手足口病早期識(shí)別及治療菏澤市傳染病醫(yī)院于春虎手足口病的早期識(shí)第1頁(yè)手足口病的早期識(shí)第2頁(yè)概述手足口病是因?yàn)楦鞣N腸道病毒引發(fā)急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下幼兒。大多數(shù)患兒癥狀輕微，以發(fā)燒和手、足、口、臀等部位皮疹或皰疹為主要臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、急性弛緩性麻痹、肺水腫、肺出血、循環(huán)障礙等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快速，易發(fā)生死亡。手足口病的早期識(shí)第3頁(yè)病原學(xué)引發(fā)手足口病病原體多樣均為單股正鏈RNA病毒，屬小RNA病毒科、腸道病毒屬。病毒有核酸和蛋白衣殼組成，無(wú)包膜核酸為RNA，攜帶遺傳信息，決定病毒遺傳性狀和增殖特征病毒蛋白包含結(jié)構(gòu)蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白。結(jié)構(gòu)蛋白組成病毒衣殼和基質(zhì)，非結(jié)構(gòu)蛋白主要是和病毒復(fù)制相關(guān)酶和調(diào)控蛋白等手足口病的早期識(shí)第4頁(yè)腸道病毒分類脊髓灰質(zhì)炎病毒：分為1、2、3型柯薩奇病毒：分為A、B兩組，A組24個(gè)血清型，B組6個(gè)血清型埃克病毒：有30個(gè)血清型新型腸道病毒：包含腸道病毒68~71型引發(fā)手足口病腸道病毒主要是：柯薩奇病毒A組16、4、5、7、9、10型；B組2、5、13型；艾克病毒和腸道病毒71型，其中以EV71和CoxA16型最常見。手足口病的早期識(shí)第5頁(yè)腸道病毒理化特征腸道病毒適合在濕熱環(huán)境下生存與傳輸，耐低溫，在4℃可存活1年，在-20℃可長(zhǎng)久保留，在污水或含有機(jī)物水中可長(zhǎng)久存活，在50℃可被快速滅活。對(duì)紫外線及干燥敏感；各種氧化劑（高錳酸鉀、漂白粉等）、甲醛、碘酒都能將其滅活。對(duì)乙醚、去氧膽酸鹽、去污劑、弱酸有抵抗力，75%酒精和5%來蘇不能將其滅活。手足口病的早期識(shí)第6頁(yè)流行病學(xué)特征地域分布：極為廣泛，無(wú)嚴(yán)格地域性流行季節(jié)：夏秋高峰（5、6、7月），整年散發(fā)。但我們地域近幾年是春季高發(fā)。流行方式：暴發(fā)流行后散發(fā)，流行期間托幼機(jī)構(gòu)易發(fā)生集體感染和家庭聚集感染手足口病的早期識(shí)第7頁(yè)傳染源人是腸道病毒唯一宿主，患者、隱性感染者和無(wú)癥狀帶毒者均為本病傳染源。發(fā)病前數(shù)天，咽部與糞便就可檢出病毒，通常發(fā)病一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。在急性期，病人糞便排毒3-5周，咽部排毒1-2周。健康攜帶者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期主要傳染源。手足口病的早期識(shí)第8頁(yè)傳輸路徑糞—口路徑傳輸呼吸道飛沫傳輸日常接觸傳輸：接觸病人皮膚、粘膜皰疹液、唾液、糞便和呼吸道分泌物及其污染手、毛巾、牙杯、食具、奶具、玩具、內(nèi)衣、床上用具水源傳輸：接觸被病毒污染水源經(jīng)口感染醫(yī)源傳輸：門診交叉感染，醫(yī)療器械消毒不嚴(yán)等均可造成本病傳輸。手足口病的早期識(shí)第9頁(yè)易感人群普遍易感，隱性感染和顯性感染百分比為100：1，感染后可取得免疫力；不過感染后產(chǎn)生抗體只針對(duì)本血清型有免疫力，腸道病毒各血清型抗體之間無(wú)交叉免疫。成人多經(jīng)過隱性感染取得抗體患者主要是兒童，3歲以下年紀(jì)組發(fā)病率最高，4歲以下占85~95%手足口病的早期識(shí)第10頁(yè)總體特點(diǎn)

腸道病毒傳染性強(qiáng)、隱性感染百分比大、傳輸路徑復(fù)雜、傳輸速度快，在短時(shí)間內(nèi)可造成較大范圍流行，疫情控制難度大手足口病的早期識(shí)第11頁(yè)年手足口病發(fā)病特點(diǎn)

去年發(fā)病多地域患兒較少，發(fā)病少地域患兒較多。來就診患兒大多數(shù)來自去年發(fā)病較少或未發(fā)病鄉(xiāng)鎮(zhèn)，而去年發(fā)病較多鄉(xiāng)鎮(zhèn)顯著降低有家庭聚集現(xiàn)象。一部分有親屬關(guān)系或鄰里患兒同時(shí)發(fā)病2歲以下患兒較多，3歲以上兒童較少以皮疹為首發(fā)癥狀患兒就診及時(shí)，皮疹少、不經(jīng)典或以發(fā)燒腹瀉等為首發(fā)癥狀患兒就診較晚，病情也較重危重癥患兒顯著少于去年，不過重癥患兒百分比10~25%，依然較高手足口病的早期識(shí)第12頁(yè)發(fā)病機(jī)制兩次病毒血癥：第一次病毒血癥：病毒從消化道或呼吸道侵入，在局部粘膜上皮細(xì)胞和淋巴組織中增殖，可由此從口咽分泌物或糞便中排出。