2020年痛風(fēng)診療規(guī)范（全文）痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，屬代謝性風(fēng)濕病。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì)痛風(fēng)專業(yè)委員會(huì)在借鑒國(guó)內(nèi)外診治經(jīng)驗(yàn)和指南的基礎(chǔ)上，制定了《痛風(fēng)診療規(guī)范》，關(guān)于痛風(fēng)的藥物治療，規(guī)范主要涉及以下內(nèi)容。1.降尿酸治療的指征痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并以下任何一項(xiàng)：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石、尿酸性腎石癥或腎功能損害［估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<90ml/min］、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，則立即開始藥物降尿酸治療。2.降尿酸治療的時(shí)機(jī)因血尿酸波動(dòng)可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。

如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無須停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。3.降尿酸治療的目標(biāo)和療程痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持；若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持。

因人體中正常范圍的尿酸有其重要的生理功能，血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議，降尿酸治療時(shí)血尿酸不低于180μmol/L。4.降尿酸治療（1）別嘌醇：作為一線治療選擇。成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d，分3次服用。

腎功能不全患者需謹(jǐn)慎，起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR，緩慢增加劑量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)皮膚改變及腎功能。eGFR15~45ml/min者推薦劑量為50~100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。由于HLAB*5801基因陽(yáng)性是應(yīng)用別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，建議如條件允許治療前進(jìn)行HLAB*5801基因檢測(cè)。

（2）非布司他：初始劑量20~40mg/d，每4周左右評(píng)估血尿酸，不達(dá)標(biāo)者可逐漸遞增加量，最大劑量80mg/d。

輕中度腎功能不全（eGFR≥30ml/min）者無須調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）者慎用。對(duì)有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，需謹(jǐn)慎使用并隨訪監(jiān)測(cè)，警惕心血管血栓事件的發(fā)生。

（3）苯溴馬?。撼扇似鹗紕┝?5~50mg/d，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平，若不達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至75mg/d~100mg/d。

可用于輕中度腎功能異?；蚰I移植患者，eGFR20~60ml/min者推薦劑量不超過50mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。使用促尿酸排泄藥物期間，應(yīng)多飲水以增加尿量，以免尿酸鹽濃度過高在尿液中生成尿酸結(jié)晶。

（4）其他降尿酸藥物：

包括尿酸酶【拉布立酶（rasburicase）、普瑞凱希（pegloticase）】以及新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad），但上述藥物均未在國(guó)內(nèi)上市。5.急性期治療急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎的癥狀和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24h內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。

一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，也可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。若單藥治療效果不佳，可選擇上述藥物聯(lián)合治療。對(duì)上述藥物不耐受或有禁忌時(shí)，國(guó)外也有應(yīng)用白細(xì)胞介素1（IL1）受體拮抗劑作為二線痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療。目前無證據(jù)支持弱阿片類、阿片類止痛藥物對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作有效。

（1）秋水仙堿：建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，此后0.5mg、2次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h療效明顯下降。

eGFR30~60ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR15~30ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/2d；eGFR<15ml/min或透析患者禁用。

該藥可能造成胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，同時(shí)可能出現(xiàn)肝、腎損害及骨髓抑制，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)。使用強(qiáng)效P糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。

（2）非甾體抗炎藥：痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX2抑制劑。

非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；特異性COX2抑制劑的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較非特異性COX抑制劑降低50%左右，但活動(dòng)性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。此外，非甾體抗炎藥也可出現(xiàn)腎損害，注意監(jiān)測(cè)腎功能；腎功能異常的患者應(yīng)充分水化，并監(jiān)測(cè)腎功能，eGFR<30ml/min且未行透析的患者不宜使用。特異性COX2抑制劑還可能增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)用須謹(jǐn)慎。常用非甾體抗炎藥見表3。（3）糖皮質(zhì)激素：主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴有全身癥狀，或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌，或腎功能不全的患者。一般推薦潑尼松0.5mg?kg-1?d-1連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長(zhǎng)期使用。

若痛風(fēng)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時(shí)，或口服治療效果差，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，如復(fù)方倍他米松和曲安奈德，但需排除關(guān)節(jié)感染，并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意高血壓、高血糖、高血脂、水鈉潴留、感染、胃腸道風(fēng)險(xiǎn)、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。6.物降尿酸治療期間預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作降尿酸治療期間易導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防治療。在初始降尿酸治療的