心衰臨床基礎(chǔ)-2-25心衰臨床基礎(chǔ)第1頁心衰臨床基礎(chǔ)第2頁“心衰是一個因結(jié)構(gòu)性或功效性心肌失調(diào)而影響心室充盈和射血復(fù)雜臨床疾病”**“Heartfailureisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood.”心衰是什么？

WhatisHeartFailure?**ACC/AHAGuidelineUpdatefortheDiagnosisand

ManagementofChronicHeartFailureintheAdult結(jié)構(gòu)性和功效性心肌失調(diào)-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細(xì)胞毒性藥)-瓣膜病變-肺病-高血壓-連續(xù)性心律失常結(jié)構(gòu)性和功效性心肌失調(diào)-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細(xì)胞毒性藥)-瓣膜病變-肺病-高血壓-延續(xù)性心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection因影響心衰臨床基礎(chǔ)第3頁心衰是什么？

WhatisHeartFailure?結(jié)構(gòu)性和功效性心肌失調(diào)-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細(xì)胞毒性藥)-瓣膜病變-肺病-高血壓-連續(xù)性心律失常心室功效損失-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細(xì)胞毒性藥)-瓣膜病變-肺病-高血壓-延續(xù)性心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection因影響給心肌帶來：-負(fù)荷-創(chuàng)傷心衰臨床基礎(chǔ)第4頁心室充盈期VentricularFilling等容收縮期IsovolumetricContraction射血Ejection等容舒張期IsovolumetricRelaxation回顧:心搏周期

Revisit:CardiacCycle心衰臨床基礎(chǔ)第5頁time壓力（mmHg）10050舒張期血壓收縮期舒張期主動脈和心瓣膜動態(tài)WhatHappensintheAortaandValves?主動脈瓣打開Aorticopening回顧:心搏周期

Revisit:CardiacCycle主動脈瓣關(guān)閉Aorticclosing二尖瓣關(guān)閉Mitralvalveclosing二尖瓣打開Mitralvalveopening收縮期血壓心衰臨床基礎(chǔ)第6頁關(guān)于心臟負(fù)荷心衰臨床基礎(chǔ)第7頁心衰種類

TypesofHeartFailure舒張功效不全DiastolicDysfunction收縮功效不全SystolicDysfunction↑后負(fù)荷收縮功效受損影響心室射血

心室壁僵硬,前負(fù)荷舒張功效受損影響心室充盈心衰是一個結(jié)構(gòu)性或功效性心肌失調(diào)而影響心室充盈和射血復(fù)雜臨床疾病。心肌收縮不一樣時對充盈和射血影響？Note:心衰臨床基礎(chǔ)第8頁心衰種類

TypesofHeartFailure-造成不能把血液有效泵到身體-↑肺靜脈血液儲留-而造成肺水腫左心室衰竭-造成不能把血液有效泵到肺動脈-↑體內(nèi)血液儲留-而造成水腫(edema)右心室衰竭造成右心室衰竭主因是左心室衰竭

(左心室衰竭讓血液儲留增加肺部血壓,最終引發(fā)右心室衰竭)Note:心衰臨床基礎(chǔ)第9頁心衰癥狀

HeartFailureSymptoms血液輸出量不夠滿足身體的需要心衰臨床基礎(chǔ)第10頁無活動受限普通活動不會造成心衰癥狀運動不會引發(fā)心衰癥狀輕微活動受限 靜止時感到舒暢中度運動會引發(fā)心衰癥狀FunctionalClassTheCriteriaCommitteeoftheNYHA.DiseasesoftheHeartandBloodVessels:NomenclatureandCriteriaforDiagnosis.6thed.1964.一級 二級 顯著活動受限靜止時感到舒暢輕度運動會引發(fā)心衰癥狀三級 嚴(yán)重活動受限靜止時會有癥狀全部活動也會增加心衰癥狀四級 紐約心功效分級

NYHAFunctionalClassification心衰臨床基礎(chǔ)第11頁HuntSA,etal.JAmCollCardiol.;38:2101-2113.心衰高危者有心衰者

A期心衰高危但沒有結(jié)構(gòu)性心肌病或心衰癥狀A(yù)thighriskofHFbutwithoutstructuralheartdiseaseorHFsymptoms

C期有器質(zhì)性心肌病和曾經(jīng)或現(xiàn)在有心衰癥狀StructuralheartdiseasewithpriororcurrentHFsymptomsB期有結(jié)構(gòu)性心肌病但沒有心衰跡象或癥狀StructuralheartdiseasebutwithoutsignsorsymptomsofHFD期難以管理心力衰竭，需要特殊治療介入(在靜止下有顯著心衰癥狀)RefractoryHFrequiringspecializedinterventions(markedsymptomsofHFatrest)ACC/AHA心衰分期

