兒童社區(qū)獲得性肺炎

第一頁，共三十六頁。社區(qū)獲得性肺炎

〔communityacquiredpneumonia,CAP〕定義指無明顯免疫抑制患兒在醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染性肺實(shí)質(zhì)〔含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)〕炎癥嚴(yán)格地講CAP患兒應(yīng)是指未使用過抗生素，在醫(yī)院外獲得的肺炎。第二頁，共三十六頁。病因細(xì)菌〔肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌等〕病毒〔呼吸道合胞病毒，流感病毒A、B，副流感病毒1、2、3，腺病毒，鼻病毒，麻疹病毒〕肺炎支原體衣原體〔肺炎衣原體、沙眼衣原體〕第三頁，共三十六頁。英國胸科學(xué)會(huì)兒童CAP指南指出：肺炎鏈球菌是兒童CAP最常見的細(xì)菌病原病毒病原在嬰幼兒常見年長(zhǎng)兒的病原依次為：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體第四頁，共三十六頁。近年，非典型病原體在CAP的地位逐漸受到重視，甚至有報(bào)道其發(fā)生率高于細(xì)菌感染2005年全國22個(gè)城市36家醫(yī)院共595例CAP：肺炎支原體：38.9%肺炎衣原體：11.3%軍團(tuán)菌：4.0%第五頁，共三十六頁。

兒童鼻咽部三種常見病原攜帶率結(jié)果第六頁，共三十六頁。三地兒童肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡它莫拉氏菌鼻咽攜帶率細(xì)菌年代病例數(shù)別離株攜帶率(%)肺炎鏈球菌00-034596117828.6流感嗜血桿菌00-034687116628.3卡它莫拉氏菌02-03137722215.8第七頁，共三十六頁。根據(jù)臨床特點(diǎn)可推測(cè)肺炎的病原肺炎的診斷不難,難在病原確實(shí)定，如何在無病原結(jié)果的情況下，根據(jù)一些臨床特點(diǎn)進(jìn)行推測(cè)，對(duì)臨床抗生素的使用很有幫助。第八頁，共三十六頁。

英國兒童CAP診斷和治療指南年齡是病原體的良好提示肺炎鏈球菌是兒童CAP最常見的細(xì)菌病原年幼兒，病毒是常見的病原體年長(zhǎng)兒，肺炎鏈球菌常見，其次是肺炎支原體和衣原體8-40%的CAP是混合感染14-35%的CAP為病毒20-60%的CAP病原不明第九頁，共三十六頁。生后3周—通常與圍生期的相關(guān)感染有關(guān)3周~3個(gè)月—沙眼衣原體學(xué)齡前—病毒5~15歲—肺炎支原體第十頁，共三十六頁。表1兒童不同年齡階段社區(qū)獲得性肺炎的微生物病因

年齡組和病因顯著的臨床特征出生-生后20dB族鏈球菌肺炎是早發(fā)性膿毒血癥的一部分。病情通常很嚴(yán)重，病變涉及雙肺并呈彌漫性感染灶革蘭陰性腸道細(xì)菌通常為院內(nèi)感染，所以經(jīng)常在出生1周后才發(fā)覺巨細(xì)胞病毒肺炎為全身巨細(xì)胞病毒感染的一部分；通常存在其他先天性感染體征3周-3個(gè)月沙眼衣原體由母親的生殖器感染所引起。導(dǎo)致不發(fā)熱、進(jìn)行性的亞急性間質(zhì)性肺炎呼吸道合胞病毒發(fā)病的高峰年齡為出生后2-7個(gè)月；臨床特點(diǎn)通常為：喘鳴（很難區(qū)別細(xì)支氣管炎與肺炎）副流感病毒3與呼吸道合胞病毒感染非常相似，但它主要影響稍大些的嬰兒，在冬季并不流行肺炎鏈球菌可能為細(xì)菌性肺炎的最常見原因，可伴有化膿性中耳炎百日咳博德特菌屬主要引起支氣管炎，在重癥病例也可引起肺炎金黃色葡萄球菌屬已成為較少見的致病原因。引起嚴(yán)重疾病，并經(jīng)常伴有滲出性改變，肺膿腫、膿胸、膿氣胸多見4個(gè)月-4歲呼吸道合胞病毒在這個(gè)年齡組中，該病毒是較低年齡患兒的最常見的致病因素副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒肺炎鏈球菌常引起肺葉性或和節(jié)段性肺炎、但也可能存在其他形式流感嗜血桿菌屬在廣泛應(yīng)用疫苗的地區(qū)，b型感染幾近消失；但在發(fā)展中國家，b型、其他型及末分類型的感染還很常見肺炎支原體在這個(gè)年齡組中，主要為較大年齡兒童的感染5-15歲肺炎支原體為這個(gè)年齡組肺炎的主要致病原因，放射影像學(xué)表現(xiàn)變化多端肺炎衣原體盡管對(duì)該微生物還存在爭(zhēng)議，但可能是該年齡組較大年齡患兒的重要病因肺炎鏈球菌最有可能引起肺葉性肺炎，但也可能引起其他形式的病變第十一頁，共三十六頁。診斷通?？梢罁?jù)臨床和流行病學(xué)數(shù)據(jù)、胸部X線檢查及一些實(shí)驗(yàn)室檢查等推測(cè)肺炎的病因第十二頁，共三十六頁。不同病原CAP雖有些區(qū)別，但在臨床病癥、體征上很難區(qū)分，一些可資提示的特點(diǎn)存在膿毒血癥的病癥體征〔細(xì)菌性肺炎〕局限性胸痛〔細(xì)菌性肺炎〕喘鳴〔病毒、肺炎支原體或肺炎衣原體〕結(jié)膜炎〔<3月〕，〔沙眼衣原體〕冬春流行季節(jié)〔呼吸道合胞病毒〕第十三頁，共三十六頁。在胸部X線表現(xiàn)和輔助檢查方面可供參考實(shí)變性肺葉浸潤(rùn)，特別是大量的胸膜滲出或任何實(shí)質(zhì)性壞死〔細(xì)菌性肺炎〕白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性分類、CRP升高〔細(xì)菌性肺炎〕第十四頁，共三十六頁。英國兒童CAP診斷和治療指南細(xì)菌性下呼吸道感染的特征

