氣胸基本概述胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。依據(jù)發(fā)病原因，氣胸可分為以下幾個類型：1、創(chuàng)傷后氣胸：胸部被銳器刺傷后引發(fā)；2、原發(fā)性氣胸：肺無顯著病變,由胸膜下氣腫泡破裂形成者稱特發(fā)性氣胸,也稱為自發(fā)性氣胸，多見于20-40歲青壯年，男性多見；3、繼發(fā)性氣胸：繼發(fā)于肺部各種疾病基礎上發(fā)生氣胸，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、肺癌等按病理生理改變又分為閉合性(單純性)、開放性(交通性)和張力性(高壓性)三類。氣胸之科室小講課專家講座第1頁病因1.外傷氣胸：常見各種胸部外傷，包含銳器刺傷及槍彈穿透傷,肋骨骨折端錯位刺傷肺，以及診療治療性醫(yī)療操作過程中肺損傷，如針灸刺破,肺活檢等。2.繼發(fā)性氣胸：為支氣管肺疾患破入胸腔形成氣胸。如慢性支氣管炎，塵肺,支氣管哮喘等引發(fā)阻塞性肺性疾患，肺間質(zhì)纖維化，蜂窩肺和支氣管肺癌,部分閉塞氣道產(chǎn)生肺氣腫和肺大泡，以及靠近胸膜化膿性肺炎，肺膿腫,結(jié)核性空洞，肺真菌病，先天性肺囊腫等。氣胸之科室小講課專家講座第2頁3.特發(fā)性氣胸：指平時無呼吸道疾病病史，但胸膜下可有肺大泡，一旦破裂形成氣胸稱為特發(fā)性氣胸,多見于瘦長體型男性青壯年。4.慢性氣胸：指氣胸經(jīng)2個月尚無完全復張者。其原因為：吸收困難包裹性液氣胸，先天性支氣管囊腫形成氣胸，以及與胸膜腔相通氣道梗阻或萎縮肺覆以較厚纖維理化包膜妨礙肺復張。氣胸之科室小講課專家講座第3頁5.創(chuàng)傷性氣胸創(chuàng)傷性氣胸發(fā)生率在鈍性傷中約占15%～50%，在穿透性傷中約占30%～87.6%。氣胸中空氣在絕大多數(shù)病例起源于肺被肋骨骨折斷端刺破（表淺者稱肺破裂，深達細支氣管者稱肺裂傷），亦可因為暴力作用引發(fā)支氣管或肺組織挫裂傷，或因氣道內(nèi)壓力急劇升高而引發(fā)支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁，傷及肺、支氣管和氣管或食管，亦可引發(fā)氣胸，且多為血氣胸或膿氣胸。偶然在閉合性或穿透性膈肌破裂時伴有胃破裂而引發(fā)膿氣胸。氣胸之科室小講課專家講座第4頁創(chuàng)傷性氣胸氣胸之科室小講課專家講座第5頁臨床類型依據(jù)臟層胸膜破口情況及其發(fā)生后對胸腔內(nèi)壓力影響，將自發(fā)性氣胸分為以下三種類型：

一、閉合性氣胸（單純性）

閉合性氣胸在呼氣肺回縮時，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)測壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內(nèi)壓力即可維持負壓，肺亦隨之逐步復張。氣胸之科室小講課專家講座第6頁閉合性氣胸氣胸之科室小講課專家講座第7頁二、張力性氣胸（高壓性）胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時開啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。其結(jié)果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。若患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力升高，抽氣至負壓后，很快又恢復正壓，應安裝連續(xù)胸膜腔排氣裝置。氣胸之科室小講課專家講座第8頁張力性氣胸氣胸之科室小講課專家講座第9頁三、開放性氣胸（交通性）

