住院病歷質(zhì)量評價標準病歷質(zhì)量評分標準明確病歷書寫的重要性病歷是診療工作中形成的文字、圖表、影像等資料的總和。住院病歷是醫(yī)務(wù)人員對通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷和鑒別診斷、治療和護理等全部醫(yī)療活動收集的資料進行分析歸納、整理形成的臨床工作的全面記錄。病歷的質(zhì)量是醫(yī)院（科室/醫(yī)療組/醫(yī)生）醫(yī)療技術(shù)水平的直接反映，不僅是重要的醫(yī)療文書，具有法律效力，而且是醫(yī)學、教學、科研的重要依據(jù)。病歷質(zhì)量評分標準明確病歷書寫的重要性內(nèi)容真實，書寫及時格式規(guī)范，項目完整表達準確，用詞恰當字跡工整，簽名清晰審閱嚴格，修改規(guī)范法律意識，尊重權(quán)利病歷質(zhì)量評分標準住院病歷的框架病歷書寫項目病案首頁入院記錄病程記錄出院記錄輔助檢查基本要求及醫(yī)囑單Ⅰ首次病程記錄Ⅱ日常病程記錄Ⅲ首次查房記錄Ⅳ上級醫(yī)師查房記錄Ⅴ手術(shù)科室相關(guān)記錄病歷質(zhì)量評分標準一.病案首頁書寫的基本要求病案首頁（10分）：準確填寫首頁各項，不能空項。病歷缺陷內(nèi)容扣分標準*首頁醫(yī)療信息未填寫乙級*傳染病漏報乙級缺科主任或副主任醫(yī)師以上的人員簽名3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2門急診診斷未填寫1門急診填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫2入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷（每項）0.5病歷質(zhì)量評分標準病案首頁存在缺陷及扣分標準病歷缺陷內(nèi)容扣分標準出院情況欄未填寫或填寫有缺陷0.5/項院內(nèi)感染欄未填寫2手術(shù)操作名稱欄未填寫2手術(shù)操作名稱欄填寫有缺陷0.5/項有病理報告，病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯誤2除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.2/項病歷質(zhì)量評分標準二.入院記錄書寫的基本要求入院記錄（20分）:1、必須在24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成。2、一般項目填寫齊全。3、主訴體現(xiàn):癥狀+部位+時間：能導(dǎo)出第一診斷4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確。有鑒別診斷資料。5、既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。6、體格檢查項目齊全：要求全面、系統(tǒng)；有?？苹蛑攸c檢查。病歷質(zhì)量評分標準入院記錄存在缺陷及扣分標準（1）病歷缺陷內(nèi)容扣分標準*缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）丙級未在入院24小時內(nèi)完成5未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1患者一般項目填寫不全0.2/項缺主訴3主訴描述有缺陷1缺現(xiàn)病史5主訴與現(xiàn)病史不符2現(xiàn)病史發(fā)病史描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2缺與本次入院有關(guān)的的重要的陽性癥狀記錄2病歷質(zhì)量評分標準入院記錄存在缺陷及扣分標準（2）病歷缺陷內(nèi)容扣分標準發(fā)病后診治情況記述不清楚1癥狀描述不全(如疼痛五要素)1缺既往史2既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺個人史2個人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺體格檢查5體格檢查遺漏主要陽性體征3病歷質(zhì)量評分標準入院記錄存在缺陷及扣分標準（3）病歷缺陷內(nèi)容扣分標準體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征1體格檢查順序顛倒1體格檢查記錄有缺陷1表格病歷體格檢查記錄有漏項0.2/項需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r3?？魄闆r記錄有缺陷0.5/項輔助檢查缺項（無標題或內(nèi)容）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/項缺初步診斷3初步診斷書寫有缺陷1缺住院醫(yī)師簽名3病歷質(zhì)量評分標準三、病程記錄（40分）書寫的基本要求

要求包涵內(nèi)容首次病程記錄入院8小時完成病例特點、初次診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃日常病程記錄危重患者每天至少1次；

病重患者至少2天一次；

穩(wěn)定患者至少3天一次。

要求及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查異常結(jié)果的處理措施。要記錄診治過程中需向患者及家屬交代的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括病情變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。病歷質(zhì)量評分標準二.入院記錄書寫的基本要求首次查房記錄患者入院48小時內(nèi)完成補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。上級醫(yī)師查房記錄病?；颊呙刻?，

病重患者至少3天內(nèi)，

病情穩(wěn)定的5天內(nèi)必須完成對診治不清、治療不順利的疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄手術(shù)科室相關(guān)記錄手術(shù)記錄應(yīng)當由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手寫，應(yīng)由手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；

術(shù)前一天病程記錄；

術(shù)前小結(jié)；

中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論病歷質(zhì)量評分標準病程記錄存在缺陷及扣分標準（1）缺陷內(nèi)容扣分標準*缺首次病程記錄或記錄中缺擬診討論

