血液透析血管通路狹窄介入及手術(shù)治療1精選ppt血液透析通路理想的血管通路標(biāo)準(zhǔn)（NKF-DOQI）guidelines足夠的血流量長期保持血流通暢并發(fā)癥少NFK-DOQIclinicalpracticeguidelinesforhemodialysisvascularaccess.AmJKidneyDis,1997,30(suppl3):S182-1912精選ppt血液透析通路并發(fā)癥狹窄血栓形成肢端腫與缺血狹窄假性動脈瘤感染等NFK-DOQIclinicalpracticeguidelinesforhemodialysisvascularaccess2006updates>30%的血液透析患者因?yàn)檠芡返牟l(fā)癥入院美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）估計，建立血管通路和相關(guān)并發(fā)癥住院的費(fèi)用達(dá)9.39億美元3精選ppt血液通路狹窄目前血管通路狹窄沒有具體的定義管腔直徑狹窄≧50%金標(biāo)準(zhǔn)血管造影定義？4精選ppt血管通路狹窄

發(fā)病機(jī)制

血栓形成

內(nèi)膜增生5精選ppt血管通路狹窄血栓形成的機(jī)制

使動機(jī)制是內(nèi)皮細(xì)胞損傷；

內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附分子上調(diào)；

白細(xì)胞聚集在被激活和損害的內(nèi)皮組織引起針對平滑肌的趨化性和促有絲分裂的因子釋放；

增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞遷移和增殖；

活化的血小板和炎癥細(xì)胞分泌毒素及氧化物導(dǎo)致血管壁損傷。6精選ppt血管通路狹窄內(nèi)膜增生機(jī)制上游事件參與了內(nèi)膜增生的發(fā)生

動靜脈吻合手術(shù)時的創(chuàng)傷；

動靜脈吻合處的血流剪切應(yīng)力；

透析穿刺引起的血管損傷；

尿毒癥造成的內(nèi)皮功能障礙；

反復(fù)的血管成形術(shù)造成內(nèi)皮損傷。7精選ppt血管通路狹窄內(nèi)膜增生機(jī)制下游事件是對上游事件內(nèi)皮損傷的應(yīng)答表現(xiàn)，造成平滑肌細(xì)胞從中層到內(nèi)層的遷移，最后造成內(nèi)皮異常增生。

平滑肌細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞增殖、遷移；

靜脈內(nèi)膜有微血管形成；

外膜血管生成大量的巨噬細(xì)胞；

血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子等表達(dá)強(qiáng)烈；

基質(zhì)蛋白如膠原蛋白和腱糖蛋白大量生成。8精選ppt血管通路狹窄

分型

I型狹窄：

吻合口狹窄：狹窄位于吻合口或緊靠吻合口處

MickleyV.VascularEmergenciesFuturaBlackwellBubIshingNewYork,2003,217-229.9精選ppt血管通路狹窄

分型

II型狹窄：

穿刺處狹窄：狹窄包括兩種情況

第一：較短的穿刺處狹窄或兩穿刺點(diǎn)之間的靜脈狹窄。原因可能與內(nèi)瘺成熟前，行靜脈穿刺有關(guān)；第二：多處或較長的穿刺處狹窄，原因可能系反復(fù)穿刺，致使靜脈壁纖維組織增生所致。

MickleyV.VascularEmergenciesFuturaBlackwellBubIshingNewYork,2003,217-229.10精選ppt血管通路狹窄

分型

Ⅲ型狹窄：

血管匯合處狹窄：狹窄主要指上臂內(nèi)瘺血管匯合處狹窄，多見于肱動脈頭靜脈內(nèi)瘺，狹窄位于頭靜脈與腋靜脈匯合處狹窄。

MickleyV.VascularEmergenciesFuturaBlackwellBubIshingNewYork,2003,217-229.11精選ppt血管通路狹窄的臨床表現(xiàn)