開放性氣胸因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口連續(xù)開啟，吸氣和呼氣時，空氣自由進出胸膜腔?；紓?cè)胸膜腔內(nèi)壓力為0上下，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力并不降低。

氣胸之科室小講課專家講座第10頁臨床癥狀患者常有持重物、屏氣、猛烈運動等誘發(fā)原因，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，病人突感一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數(shù)小時后逐步平穩(wěn)，X線也不一定能顯示肺壓縮。若積氣量較大者或者原來已經(jīng)有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。假如側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍相關(guān)。當有胸膜粘連和肺功效減損時，即使小量不足氣胸也可能顯著胸痛和氣急。張力性氣胸因為胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)障礙，病人表情擔心、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識不清。氣胸之科室小講課專家講座第11頁在原有嚴重哮喘或肺氣腫基礎上并發(fā)氣胸時，氣急、胸悶等癥狀有時不易覺察，要與原先癥狀仔細比較，并作胸部X線檢驗。體格顯示氣管多移向健側(cè)，胸部有積氣體征。體征：少許胸腔積氣者，常無顯著體征。積氣量多時，患者胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸度減弱；語音震顫及語音共振減弱或消失。氣管、心臟移向健側(cè)。叩診患側(cè)呈鼓音。右側(cè)氣胸時可致肝濁音界下移。聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失。有液氣胸時，則可聞及胸內(nèi)振水聲。血氣胸假如失血過多，血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。氣胸之科室小講課專家講座第12頁影像學檢驗X線胸片檢驗是診療氣胸主要方法，可顯示肺受壓程度，肺內(nèi)病變情況以及有沒有胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。氣胸經(jīng)典X線表現(xiàn)為外凸弧形細線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮肺組織。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，呈圓球形陰影。大量氣胸或張力性氣胸常顯示縱隔及心臟移向健側(cè)。合并縱隔氣腫在縱隔旁和心緣旁可見透光帶。肺結(jié)核或肺部慢性炎癥使胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸時，多呈不足包裹，有時氣胸相互通連。氣胸若延及下部胸腔，肋膈角變銳利。合并胸腔積液時，顯示氣液平面，透視下變動體位可見液面亦隨之移動。不足氣胸在后前位胸片易遺漏，側(cè)位胸片可幫助診療，或在x線透視下轉(zhuǎn)動體位可發(fā)覺氣胸。氣胸之科室小講課專家講座第13頁CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度氣體影，伴有肺組織不一樣程度萎縮改變。CT對于小量氣胸、不足氣胸以及肺大皰與氣胸判別比X線胸片更敏感和準確。氣胸容量大小可依據(jù)x線胸片判斷。因為氣胸容量近似肺直徑立方與單側(cè)胸腔直徑立方比率[(單側(cè)胸腔直徑。一肺直徑。)／單側(cè)胸腔直徑。)]，側(cè)胸壁至肺邊緣距離為1cm時，約占單側(cè)胸腔容量25％左右，2cm時約50％。故從側(cè)胸壁與肺邊緣距離≥2cm為大量氣胸，<2cm為小量氣胸。