高血壓合并冠心病診治一例陳凱江蘇省中醫(yī)院β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第1頁病例資料-現(xiàn)病史患者楊xx，男，66歲，因重復(fù)發(fā)作活動(dòng)后胸痛1周于-03-02入院?；颊?周來出現(xiàn)活動(dòng)后心前區(qū)疼痛，向左肩背部放射，每次發(fā)作連續(xù)10余分鐘，經(jīng)休息能夠緩解，發(fā)作時(shí)伴有胸悶、汗出等，每日發(fā)作數(shù)次。β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第2頁病例資料-既往史高血壓20余年，平時(shí)服用施慧達(dá)、倍他樂克、丹參片等藥品，血壓控制欠佳?！扒傲邢俜蚀蟆辈∈?年。否定煙酒不良癖好，父母有高血壓及冠心病病史，其父親死于冠心病。β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第3頁病歷資料-體格檢驗(yàn)P89次/分BP150/100mmHg。體型稍胖BMI＝29.4，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清。心率89次/分，律齊，無病理性雜音。雙下肢無水腫。β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第4頁入院初步診療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病前列腺肥大β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第5頁初步治療方案阿司匹林0.1qn氯吡格雷75mggd瑞舒伐他汀10mgqn單硝酸異山梨酯30mgqd苯磺酸左旋氨氯地平2.5mgqd美托洛爾25mgbid培哚普利4mgqdβ受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第6頁生化檢驗(yàn)血、尿、糞常規(guī)正常,cTNI：＜0.01ng/ml,FPG：5.1mmol/L,2hPG：14.95mmol/L,

HbA1：6.2%，TC：4.37mmol/L，LDL-C：2.25mmol/L，HDL-C：1.05mmol/L，TG：0.95mmol/L.β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第7頁入院心電圖β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第8頁超聲心動(dòng)圖β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第9頁動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第10頁頸動(dòng)脈B超β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第11頁補(bǔ)充診療2型糖尿病

β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第12頁藥品調(diào)整阿司匹林0.1qn氯吡格雷75mggd瑞舒伐他汀10mgqn單硝酸異山梨酯30mgqd美托洛爾緩釋片47.5mgqd苯磺酸氨氯地平5mgqd替米沙坦80mgqd阿卡波糖50mgtidβ受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第13頁冠狀動(dòng)脈CTAβ受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第14頁動(dòng)態(tài)心電圖β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第15頁藥品調(diào)整美托洛爾25mgbidHR89次/分美托洛爾緩釋片47.5mgqdHR75次/分美托洛爾緩釋片71.25mgqdHR65次/分余治療同前β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第16頁出院后門診隨診（1個(gè)月）無胸痛發(fā)作，HR65次/分，BP120/80mmHg阿司匹林0.1qn氯吡格雷75mggd瑞舒伐他汀10mgqn美托洛爾緩釋片47.5mgbid苯磺酸氨氯地平5mgqd替米沙坦80mgqd阿卡波糖50mgtidβ受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第17頁高血壓早期已經(jīng)有SNS激活去甲腎上腺素增加肌肉交感興奮BP107/58BP148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48y.o.femaleBP:107/58mmHgMSNA:32burstspermin45burstsper100hb49y.o.femaleBP:148/102mmHgMSNA:42burstspermin77burstsper100hb15010050p<0.01MSNA(bursts/100heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000TotalbodyNEspillover(ng/min)CardiacNEspillover(ng/min)RonalNEspillover(ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEHSchlaishMPHypertension;43:169β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第18頁高血壓交感活性增加和左心室肥厚關(guān)系去甲腎上腺素釋放增加左室重量/交感活性A706050403020100HEARTCardiacNEspillover(ng/min)NTEH-EH+100806040200MSNA(burals/105heartbeaths)MSNANTEH-EH+250200150100500BCKIDNEYNTEH-EH+RenalNEspillover(ng/min)200A160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)200C160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)200D160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)180180180010203040506070CardiacNESpillover(ng/min)0200400600800100012001400WholeBodyNESpillover(ng/min)180160140120100806040200LeftVontilcularMissinder(g/m2)B050100150200250ReralNESpillover(ng/min)020406080MSNA(bursts/100hoartboats)r=0.50;p<0.01r=0.41;p=0.054r=0.52;p<0.001r=0.50;p<0.01100SchlaichMPCirculation;108:560β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第19頁原發(fā)性高血壓交感活性增加中樞交感活性輸出增加總體、心臟及腎臟去甲腎上腺素釋放增加肌肉交感張力增加神經(jīng)元去甲腎上腺素重新攝取降低左心室肥厚程度與心臟交感活性相關(guān)血管擔(dān)心素-II濃度不增加研究結(jié)果提醒高血壓時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活先于腎素－血管擔(dān)心素系統(tǒng)激活β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第20頁所以治療高血壓時(shí)在阻斷RAS之前阻斷NE活性可能更為合理治療無并發(fā)癥高血壓患者β阻滯劑可在ACEI或ARB之前應(yīng)用β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第21頁心率增快與高血壓親密相關(guān)PalatiniPetal.Hypertension1997;30;1267加緊心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000TecumsehBelgianHarvest收宿壓（mmHg)β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第22頁Framingham研究：

各種心血管死亡隨心率增快而增加

GillmanMWetal.AmHeartJ.1993Apr;125(4):1148-54.Framingham研究2037例男性隨訪36年<65不一樣心率(次/分)65-7475-8485+冠心病心血管事件全部原因6050403020100發(fā)生率（每1000人/2年）β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第23頁β受體阻滯劑控制心率最有效PalatiniP.HeartRate:AMajorcardiovascularriskfactorsP61CCentroscientfiaeditore.Italy.藥品類別

對心率影響b受體阻滯劑

利尿劑 =↑

血管擴(kuò)張劑 ↑

二氫砒啶類CCB =↑

ACE抑制劑 =AT1受體結(jié)抗劑 =β受體阻滯劑治療高血壓合并冠心病專家講座第24頁倍他樂克是冠心病治療基石β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病基石，全部沒有禁忌癥這類患者均應(yīng)長久使用，以控制心肌缺血、預(yù)防心梗和改進(jìn)生存率，不論既往有沒有心梗病史。ST段抬高心梗急性期口服β受體阻滯劑適合用于無禁忌癥全部患者，且急性期后仍應(yīng)長久使用。非ST段抬高急性冠脈綜合征在無禁忌癥情況下，β受體阻滯劑應(yīng)及早口服應(yīng)用，并長久治療作為二級預(yù)防。

中華心血管病雜志.;3