ACC/AHAStagesofHeartFailure心衰臨床基礎(chǔ)第12頁ACC/AHA心衰階段vs紐約心功效分級心衰臨床基礎(chǔ)第13頁左心室功效受損↓血液輸出量↓血壓本身調(diào)整/賠償機制Frank-Starling機制神經(jīng)激素反應(yīng)

血液輸出量

(收縮能力增加，心率增加)血壓

(血管收縮，血液量增加)

心臟負(fù)荷

(前負(fù)荷,

后負(fù)荷)心衰惡性循環(huán)

ViciousCycleofHeartFailure慢性病

普通來說心衰臨床基礎(chǔ)第14頁神經(jīng)激素反應(yīng)本身調(diào)整/代償機制

CompensatoryMechanismsFrank-Starling機制肺淤血低血壓心衰臨床基礎(chǔ)第15頁Frank-Starling機制本身調(diào)整/賠償機制

CompensatoryMechanisms神經(jīng)激素反應(yīng)

MAP=(

SVx

HR)x

TPR交感神經(jīng)系統(tǒng)SympatheticNervousSystem

收縮力血管縮窄↓MAP心衰臨床基礎(chǔ)第16頁Frank-Starling機制本身調(diào)整/賠償機制

CompensatoryMechanisms神經(jīng)激素反應(yīng)

MAP=(

SVx

HR)x

TPR腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)Renin-Angiotensin-Aldosterone(renalperfusion)鹽和水保留增強交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)心輸出量血管縮窄心衰臨床基礎(chǔ)第17頁Frank-Starling機制本身調(diào)整/代償機制

CompensatoryMechanisms神經(jīng)激素反應(yīng)

反應(yīng)

短期影響

長久影響鹽和水保留SaltandWaterRetention前負(fù)荷增加AugmentsPreload肺水腫，水腫(身體）PulmonaryCongestion,Anasarca(bodyoedema)血管縮窄Vasoconstriction保持血壓以維持主要器官所需灌注MaintainsBPforperfusionofvitalorgans造成泵衰竭惡化(后負(fù)荷增加),增加心肌能量支出Exacerbatespumpdysfunction(excessiveafterload),increasescardiacenergyexpenditure交感神經(jīng)刺激SympatheticStimulation增加心率和射血IncreasesHRandejection增加能量支出Increasesenergyexpenditure調(diào)整最初是適應(yīng)性，但繼續(xù)性代償是有害InitiallyAdaptive,DeleteriousifSustainedJaski,B,MD:BasicsofHeartFailure:AProblemSolvingApproach心衰臨床基礎(chǔ)第18頁心衰時心臟改變/重構(gòu)

Howwouldtheheartchange/remodel

undertheinfluenceofHeartFailure?形狀LVEDDLVEFLVEDD50mmLVEF55%LVEDD65mmLVEF40%LVEDD75mmLVEF25%心衰臨床基礎(chǔ)第19頁在心衰下心臟改變/重構(gòu)

Howwouldtheheartchange/remodel

undertheinfluenceofHeartFailure?壓力-容量環(huán)PressureVolumeLoopMVOFillingEjectionAVCAVOMVCOneCardiacCycle↑每搏輸出量(widthofpressurevolumeloop)↑每搏作功(areaofpressurevolumeloop)

心衰臨床基礎(chǔ)第20頁心衰診療

DiagnosticofnewonsetofHeartFailure心電圖X-光胸片血液測試–Renalandhepaticfunction心臟超聲–LVEDDandLVEF心衰臨床基礎(chǔ)第21頁正常心臟超聲參數(shù)心臟:成人左室內(nèi)徑、室壁厚度、主動脈內(nèi)徑：舒張末期左室內(nèi)徑：男性：45～55mm女性：35～50mm舒張末室間隔厚度：男性：9～11mm女性：7～10mm舒張末左室后壁厚度：男性：8～12mm女性：7～11mm主動脈內(nèi)徑：男性：23～33mm女性：23～31mm正常人左房內(nèi)徑與主動脈內(nèi)徑大致相等。心臟泵功效：每搏輸出量：35～90mL每分鐘心輸出量：3～6L/min每分鐘心排指數(shù)：2～3L/min/m2（體表面積）射血分?jǐn)?shù)：45％～75％心衰臨床基礎(chǔ)第22頁心衰病人6分鐘步行診療嚴(yán)重心衰：<150m中度心衰：150–425m輕度心衰：425–550m優(yōu)點：簡便易行，安全有效

可用于預(yù)測心衰致殘，死亡率，

心臟貯備，藥品療效心衰臨床基礎(chǔ)第23頁心衰管理惡性循環(huán)

