士資格準(zhǔn)入，認(rèn)真落實(shí)崗位培訓(xùn)3、重視?？谱o(hù)士培養(yǎng)，提升專業(yè)技能水平4.主動(dòng)培養(yǎng)資源護(hù)士，強(qiáng)化臨床應(yīng)急能力護(hù)理不良事件安全管理第29頁(yè)三、加強(qiáng)重點(diǎn)步驟管理,預(yù)防安全隱患輸血安全管理管道護(hù)理管理藥品不良反應(yīng)管理預(yù)防病人走失、跌倒、燙傷護(hù)理缺點(diǎn)管理重危病人安全管理評(píng)定、通知、預(yù)報(bào)、監(jiān)控制度護(hù)理不良事件安全管理第30頁(yè)四、加強(qiáng)關(guān)鍵問(wèn)題管理關(guān)鍵制度實(shí)施與管理查對(duì)、搶救、差錯(cuò)事故管理、消毒隔離等關(guān)鍵病人看護(hù)與管理疑難危重、術(shù)后、新入院及有發(fā)生醫(yī)療糾紛可能者關(guān)鍵人員關(guān)心與管理護(hù)理業(yè)務(wù)骨干,新上崗護(hù)士、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)學(xué)生,因家庭、社會(huì)、人際關(guān)系、意外事故等所致精神負(fù)擔(dān)、心理壓力大人員關(guān)鍵步驟重視與管理手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、特殊檢驗(yàn)與治療時(shí)關(guān)鍵時(shí)間掌控與管理

交接班、節(jié)假日、夜班、工作繁忙、人員缺乏和易疲勞時(shí)

關(guān)鍵設(shè)備與藥品控制與管理

搶救設(shè)備、麻醉高濃度藥品……

護(hù)理不良事件安全管理第31頁(yè)五、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理

嚴(yán)格預(yù)防手術(shù)做錯(cuò)部位，做錯(cuò)病人，做錯(cuò)手術(shù)建立識(shí)別病人查對(duì)單執(zhí)行手術(shù)復(fù)核制度:手術(shù)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生及麻醉師再次確認(rèn)病人防范與降低患者跌倒、壓瘡事件發(fā)生建立患者跌倒與壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定匯報(bào)表，尋找危險(xiǎn)原因針對(duì)患者跌倒與壓瘡發(fā)生潛在危險(xiǎn)，制訂護(hù)理計(jì)劃并明確預(yù)防辦法確保嬰兒安全，預(yù)防嬰兒丟失建立母嬰分離查對(duì)卡勉勵(lì)匯報(bào)醫(yī)療護(hù)理不良事件提倡主動(dòng)匯報(bào)威脅患者安全不良事件建立無(wú)處罰性護(hù)理差錯(cuò)上報(bào)制度分析錯(cuò)誤發(fā)生原因，從管理、流程、制度上進(jìn)行針對(duì)性連續(xù)改進(jìn)護(hù)理不良事件安全管理第32頁(yè)六、疑難危重病人護(hù)理,層層落實(shí)把關(guān)疑難危重病人匯報(bào)訪視制度:填寫(xiě)匯報(bào)卡，護(hù)理部質(zhì)控組現(xiàn)場(chǎng)查看并指導(dǎo)疑難危重病人護(hù)理教授會(huì)診組:副主任護(hù)師及?？谱o(hù)士長(zhǎng)會(huì)診，詳細(xì)指導(dǎo)重危病人護(hù)理質(zhì)控組:每季度對(duì)全院重危病人進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)危重病人床邊交接班制度:做到“三清”----病情清、治療清、護(hù)理清護(hù)理不良事件安全管理第33頁(yè)結(jié)束語(yǔ)安全隱患、差錯(cuò)事故對(duì)于我們來(lái)說(shuō)，