如從肺尖氣胸線至胸腔頂部預計氣胸大小，距離≥3cm為大量氣胸，<3cm為小量氣胸。氣胸之科室小講課專家講座第14頁診療突發(fā)一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難并有氣胸體征，即可作出初步診療。X線顯示氣胸征是確診依據(jù)。在無條件或病情危重不允許作X線檢驗時，可在患側(cè)胸腔積氣體征最明確處試穿，抽氣測壓，若為正壓且抽出氣體，說明有氣胸存在，即應抽出氣體以緩解癥狀，并觀察抽氣后胸腔內(nèi)壓力改變以判斷氣胸類型。在原有嚴重哮喘或肺氣腫基礎上并發(fā)氣胸時，氣急、胸悶等癥狀有時不易覺察，要與原先癥狀仔細比較。一.病史及癥狀：可有或無用力增加胸腔、膚腔壓力等誘因，多突然發(fā)病，主要癥狀為呼吸困難、患惻胸痛、刺激性干咳，張力性氣胸者癥狀嚴重煩躁不安，可出現(xiàn)紫紺、多汗甚至休克。氣胸之科室小講課專家講座第15頁二.查體發(fā)覺：少許或不足氣胸多無陽性體征。經(jīng)典者氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、呼吸動度減弱，扣診呈過清音，呼吸音減弱或消失。左側(cè)氣胸并發(fā)縱隔氣腫者，有時心前區(qū)可聽到與心跳一致吡啪音(Hamman征)。三.輔助檢驗：(一)X線胸部檢驗：為最可靠診療方法，可判斷氣胸程度、肺被壓縮情況、有沒有縱隔氣腫、胸腔積液等并發(fā)癥。(二)其它檢驗：(1)血氣分析，對肺壓縮>20%者可出現(xiàn)低氧血癥。(2)胸腔穿刺測壓，有助判斷氣胸類型。(3)胸腔鏡檢驗：對慢性、重復發(fā)作氣胸，有利于搞清肺表面及胸膜病變情況。(4)血液學檢驗：無并發(fā)癥時無陽性發(fā)覺。氣胸之科室小講課專家講座第16頁治療治療標準在于依據(jù)氣胸不一樣類型適當進行排氣，以解除胸腔積氣對呼吸、循環(huán)所生成障礙，使肺盡早復張，恢復功效，同時也要治療并發(fā)癥和原發(fā)病。一.對癥治療：應臥床休息，給予吸氧，鎮(zhèn)痛、止咳，有感染時給予抗生素治療。二.胸腔減壓：(1)閉合性氣胸，肺壓縮<20%者，單純臥床休閑氣胸即可自行吸收，肺壓縮>20%癥狀顯著者應胸腔穿刺抽氣1/1～2d次，每次600～800ml為宜。(2)開放性氣胸，應用胸腔閉式引流排氣，肺仍不能復張者，可加用負壓連續(xù)吸引。(3)張力性氣胸，病情較危急須盡快排氣減壓，同時準備馬上行胸腔閉式引流或負壓連續(xù)吸引。三.手術(shù)治療：對內(nèi)科主動治療肺仍不能復張，慢性氣胸或有支氣管胸膜瘺者可考慮手術(shù)治療.重復發(fā)作性氣胸可采取胸膜粘連術(shù)治療。四.主動治療原發(fā)病和并發(fā)癥。氣胸之科室小講課專家講座第17頁并發(fā)癥（一）復發(fā)性氣胸約1/3氣胸2－3年內(nèi)可同側(cè)復發(fā)。對于屢次復發(fā)氣胸。能耐受手術(shù)者作胸膜修補術(shù)；對不能耐受剖胸手術(shù)者，可考慮胸膜粘連療法?？晒┻x取粘連劑有四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50％葡萄糖、維生素C、氣管炎菌苗、鏈球菌激酶、OK432（鏈球菌制劑）等。其作用機制是經(jīng)過生物、理化刺激，產(chǎn)生無菌性變態(tài)反應性胸膜炎癥，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，到達防治氣胸目標。胸腔注入粘連劑前，應有負壓吸引閉式引流，務必使肺完全復張，為防止藥品所致猛烈胸痛，先注入適當利多卡因，讓患者轉(zhuǎn)動體位，使胸膜充分麻醉，15－20分鐘后注入粘連劑。如四環(huán)素粉劑0.5-1g用生理鹽水100ml溶解，從引流管注入胸腔后，囑患者重復轉(zhuǎn)動體位，讓藥品均勻涂布胸膜（尤其是肺尖）夾管觀察24小時（如有氣胸癥狀隨時開管排氣），吸出胸腔內(nèi)多出藥品，若一次無效，可重復注藥，觀察2－3天，經(jīng)透視或攝片證實氣胸治愈，可拔除引流管。