（診斷依據(jù)或鑒別診斷）、診療計劃乙級未在入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄5首次病程記錄中缺某一部分2/部分首次病程記錄中某一部分書寫有缺陷1/部分未按規(guī)定書寫日常病程記錄1/次重要的病情變化、治療措施未記錄2/次對病情變化、結(jié)果異常缺分析及相應(yīng)的處理意見2/次未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次未反映特殊檢查（治療）的情況2/次有搶救醫(yī)囑、缺搶救記錄2/次未在6小時內(nèi)補記搶救記錄2/次病歷質(zhì)量評分標準病程記錄存在缺陷及扣分標準（2）缺陷內(nèi)容扣分標準搶救記錄內(nèi)容有缺陷1/部分*死亡病例缺死亡前搶救記錄乙級缺交接班記錄3/次交接班記錄有缺陷1/處未在規(guī)定時限內(nèi)完成交接班記錄2/次缺轉(zhuǎn)出（入）院記錄3/次轉(zhuǎn)出（入）院記錄有缺陷1/處未在規(guī)定時限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出入記錄2/次缺階段小結(jié)3/次階段小結(jié)有缺陷2缺會診記錄單2/次會診記錄單有缺陷1/處病歷質(zhì)量評分標準病程記錄存在缺陷及扣分標準（3）病歷缺陷內(nèi)容扣分標準未反映會診意見及執(zhí)行情況1缺特殊檢查（治療）操作記錄5特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2缺出院前一天病程記錄1缺死亡討論記錄3死亡討論記錄有缺陷1缺上級醫(yī)師首次查房記錄5首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成2首次查房記錄有缺陷（每次）1*危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄乙級疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄3住院2周以上缺副主任醫(yī)師以上人員查房記錄5病歷質(zhì)量評分標準病程記錄存在缺陷及扣分標準（4）病歷缺陷內(nèi)容扣分標準日常查房記錄未按照規(guī)定時限完成書寫2/次缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄2手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)前小結(jié)3缺術(shù)前討論3手術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2手術(shù)前麻醉師查看病人病人的記錄2缺麻醉記錄單5麻醉記錄有缺陷1/項病歷質(zhì)量評分標準病程記錄存在缺陷及扣分標準（5）病歷缺陷內(nèi)容扣分標準缺手術(shù)記錄乙級手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處手術(shù)記錄未在24小時內(nèi)完成5手術(shù)后當天病程記錄3術(shù)后病情記錄有缺陷1手術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）1手術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄2病歷質(zhì)量評分標準四.出院記錄書寫的基本要求出院記錄（10分）：內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑病歷質(zhì)量評分標準出院記錄存在的缺陷及扣分標準病歷缺陷內(nèi)容扣分標準*缺出院（或死亡）記錄乙級未在出院后24小時內(nèi)完成5出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2/部分出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全1/部分出院記錄缺醫(yī)師簽名2病歷質(zhì)量評分標準五.輔助檢查書寫的基本要求輔助檢查（5分）：內(nèi)容包括：住院48小時以上要有血尿常規(guī)化化驗結(jié)果。輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV病歷質(zhì)量評分標準輔助檢查存在的缺陷及扣分標準病歷缺陷內(nèi)容扣分標準*缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單乙級住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單1/項病程記錄中已記錄某項輔助檢查結(jié)果，缺乏相應(yīng)檢查報告單1缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）2已輸血，病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記1/處病歷質(zhì)量評分標準六.醫(yī)囑單書寫的基本要求要求（5分）：1、字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。2、打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。3、簽名要能辨認。4、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，應(yīng)當具體到分鐘。病歷質(zhì)量評分標準病歷缺陷內(nèi)容扣分標準*有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤乙級*缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級*有明顯涂改乙級*在病歷中摹仿他人或代替他人簽名乙級僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者2/處排版格式、字體、字號型明顯混亂無規(guī)律3字跡潦草難認或有三處以上錯別字2修改處缺修改日期或修改人簽名1/處正常修改明顯影響病歷整潔1醫(yī)囑單存在的缺陷及扣分標準（1）病歷質(zhì)量評分標準病歷缺陷內(nèi)容扣分標準重復(fù)拷貝、同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的排版（如段首未內(nèi)收兩個字）1/處簽字潦草不能辨認1/處病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）0.2/項用非藍黑墨水或碳素筆書寫1缺醫(yī)囑時間0.5/處醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容1/處醫(yī)囑單存在的缺陷及扣分標準（2）病歷質(zhì)量評分標準其他存在的缺陷及扣分標準缺陷內(nèi)容扣分標準缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺乏談話醫(yī)師簽名2/項使用自費項目，缺有患者簽名的同意書2/項輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書3自動出院者，缺患者（近親屬）意見及簽名3放棄搶救缺患者（近親屬）意見及簽名3知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷1/處病歷質(zhì)量評分標準七.病歷評分標準操作程序：1、按百分制進行評價。2、⑴單項否決進行篩選（帶“*”號為單項否決項）；存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項