體溫＞38.5呼吸＞50次三凹征肺實(shí)變無喘鳴第十五頁，共三十六頁。病毒性下呼吸道感染的特征

嬰兒和兒童喘鳴體溫＜38.5三凹征明顯肺氣腫呼吸率正?；蛏叻螝饽[，斑片性肺不張，嚴(yán)重時(shí)肺葉不張

第十六頁，共三十六頁。

支原體肺炎的特征

學(xué)齡期兒童多見咳嗽、喘鳴兩個(gè)不一致炎性指標(biāo)多不增高肺外表現(xiàn)多見影像表現(xiàn):肺間質(zhì)、肺葉實(shí)變和肺門腫大青霉素類及頭孢類抗生素治療無效

第十七頁，共三十六頁。病原的標(biāo)本獲取及檢測(cè)1)痰、鼻咽分泌物，是最常用的檢測(cè)物〔痰液細(xì)胞分析、合格下呼吸道分泌物標(biāo)準(zhǔn)、化驗(yàn)單黏貼〕2)肺穿刺獲取標(biāo)本是目前CAP病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)(3)經(jīng)纖維支氣管鏡獲取標(biāo)本是近年來迅速開展的一種診療技術(shù)。支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)別離病原較以往的氣管抽吸分泌物培養(yǎng)陽性率高,準(zhǔn)確性好第十八頁，共三十六頁。治療治療決策首先要考慮患兒的年齡臨床與流行病學(xué)因素胸部放射學(xué)檢查結(jié)果第十九頁，共三十六頁。3周~3個(gè)月和5~15歲：大環(huán)內(nèi)酯類膿毒血癥：第二代或第三代頭孢菌素耐甲氧西林金葡菌：應(yīng)配伍使用萬古霉素〔替考拉寧、利奈唑胺〕學(xué)齡期兒童如使用頭孢菌素后肺炎未得到改善，應(yīng)加用大環(huán)內(nèi)酯類藥物第二十頁，共三十六頁。序貫治療和降階梯治療初始治療：靜脈途徑給藥，對(duì)于輕癥，在靜脈給藥5～7天以后，病情好轉(zhuǎn)，可用同一藥物肌注或口服，繼續(xù)穩(wěn)固治療，稱為序貫治療。重癥患者：初始治療選用抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)的藥物，待病情控制或藥敏結(jié)果出來后選用較窄譜或較低檔次的藥物繼續(xù)治療，稱為降階梯治療。如一個(gè)重癥肺炎患兒有多臟器功能不全或合并休克時(shí)，初始治療時(shí)可用到泰能或舒普深甚至可合用萬古霉素，待病情穩(wěn)定〔3～5天以后〕可逐漸降低用藥檔次。第二十一頁，共三十六頁。

療效判定一定要觀察72h，一般病人發(fā)熱、白細(xì)胞增高及肺部羅音等病癥要持續(xù)數(shù)日，甚至持續(xù)1周左右，胸部X線改變恢復(fù)更慢一般用藥后3日內(nèi)只要病情穩(wěn)定或臨床上有好轉(zhuǎn)跡象，如體溫趨降，全身病癥改善，應(yīng)視為有效，而不應(yīng)急躁，盲目換藥