氣胸之科室小講課專家講座第18頁（二）膿氣胸由金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌以及各種厭氧菌引發(fā)壞死性肺炎、肺膿腫以及干酪性肺炎可并發(fā)膿氣胸。病情多危重，常有支氣管胸膜瘺形成。膿液中可找到病原菌，除適當應用抗生素（局部和全身）外，還應依據(jù)詳細情況考慮外科治療。（三）血氣胸自發(fā)性氣胸伴有胸膜腔內(nèi)出血是因為胸膜粘連帶內(nèi)血管被裂斷。肺完全復張后，出血多能自行停頓，若繼緩出血不止，除抽氣排液和適當輸血外，應考慮開胸結(jié)扎出血血管。氣胸之科室小講課專家講座第19頁（四）縱隔氣腫和皮下氣腫高壓氣胸抽氣或安裝閉式引流后，可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫。逸出氣體還蔓延至腹壁和上肢皮下。高壓氣體進入肺間質(zhì)，循血管鞘，經(jīng)肺門進入縱隔，縱隔氣體又可沿著筋膜而進入頸部皮下組織以及胸腹部皮下，X線片上可見到皮下和縱隔旁緣透明帶，縱隔內(nèi)大血管受壓，病人感到胸骨后疼痛，氣短和紫紺、血壓降低、心濁音界縮小或消失、心音遙遠、縱隔區(qū)可聞及粗、與心搏同期破裂音。皮下氣腫和縱隔氣腫伴隨胸膜腔內(nèi)氣體排出減壓而能自行吸收。吸入濃度較高氧氣能夠加大縱隔內(nèi)氧濃度，有利于氣腫消散?？v隔氣腫張力過高而影響呼吸和循環(huán)者，可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。氣胸之科室小講課專家講座第20頁護理及注意事項

1、急性期應絕對臥床休息。2、保持情緒穩(wěn)定，要將自己內(nèi)心感受通知給醫(yī)生護士。3、依據(jù)病情，醫(yī)生決定是否進行胸腔穿刺、排氣或閉式引流，這是治療自發(fā)性氣胸一項有效治療辦法，要了解其目標，消除擔心情緒，配合治療。4、在治療過程中，如出現(xiàn)呼吸困難加重情形，請馬上通知醫(yī)生或護士。5、飲食上進食蔬菜，水果等易消化食物，防止便秘發(fā)生。6、進行胸腔閉式引流時，不要自行擠壓，扭曲引流管，同時在床上活動時，防止牽拉引流管，要預防扭曲移位或脫落。7、在閉式引流過程中，如必須離開病床進行檢驗或允許范圍內(nèi)室內(nèi)活動時，請與護士聯(lián)絡，在護士幫助及處置后再行離床活動。8、在氣胸痊愈一個月內(nèi)，不要猛烈運動。如打球，跑步。9、防止誘發(fā)氣胸原因，如抬提重物，猛烈咳嗽，屏氣等，預防便秘，同時戒煙。氣胸之科室小講課專家講座第21頁胸腔閉式引流護理1.術(shù)前講解2.術(shù)后妥善放置引流瓶,確保有效引流,液面低于引流管胸腔出口平面60--80cm。觀察有沒有氣體從液面逸出，必要時候能夠囑咐病人做深呼吸或咳嗽動作，觀察水柱有沒有波動3.正確固定引流管于床旁，留出適宜長度引流管，既要方便病人翻身，又要防止過長扭曲受壓.引流管長度與固定引流管長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時會牽拉到引流管。固定引流管時可將引流管兩端床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。4.傷口換藥:傷口敷料每一到兩天更換一次或者有分泌物滲濕或污染時,及時更換氣胸之科室小講課專家講座第22頁5.引流瓶護理:更換瓶子或搬動病人時用兩把血管鉗雙重夾閉引流管,引流瓶排氣管用紗布包好,若胸腔引流管不慎滑出胸腔,馬上蛛病人呼氣,同時用凡士林紗布覆蓋,并通知醫(yī)生6.勉勵病人每2小時進行一次深呼吸,咳嗽練習或吹氣球,不過盡可能防止用力咳嗽,親密觀察引流是否通暢，預防受壓、扭曲、堵塞和滑脫。檢驗引流管是否通暢方法，是觀察是否有氣體排出和長管內(nèi)波動。正常水柱上下波動4～6cm。若波動停頓，表明該系統(tǒng)有堵塞或肺已完全膨脹。如發(fā)覺