什么是壓瘡??定義:皮膚或皮下組織因?yàn)閴毫Γ瑥?fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處不足損傷。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第1頁壓

瘡

特

征發(fā)生在骨隆突部位因?yàn)槭軌阂l(fā)深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不顯著分布于潰瘍床肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出,穿入深部組織,使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化,并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。病人往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生于任何壓力源能夠在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第2頁壓瘡發(fā)生原因

內(nèi)源性原因外源性原因

誘發(fā)原因壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第3頁壓瘡---內(nèi)源性原因感覺感覺缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無反應(yīng),肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功效喪失造成局部組織血循環(huán)障礙,缺血可使纖維蛋白溶解力下降,易致血栓形成造成組織壞死。營(yíng)養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡死亡率增加6倍組織灌注狀態(tài)年紀(jì)體重體溫精神心理原因神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引發(fā)淋巴管阻塞,造成無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第4頁壓瘡---外源性原因當(dāng)前公認(rèn)四種原因

壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第5頁壓瘡---誘發(fā)原因坐、臥姿勢(shì),移動(dòng)病人技術(shù),大小便失禁,個(gè)體社會(huì)狀態(tài)和吸煙等壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第6頁常見壓瘡高危原因

來自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目標(biāo)匯報(bào)

關(guān)鍵點(diǎn):移動(dòng)受限和營(yíng)養(yǎng)缺乏病人是發(fā)生壓瘡高度危險(xiǎn)原因壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第7頁預(yù)防為何主要？

壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第8頁當(dāng)前國內(nèi)觀念——靠近國際觀念觀念轉(zhuǎn)變:認(rèn)同存在不可防止壓瘡發(fā)生已認(rèn)為大部分壓瘡是能夠防止，但并非全部護(hù)理不妥確能發(fā)生壓瘡病人和政府付出大量治療費(fèi)用，發(fā)生壓瘡所需費(fèi)用是預(yù)防壓瘡3~4倍壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第9頁預(yù)防第一步:壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定！研究表明,應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)定量表是簡(jiǎn)便最具預(yù)測(cè)能力方法。實(shí)施入院評(píng)定常規(guī)化、難免壓瘡發(fā)生患者匯報(bào)制度化壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第10頁Braden評(píng)分表項(xiàng)目1分2分3分4分深昏迷感覺完全受限非常受限輕度受限未受損1分潮濕連續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕極少潮濕3分活動(dòng)力限制臥床能夠坐椅偶然行走經(jīng)常行走1分移動(dòng)力完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限1分營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好2分摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無顯著問題2分

共10分分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn):15-18分；中度危險(xiǎn):13-14分；高度危險(xiǎn):10-12分；極度危險(xiǎn):9分以下。。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第11頁1.仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第12頁2.側(cè)臥位

髖部耳部肩峰肋部膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)內(nèi)外踝部壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第13頁3.側(cè)臥位

足趾膝部生殖器（男性）

乳房（女性）肩峰面頰和耳廓壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第14頁4.坐位壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第15頁預(yù)防措施定時(shí)翻身,減輕受壓部位壓力是預(yù)防壓瘡最主要辦法-----減壓側(cè)臥位角度傳統(tǒng):90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在:保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）解除局部壓力是傷口走向愈合第一步。使用特殊保護(hù)器具支持身體擺放適當(dāng)體位經(jīng)常更換體位壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第16頁預(yù)防措施保護(hù)骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護(hù)設(shè)備.減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差對(duì)于水腫和肥胖者,氣墊圈使局部血循環(huán)受阻,造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚,不宜使用。。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第17頁正確使用石膏、夾板及繃帶固定預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第18頁促進(jìn)局部血液循環(huán)－全背按摩禁止按摩已發(fā)生壓瘡及發(fā)紅部位或發(fā)紅周圍部位。預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第19頁促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第20頁防止潮濕、摩擦及排泄物刺激保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑,被服污染要及時(shí)更換不可使用破損便盆,以防擦傷皮膚為患者安排適當(dāng)臥位,預(yù)防身體下滑搬運(yùn)患者上下床或送患者去做輔助檢驗(yàn)時(shí)預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第21頁細(xì)節(jié)1、皮膚評(píng)定時(shí)：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生警覺跡象。2、當(dāng)更換體位時(shí)，抬高——而不是拖拽——患者3、防止把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、防止患者已出現(xiàn)壓之不變白紅斑骨隆突處受壓。5.假如需要坐在床上，防止床頭升起和懶散姿勢(shì)，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第22頁預(yù)防壓瘡誤區(qū)獨(dú)自搬動(dòng)危重患者應(yīng)盡可能使床頭抬高角度減小，并盡可能縮短床頭抬高時(shí)間？?。ǎ?0°，＜30′）危重病人是不可行！不要使用粉劑爽身粉、滑石粉拍到皮膚皺折處酒精等消毒劑擦拭皮膚頻繁、過分清潔皮膚防止使用堿性清潔劑使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑→無透氣性，亦無呼吸功效，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚水分蒸發(fā)量，造成皮膚浸漬。。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第23頁發(fā)生

壓瘡

該怎么辦？？壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第24頁壓瘡局部評(píng)定壓瘡部位，大小，分期組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有沒有存在感染。周圍皮膚情況，病人普通情況及基礎(chǔ)疾病都需要做統(tǒng)計(jì).壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第25頁NPUAP壓瘡分期可疑深部組織損傷因?yàn)閴毫蚣羟辛υ斐善は萝浗M織損傷引發(fā)局部皮膚顏色改變（如變紫或變紅）,但皮膚完整。Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）皮膚完整、發(fā)紅,與周圍皮膚界限清楚,壓之不退色,常局限于骨凸處。Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）部分表皮缺損,皮膚表淺潰瘍,基底紅,無結(jié)痂,也可為完整或破潰血泡。Ⅲ期（淺度潰瘍期）全層皮膚缺失,但肌肉、肌腱和骨骼還未暴露,可有結(jié)痂、皮下隧道。Ⅳ期（深度潰瘍期）全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露,常有結(jié)痂、皮下隧道。不明確分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第26頁可疑深部組織損傷照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第27頁可疑深部組織損傷處理慎重處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家眷同意。明確可能存在深部損害。1.禁止強(qiáng)烈和快速清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.親密觀察傷口改變。。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第28頁Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第29頁潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜透明貼處理標(biāo)準(zhǔn):

解除局部受壓

改進(jìn)局部血運(yùn)

去除危險(xiǎn)原因

防止壓瘡進(jìn)展維持適宜溫度吸收皮膚分泌物Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）處理壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第30頁Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第31頁處理標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)防水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破小水泡要降低摩擦,預(yù)防破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。

濕性愈合?。、蚱冢ㄑ仔越?rùn)期）處理壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第32頁Ⅲ期（淺度潰瘍期）照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第33頁Ⅳ期（深度潰瘍期）照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第34頁處理標(biāo)準(zhǔn):清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)

1.對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌生長(zhǎng)。2.感染瘡面應(yīng)定時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥品敏感試驗(yàn)。3.對(duì)大面積深達(dá)骨骼壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生去除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。Ⅲ期（淺度潰瘍期）

Ⅳ期（深度潰瘍期）處理壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第35頁Ⅲ-Ⅳ期壓瘡敷料選取存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染傷口）。紅色期傷口:肉芽新鮮，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—⑴鹽水紗布濕敷；⑵依據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第36頁不明確分期照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理專家講座第37頁有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng),去除壞死組織,降低感染。傷口清創(chuàng)是基本處理標(biāo)準(zhǔn)清創(chuàng)方法:1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