繼而病毒侵入局部淋巴結(jié)，由此進(jìn)入血液循環(huán)引發(fā)第一次病毒血癥第二次病毒血癥：病毒隨血液循環(huán)侵入帶有病毒受體靶組織，如網(wǎng)狀內(nèi)皮組織、深部淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓等處大量繁殖，并再次進(jìn)入血液循環(huán)引發(fā)第二次病毒血癥手足口病的早期識(shí)第13頁(yè)發(fā)病機(jī)制病毒在人體內(nèi)有廣泛受體，病毒侵入人體后能夠和不一樣靶組織受體結(jié)合，從而出現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)病毒可隨血液抵達(dá)全身各個(gè)器官，如皮膚粘膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肺、肝脾等處，在這些部位大量繁殖引發(fā)病變。手足口病的早期識(shí)第14頁(yè)臨床表現(xiàn)潛伏期：2~7天早期表現(xiàn)：多數(shù)突然發(fā)病，無(wú)前驅(qū)癥狀。約半數(shù)發(fā)病前1-2天或同時(shí)發(fā)燒，多在38℃左右，伴乏力，可出現(xiàn)噴嚏、流涕、咳嗽等感冒樣癥狀，也可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。后期表現(xiàn)：主要以手、足、臀部皮疹和口腔潰瘍、口痛為特征。口痛咽痛可影響進(jìn)食，嬰兒表現(xiàn)為拒食、流涎?？谕雌胀ㄔ?~7天緩解。大多數(shù)患兒先出現(xiàn)口腔潰瘍，后出現(xiàn)皮疹；也可口腔潰瘍和皮疹同時(shí)出現(xiàn)。手足口病的早期識(shí)第15頁(yè)皮疹特點(diǎn)離心性分布，四肢皮膚多見，軀干較少。皮疹四個(gè)部位，口腔最早。常孤立存在，極少融合。斑疹、丘疹、皰疹老少三代共存，看起來“四不像”，即不像蚊子咬、不像藥品疹、不像水痘、不像口唇牙齦皰疹。四不特點(diǎn)：不痛、不癢、不結(jié)痂、不留疤。皮疹顏色可靠近皮膚或稍紅，有時(shí)望診困難，但觸診很輕易。觸摸皮疹是一個(gè)實(shí)性、有質(zhì)感、稍突出小丘疹。手足口病的早期識(shí)第16頁(yè)臨床表現(xiàn)（普通病例）潛伏期：普通2~7d，無(wú)顯著前驅(qū)癥狀。主要表現(xiàn)急性起病，發(fā)燒和/或手足口病?？谇火つぃ盒“捳?，常分布于舌、頰黏膜、硬腭，也能夠出現(xiàn)在扁桃體、牙齦及咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍。斑丘疹，手足部多見，皮疹主要分布于手足掌、指趾間，偶見于軀干、大腿、臀部、上臂等處，呈離心性分布，斑丘疹很快轉(zhuǎn)為小皰疹，直徑約3~7mm，質(zhì)地稍硬，自幾個(gè)至數(shù)十個(gè)不等，2~3日自行吸收，不留痂。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振，惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。皰疹性咽峽炎。普通病例預(yù)后良好，多在一周自愈。手足口病的早期識(shí)第17頁(yè)臨床表現(xiàn)（重癥病例）3-5歲以下多見病情進(jìn)展快速多在病程2-5天發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心肺部癥狀死亡原因主要為中樞性呼吸循環(huán)衰竭，腦疝？腦水腫？手足口病的早期識(shí)第18頁(yè)臨床表現(xiàn)（神經(jīng)系統(tǒng)）出現(xiàn)以下情況要引發(fā)警提連續(xù)發(fā)燒頭痛、嘔吐精神萎靡、嗜睡、煩躁易激惹、驚慌肌肉抽動(dòng)或顫動(dòng)、肌陣攣肢體無(wú)力或急性弛緩性麻痹，尿儲(chǔ)留眼球異常運(yùn)動(dòng)、震顫及瞳孔改變手足口病的早期識(shí)第19頁(yè)臨床表現(xiàn)（神經(jīng)源性肺水腫）早期表現(xiàn)心率增快，血壓升高，呼吸急促，手腳發(fā)涼、毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞3秒、皮膚一過性風(fēng)疹，胸片無(wú)異常或僅有雙肺紋理增粗含糊晚期表現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰，四肢冰涼，皮膚大理石斑紋，嚴(yán)重低氧血癥，胸片可見一側(cè)或雙側(cè)肺部大片浸潤(rùn)影手足口病的早期識(shí)第20頁(yè)臨床表現(xiàn)（循環(huán)系統(tǒng)）面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼指（趾）端發(fā)紺、出冷汗心率增快或減慢脈搏淺速或減弱、消失血壓升高或下降手足口病的早期識(shí)第21頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可顯著升高或降低血生化檢驗(yàn)部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白血糖升高，合并感染可有CRP升高腦脊液檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