第二十二頁，共三十六頁。3天以后假設(shè)病情無改善或惡化，則應(yīng)查找原因，對(duì)診斷和治療重新評(píng)價(jià)?？股刂委煙o效或病情進(jìn)展惡化的原因可能有以下幾種情況：①診斷錯(cuò)誤，可能不是感染性疾病，或可能是特殊病原感染，如結(jié)核、病毒、霉菌等；②病原菌問題：混合感染、耐藥菌株；③治療問題：不合理用藥，或未針對(duì)性用藥或呼吸道局部藥物濃度缺乏；④有并發(fā)癥：如氣胸、膿胸、胸腔積液等或肺外并發(fā)癥；⑤宿主的機(jī)體情況，如有各種高危因素存在；⑥綜合治療措施是否到位

療效判定第二十三頁，共三十六頁。一般抗生素用至熱退和主要呼吸道病癥明顯改善后3—7天，療程視不同病原、病情輕重程度以及有無并發(fā)癥等而異：流感嗜血桿菌肺炎14—21天左右，葡萄球菌肺炎療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)，平均28天左右，銅綠假單胞桿菌肺炎21—28天左右，支原體、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎需21天或更長(zhǎng)。真菌性肺炎療程1—2個(gè)月左右，治療肺炎時(shí)勿過早停藥，也不可用藥時(shí)間過長(zhǎng)。第二十四頁，共三十六頁。小兒重癥肺炎小兒重癥肺炎是我國5歲以下兒童死亡的主要原因，絕大多數(shù)死于各種肺炎并發(fā)癥第二十五頁，共三十六頁。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕發(fā)熱，體溫>38.5°C，全身中毒病癥重，或有超高熱〔2〕呼吸極端困難，發(fā)紺明顯，肺羅音密集或有肺實(shí)變體征，X線示大片陰影〔3〕有心力衰竭、呼吸衰竭、腦病、微循環(huán)障礙、休克任何一項(xiàng)者〔4〕并有膿胸、膿氣胸或〔和〕敗血癥、中毒性腸麻痹〔5〕有多器官功能障礙者〔1〕、〔2〕項(xiàng)為根本條件，再加上〔3〕~〔5〕項(xiàng)中任何一項(xiàng)即為重癥肺炎第二十六頁，共三十六頁。病例主訴：發(fā)熱、咳嗽2周現(xiàn)病史：入院前14天，患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6℃，劇烈咳嗽，痰少不易咳出，伴咽痛，無寒戰(zhàn)、抽搐，無流涕，自服“尼美舒利〞可降至正常，但仍發(fā)熱，38－39℃，熱峰2次/天，午后及夜間較高，入院前10天于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示血常規(guī)：白細(xì)胞9.4×109/L中性77％淋巴21％血色素90.2g/L血小板135×109/L，CRP80mg/l，ESR59mm/h，查胸片示右肺下野可見大斑片影，診斷右側(cè)肺炎，CT示右肺下葉見斑片狀絮狀高密度影，診斷右肺下葉炎癥，右側(cè)胸腔積液，給予青霉素阿奇霉素、頭孢吡肟、萬古霉素,地塞米松〔用法劑量不詳〕治療后等治療后，效果不佳，仍間斷高熱，咳嗽病癥有所好轉(zhuǎn)，入院前當(dāng)日于我院門診就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞14.81×109/L中性66.7％淋巴23.4％血色素104g/L血小板133×109/L,CRP大于160mg/l，胸片示：右肺野致密，僅右上縱隔旁可見局限性透亮影，右膈面右心緣消失，，印象為右肺野致密，右肺含氣不良，右側(cè)胸腔積液。進(jìn)一步診療門診以“肺炎、胸腔積液〞收入院。自發(fā)病以來，患兒精神反響弱，食欲查，無盜汗，乏力，大小便無明顯異常。第二十七頁，共三十六頁。病例入院查體：患兒神清，精神反響弱，輕度鼻扇，三凹征陽性。呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸頻率38次/分、呼吸節(jié)律規(guī)整，無胸膜摩擦感和皮下捻發(fā)感。叩診左側(cè)呈清音、右側(cè)濁音。呼吸音右側(cè)減低，左側(cè)肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部查體未見異常，四肢活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)無紅腫熱痛，神經(jīng)查體未見異常。輔助檢查：ESR59mm/h血常規(guī)：白細(xì)胞14.81×109/L中性66.7％淋巴23.4％血色素104g/L血小板133×109/LCRP大于160mg/l，第二十八頁，共三十六頁。該病人診斷、鑒別診斷？下一步化驗(yàn)、檢查？第二十九頁，共三十六頁?；?yàn)檢查結(jié)果胸水常規(guī)：黃色混濁，李凡他試驗(yàn)陰性，RBC-×1012/L，WBC480×106/L，單核55%，多核45%，胸水生化：LDH1664.2IU/L，ADA37.5U/L，總蛋白定量43g/L，糖2.60mmol/L胸水支原體抗體測(cè)定：1：320血支原體抗體1：320第三十頁，共三十六頁。重癥支原體肺炎的識(shí)別病情重或有嚴(yán)重肺外并發(fā)癥單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1周無反響炎性指標(biāo)增高：