體檢肢端腫張，吻合口部位搏動及震顫性質(zhì)變化；

透析時靜脈壓升高，動脈負(fù)壓增加，超聲顯示內(nèi)瘺血流量下降；

透析時穿刺困難，管路易凝血，拔針后出血時間延長；

可見大的側(cè)枝靜脈；

尿素再循環(huán)>10%（雙針法）。12精選ppt血管通路狹窄

診斷條件K/DOQIguidelines

血管通路狹窄＞50%，伴有透析時靜脈壓升高；

血管通路血流量減低；

血管通路再循環(huán)率增加；

血管通路側(cè)肢體腫脹；

無法解釋的透析效率減低。NFK-DOQIclinicalpracticeguidelinesforhemodialysisvascularaccess.AmJKidneyDis,1997,30(suppl3):S152-19113精選ppt血管通路狹窄

檢測方法K/DOQIguidelines

尿素再循環(huán)測定（雙針法＞10%）；

彩色多普勒超聲；內(nèi)瘺血流量血管腔直徑收縮期血流速度

血管造影方法；

14精選ppt血管通路狹窄的處理（非血栓性）

治療方式

經(jīng)皮的血管成形術(shù)（Percutaneousangioplasty）

血管內(nèi)的金屬支架術(shù)（Endovascularmetallicstents）

外科手術(shù)治療（Surgicalrevision）

15精選ppt血管通路狹窄的處理（經(jīng)皮的血管成形術(shù)）

早在20世紀(jì)90年代介入技術(shù)已成為治療血管路功能不良首選的方法

無論是前臂血管或是人造血管其成功率都＞80%國外

開展介入治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄相對較晚

由于相對手術(shù)價格較昂貴，故病例數(shù)較少國內(nèi)16精選ppt血管通路狹窄的處理（經(jīng)皮的血管成形術(shù)）

注意事項(xiàng)

穿刺部位與狹窄部位至少保持5cm的距離，皮膚穿刺部位與瘺管穿刺部位間也應(yīng)保持一定的距離，以利于壓迫止血和減少假性動脈瘤的形成；

擴(kuò)張氣囊的直徑應(yīng)等于緊鄰狹窄區(qū)上游或下游的正常血管直徑，兩者有差異時應(yīng)首選較小的直徑；

氣囊加注壓力時應(yīng)緩慢，擴(kuò)張狹窄血管應(yīng)完全，其邊緣應(yīng)與未狹窄部位完全平行；

常規(guī)擴(kuò)張壓力在196Pa左右，持續(xù)1-2分鐘；

首次擴(kuò)張后仍有狹窄，可繼續(xù)稍大的球囊再次擴(kuò)張。17精選ppt血管通路狹窄的處理（經(jīng)皮的血管成形術(shù)）

小結(jié)

血管成形術(shù)可應(yīng)用于多種類型的血管通路狹窄；

高的再發(fā)狹窄率（12月內(nèi)狹窄再發(fā)達(dá)55-70%）；

再發(fā)狹窄可以重復(fù)行PTA治療。

優(yōu)點(diǎn)

減少血管損害；

最大限度保留可利用的血管長度。

18精選ppt血管通路狹窄的處理（血管內(nèi)的金屬支架術(shù)）為防止擴(kuò)張后再狹窄，可采用經(jīng)皮血管內(nèi)擴(kuò)張后放置支架治療

缺點(diǎn)

加速血管內(nèi)皮增生，反而使再狹窄的發(fā)生率更高；

技術(shù)復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，難以被大多數(shù)患者接受。19精選ppt血管通路狹窄的處理（外科手術(shù)治療）

優(yōu)點(diǎn)

治療血管通路狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)；

最低的狹窄再發(fā)率。

缺點(diǎn)

需要入院治療；

縮短了可利用血管的長度。20精選ppt血管通路狹窄的處理（外科手術(shù)治療）

手術(shù)方法

在狹窄發(fā)生部位以上近心端行端端、端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合，吻合口直徑為5-8mm；對于整個前臂血管狹窄或栓塞的患者，建立高位內(nèi)瘺；也可以行血管移植、搭橋等。21精選ppt血管通路狹窄的處理

PTA與傳統(tǒng)的外科手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

創(chuàng)傷小，安全性高，可重復(fù)操作性；

并發(fā)癥相對較少；

延長患者內(nèi)瘺血管可用時間；

減少感染；

較高的即時