TheViciousCycleofHFManagement心衰門診急診住院SOB

WeightPOLasixIVLasixorAdmitDiurese&Home970,000admissions/yr.inUSwiththeprimarydiagnosisofHF1,23,000,000admissions/yr.inUSwithprimaryorsecondarydiagnosisofHF1

1HaldemanGAetal.AmHeartJ.1999;137:3522AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistics.Update.:19心衰臨床基礎(chǔ)第24頁NYHACLASSAnnualsurvival(%)Hospitalizations/year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.1心衰住院率和生存率

HospitalizationandSurvivalinHF心衰臨床基礎(chǔ)第25頁

Goal:Preventventricularremodelingorreverseventricularremodeling

1.預(yù)防心肌重構(gòu)

2.逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)治療心衰目標(biāo)

TheGoalintreatingHeartFailure左心室功效受損↓血液輸出量↓血壓本身調(diào)整/賠償機制Frank-Starling機制神經(jīng)激素反應(yīng)

血液輸出量(收縮能力增加，心率增加)血壓(血管收縮，血液量增加)

心臟負(fù)荷

(前負(fù)荷,后負(fù)荷)慢性病

普通來說

//Annualsurvival(%)Hospitalizations/year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.1心衰臨床基礎(chǔ)第26頁利尿劑

Diuretics除去體內(nèi)多出液體減低對心臟負(fù)荷對心衰病人管理和治療：普通用藥

HeartFailurePatientManagement–commondrugs心率減慢，每搏量和充盈不變，心肌耗氧量減小，舒張功效而改進，減低死亡率E.g.Carvedilol,metoprolol,bisoprolol

-受體阻滯劑

BetaBlocker心衰臨床基礎(chǔ)第27頁對心衰病人管理和治療：普通用藥

HeartFailurePatientManagement–commondrugs血管擔(dān)心素原肝臟血管擔(dān)心素I血管擔(dān)心素IIAT1AT2腎上腺醛固酮拮抗劑Aldosteroneantagonist血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACE-Inhibitor血管擔(dān)心素受體拮抗劑AngiotensinReceptorBlocker可擴張動靜脈，降低靜息及運動時充盈壓和降低系統(tǒng)循環(huán)血管阻力對衰退心臟有負(fù)性肌力作用改進癥狀，運動能力，減慢心臟衰退，減低死亡風(fēng)險副作用：血壓下降，咳嗽，中度腎功效不全，etcE.g.EnalaprilandCaptopril血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

ACEInhibitor心衰臨床基礎(chǔ)第28頁對心衰病人管理和治療：普通用藥

HeartFailurePatientManagement–commondrugs效果與ACEI相同普通用于治療對ACEI有不良反應(yīng)心衰病人（e.g.血管性水腫，難治療咳嗽）E.g.valsartan,candesartan,losartan血管擔(dān)心素受體拮抗劑

AngiotensinReceptorBlockers血管擔(dān)心素原肝臟血管擔(dān)心素I血管擔(dān)心素IIAT1AT2腎上腺醛固酮拮抗劑Aldosteroneantagonist血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACE-Inhibitor血管擔(dān)心素受體拮抗劑AngiotensinReceptorBlocker心衰臨床基礎(chǔ)第29頁對心衰病人管理和治療：普通用藥

HeartFailurePatientManagement–commondrugs增加腎上腺醛固酮(aldosterone)會造成冠狀血管發(fā)炎,心肌肥厚,心肌纖維化,心室心律失常,缺血性和壞死性創(chuàng)傷可減低因心衰而造成發(fā)病率和死亡率負(fù)作用：高血鉀癥(hyperklaemia)男性女乳癥(gynecomastia)需要緊密地監(jiān)測鉀(potassium)和肌酸酐(creatinine)E.g.spironolactone腎上腺醛酮拮抗劑

AldosteroneAntagonists血管擔(dān)心素原肝臟血管擔(dān)心素I血管擔(dān)心素IIAT1AT2腎上腺醛固酮拮抗劑Aldosteroneantagonist血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACE-Inhibitor血管擔(dān)心素受體拮抗劑AngiotensinReceptorBlocker心衰臨床基礎(chǔ)第30頁對心衰病人管理和治療

HeartFailurePatientManagement生活上考慮醫(yī)療上考慮手術(shù)上選擇減重禁煙防止酒精低鹽飲食運動etc心衰臨床基礎(chǔ)第31頁對心衰病人管理和治療

HeartFailurePatientManagement治療高血壓，高血脂癥，糖尿病，心律失常冠狀動脈血運重建抗凝療法免疫etc生活上考慮醫(yī)療上考慮手術(shù)上選擇心衰臨床基礎(chǔ)第32頁冠狀動脈旁路手術(shù)Heartfailureduetomuscledamagesecondarytoblockedcoronaryarteries心瓣膜修