可出現(xiàn)異常：外觀清亮壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p度升高，糖和氯化物正常手足口病的早期識(shí)第22頁(yè)病原學(xué)檢驗(yàn)病原學(xué)檢驗(yàn)?zāi)c道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離出腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液和糞便陽(yáng)性率較高，腦脊液陽(yáng)性率較低血清學(xué)檢驗(yàn)急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體4倍以上升高。手足口病的早期識(shí)第23頁(yè)特殊檢驗(yàn)胸片普通病例胸片無(wú)異常。重癥病例早期可發(fā)覺輕度間質(zhì)改變，晚期表現(xiàn)為肺泡性肺水腫:雙肺斑片狀或云霧狀陰影，可融合成片，肺門兩側(cè)由外向內(nèi)逐步變淡，形成蝴蝶狀，多數(shù)患兒右肺重于左肺，心影無(wú)擴(kuò)大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)“白肺”，心衰者心影可增大。經(jīng)有效治療恢復(fù)較快。磁共振神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干脊髓灰質(zhì)損壞為主。心電圖無(wú)特異改變，可見ST-T改變，竇性心動(dòng)過緩過速，Q-T間期延長(zhǎng)，房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過速、室顫等。手足口病的早期識(shí)第24頁(yè)診療（一）臨床診療

在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見1.普通病例：發(fā)燒伴手、足、口、臀部皮疹部分病例可無(wú)發(fā)燒2.重癥病例：神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸循環(huán)障礙等表現(xiàn)，白細(xì)胞升高或降低，血糖升高，胸片浸潤(rùn)影，腦脊液異常，磁共振、心電圖異常極少數(shù)重癥病例皮疹不經(jīng)典，臨床診療困難若無(wú)皮疹，臨床不宜診療為手足口病手足口病的早期識(shí)第25頁(yè)診療（確診病例）臨床診療病例含有以下之一者即可確診：腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性分離出腸道病毒，并判定為CoxA16、EV71或其它可引發(fā)手足口病腸道病毒急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其它可引發(fā)手足口病腸道病毒中和抗體有四倍以上升高手足口病的早期識(shí)第26頁(yè)判別診療普通病例1.與其它引發(fā)發(fā)燒疾病相判別2.與其它兒童發(fā)疹性疾病相判別重癥病例1.與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染判別2.與重癥肺炎相判別3.循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等判別手足口病的早期識(shí)第27頁(yè)普通病例早期識(shí)別手足口病流行季節(jié)或當(dāng)?shù)卣餍惺肿憧诓?歲以下尤其是3歲以下兒童，突然無(wú)顯著誘因出現(xiàn)發(fā)燒，乏力，噴嚏、流涕、咳嗽等感冒樣癥狀或食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。常規(guī)治療效果不佳出現(xiàn)不能以感冒或者胃腸炎解釋易驚、肌陣攣等癥狀手足口病的早期識(shí)第28頁(yè)重癥病例早期識(shí)別含有以下特征患者有可能快速發(fā)展為危重病例，必須親密觀察病情改變，進(jìn)行必要輔助檢驗(yàn)，有針對(duì)性做好救治工作。1.年紀(jì)3歲以下，尤其1.5歲以下，病程2-5天2.連續(xù)高熱不退3.精神差、嘔吐、肢體肌陣攣、抽搐或無(wú)力4.呼吸、心率增快，出冷汗、末梢循環(huán)不良5.高血壓或低血壓6.外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高或減低7.高血糖8.皮疹少、不經(jīng)典或無(wú)皮疹手足口病的早期識(shí)第29頁(yè)神經(jīng)源性肺水腫識(shí)別高危原因高血糖，白細(xì)胞升高，急性弛緩性麻痹高危征兆呼吸窘迫、呼吸困難心率增快，血壓升高末梢循環(huán)障礙進(jìn)展快速休克腦干腦炎癥狀胸部X線肺部滲出性改變手足口病的早期識(shí)第30頁(yè)收入ICU標(biāo)準(zhǔn)指南兩條標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸淺促、困難2.高血壓、低血壓、面色蒼白、出冷汗、心率增快（與發(fā)燒程度不相符）或減慢、末梢循環(huán)不良。我們經(jīng)驗(yàn)患兒可能發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫或者需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行特殊治療手足口病的早期識(shí)第31頁(yè)臨床分階段手足口病階段神經(jīng)系統(tǒng)受累階段心肺功效衰竭階段生命體征穩(wěn)定階段手足口病的早期識(shí)第32頁(yè)臨床分期1期：手足口病，發(fā)燒，口腔潰瘍，手、足、口、臀部皮疹2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累，煩躁不安，驚慌，精神差，嗜睡，肌張力減低，肢體麻痹無(wú)力、抖動(dòng)，頭痛嘔吐3A期：自主神經(jīng)失調(diào)，出冷汗，四肢冰涼，高血壓、高血糖、呼吸急促心率加緊，白細(xì)胞升高，泡沫樣痰、肺部羅音增多等肺水腫表現(xiàn)手足口病的早期識(shí)第33頁(yè)臨床分期3B期:心功效衰竭期，心率逐步增快，提醒心輸出量可能下降，可發(fā)生肺出血，血壓下降，少尿或無(wú)尿，皮膚紫紺，出現(xiàn)大理石樣斑紋4期：恢復(fù)期手足口病的早期識(shí)第34頁(yè)臨床分級(jí)普通病例發(fā)燒伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)燒重癥病例主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受累：腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、急性弛緩性麻痹危重病例重癥腦炎、腦干腦炎、肺水腫出血、嚴(yán)重循環(huán)障礙手足口病的早期識(shí)第35頁(yè)普通病例治療普通治療：適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。注意隔離，防止交叉感染。對(duì)癥治療：發(fā)燒等癥狀采取中西醫(yī)結(jié)合治療。

與其說治療不如說觀察，重點(diǎn)是對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育手足口病的早期識(shí)第36頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)受累治療控制顱內(nèi)高壓：限制入量，甘露醇0.5~1.0g/kg·次，q6h-q4h，依據(jù)病情調(diào)整用藥間隔時(shí)間和劑量，必要時(shí)加用白蛋白和速尿靜脈注射免疫球蛋白：總量2g/kg，分2~5天給予糖皮質(zhì)激素：地塞米松0.2~0.5mg/kg·d，分1~2次。重癥病例可給與短期大劑量沖擊療法對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚嚴(yán)密觀察病情改變，親密監(jiān)護(hù)。手足口病的早期識(shí)第37頁(yè)心肺衰竭階段治療1.早期機(jī)械通氣2.控制液體入量60~80ml/kg·d，伴有休克者應(yīng)主動(dòng)擴(kuò)容，休克糾正后量出為入3.基礎(chǔ)治療甘露醇，丙種球蛋白，糖皮質(zhì)激素4.血管活性藥品應(yīng)用5.強(qiáng)心劑6.保護(hù)心腦肝腎各臟器功效7.糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂8.控制感染手足口病的早期識(shí)第38頁(yè)機(jī)械通氣早期機(jī)械通氣是當(dāng)前治療神經(jīng)源性肺水腫唯一有效方法；及早應(yīng)用可有效降低病死率，縮短上機(jī)時(shí)間，降低并發(fā)癥。到出現(xiàn)肺水腫或肺出血再上機(jī)則治療困難、并發(fā)癥多、存活率顯著降低。上機(jī)時(shí)機(jī)：有爭(zhēng)議，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，難掌握。能熟練應(yīng)用呼吸機(jī)者早上，技高一籌者可觀察，不熟悉呼吸機(jī)者不上。手足口病的早期識(shí)第39頁(yè)早期機(jī)械通氣指征高熱面部潮紅、皮膚瘋疹、多汗肢體抖動(dòng)頻繁或抽搐、易驚精神極差、嗜睡或昏迷血壓進(jìn)行性升高心率增快或減慢呼吸節(jié)律改變四肢末梢發(fā)涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間顯著延長(zhǎng)皮膚紫紺、花斑手足口病的早期識(shí)第40頁(yè)機(jī)械通氣注意問題依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)選擇適當(dāng)PEEP充分鎮(zhèn)靜肺水腫急性期盡可能少吸痰或不吸痰降低搬動(dòng)或刺激手足口病的早期識(shí)第41頁(yè)撤機(jī)指征停用鎮(zhèn)靜劑后神志清醒，有咳嗽反射呼吸機(jī)模式改為SPONT,參數(shù)：PEEP＜4c