左股骨粗隆間骨折

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一．概述也稱轉(zhuǎn)子間骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折。以局部疼痛、腫脹明顯，瘀斑廣泛，患者不能站立或行走，患肢明顯縮短、內(nèi)收、外旋畸形，髖關(guān)節(jié)任何方向的主動和被動活動受限等為主要表現(xiàn)的股骨大小轉(zhuǎn)子間骨折股骨粗隆間骨折的定義2一、直接暴力：大粗隆受到直接打擊二、間接暴力：下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時強力內(nèi)收或外展三、骨質(zhì)疏松：老年人骨質(zhì)疏松，下肢不靈活，當(dāng)出現(xiàn)直接或間接暴力時即可發(fā)生骨折，因此是老年人常見的損傷四、肌牽拉力五、積累勞損六、骨骼疾病股骨粗隆間骨折的病因3股骨頭的解剖4骨折分型A圖為順粗隆間線型（骨折）

B圖為逆粗隆間線型（骨折）1順粗隆間線型（骨折），即骨折線由大粗隆向內(nèi)下至小粗隆，其走行與粗隆間線平行，稱為穩(wěn)定型。

2)逆粗隆間線型（骨折）：即骨折線由大粗隆下方向內(nèi)上達小粗隆的上方，稱為不穩(wěn)定型。有時骨折線難以分辨走向，呈粉碎骨折，其穩(wěn)定性亦差5Ⅰ型：單純轉(zhuǎn)子間骨折骨折線由外上斜向內(nèi)下,無移位穩(wěn)定Ⅱ型：移位合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨距完整（股骨距是位于小轉(zhuǎn)子深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板。Ⅲ型：合并大轉(zhuǎn)子骨折，骨折累計股骨距，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折Ⅳ型：3部分骨折合并小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的爆裂骨折Ⅴ型：骨折后外側(cè)和內(nèi)側(cè)不支持（III型和IV型組合）R:為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向外下，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距破壞

67保守治療方法牽引療法，對于無移位的穩(wěn)定性骨折并有嚴(yán)重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者，對于Ⅰ、Ⅱ型患者牽引八周，然后活動關(guān)節(jié)、用拐下地，但患者負重須待12周臨床骨折愈合堅實后才可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。8空心拉力釘：如果大粗隆完整，三枚帶螺紋導(dǎo)針呈△形經(jīng)股骨頸到股骨頭下皮質(zhì)，X線透視見三枚導(dǎo)針位置適宜后，鉆孔擰入適宜長度三枚空心螺釘。9DHS：比較適用于穩(wěn)定性骨折，如Ⅰ型Ⅱ型選擇大粗隆與股骨干的移行處稍偏后進釘點，用DHS135°頸干角定位器定位，沿股骨頸前面經(jīng)軟組織插入1枚克氏針，與這根針平行的方向即是前傾角的方向，從進針點打入1根平行的定位針，進入約8cm。以C臂機進行股骨頸正軸位透視，證實該針在其正中央，并在股骨頭下1.0cm，以測深器測量定位針進入深度確定髖螺釘長度，即可沿定位針引導(dǎo)下鉆孔開槽，置入髖螺釘，依次上鋼板、螺釘及螺栓。

手術(shù)類型——DHS治療

10術(shù)前X線術(shù)后X線1112R二代---PFN適用于嚴(yán)重粉碎的不穩(wěn)定骨折分開臀中肌暴露大轉(zhuǎn)子。在其稍內(nèi)側(cè)以空心骨椎開孔，順孔用手將帶連接器的髓內(nèi)釘推入髓腔。向股骨頸方向分別打入股骨頸螺釘導(dǎo)引鋼針和髖部螺釘導(dǎo)引鋼針，正、側(cè)位透視下兩導(dǎo)引鋼針位于股骨頸中心線。沿髖部螺釘導(dǎo)引鋼針，通過保護套筒及導(dǎo)引鋼針伸入直徑6.5mm的空心鉆頭鉆孔，擰入髖部自攻螺釘，通過2.8mm的股骨頸螺釘導(dǎo)引鋼針伸入直徑11mm的鉆孔器鉆孔，擰入股骨頸螺釘。最后安裝遠端2枚螺栓，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽13143.Gamma釘：主釘位于髓腔內(nèi)，更靠近內(nèi)側(cè)，向下傳導(dǎo)的力臂更接近于股骨距，增加了力學(xué)穩(wěn)定性151617術(shù)前護理1、心理護理：介紹疾病知識及手術(shù)方式，緩解病人緊張情緒。2、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。如：魚、瘦肉、蔬菜、水果等。通知術(shù)前晚及術(shù)晨禁食水。3、訓(xùn)練床上大小便。4、絕對禁煙、酒。進行肺功能訓(xùn)練：如深呼吸、咳嗽,指導(dǎo)引體向上等。5、防壓瘡的護理。186、患肢相對制動，指導(dǎo)患肢進行踝關(guān)節(jié)伸屈活動，觀察末梢情況。7、完善術(shù)前檢查。（胸片、心電圖、心臟彩超、雙下肢血管造影、術(shù)前四項、血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能+血糖+電解質(zhì)等）8、講解高血壓用藥的注意事項，防墜床。監(jiān)測血壓。9、講解DVT的危害和預(yù)防方法。10、術(shù)前即刻備皮，預(yù)防性使用抗生素（頭孢唑林）。20術(shù)后護理1、全麻后護理常規(guī)，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，及清除口腔內(nèi)分泌物，吸氧2L/分，保持呼吸道通暢，按需濕潤口唇。觀察T、P、R、BP變化，每1小時一次，直至生命體征平穩(wěn)。2、注意傷口滲血情況，如敷料滲透，及時通知醫(yī)生給予換藥。3、觀察切口疼痛程度、鎮(zhèn)痛泵的使用情況。4、注意感覺、活動變化及有無腫脹麻木、感覺障礙、足背動脈搏動異常等。215、觀察導(dǎo)尿管是否在位通暢，尿液的顏色、量、性質(zhì)，囑患者多飲水，每日會陰護理兩次。必要時膀胱沖洗。6、觀察二便情況，如有異常，及時通知醫(yī)生給予處理。7、做好安全防范措施，防墜床、管道滑脫、壓瘡等。8、遵醫(yī)囑正確給予藥物治療。22護理問題：1、焦慮恐懼：擔(dān)心疾病愈后2、生活自理能力缺乏：與活動受限、手術(shù)有關(guān)3、知識缺乏：缺乏體位安置、并發(fā)癥相關(guān)知識、功能鍛煉方法、所用藥物知識等4、疼痛：與骨折、手術(shù)切口有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：便秘、感染、廢用性肌萎縮、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡。6、有墜床風(fēng)險，與高血壓有關(guān)。23預(yù)期目標(biāo)：1、患者情緒穩(wěn)定。2、病人能在護士及家人協(xié)助下完成生活需要。3、掌握飲食、體位、并發(fā)癥的相關(guān)知識，功能鍛煉方法。4、病人術(shù)后切口疼痛緩解。5、病人住院期間無并發(fā)癥發(fā)生或出現(xiàn)并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)、控制、處理。24心理護理1、介紹疾病知識，講解手術(shù)方式，列舉手術(shù)成功、預(yù)后良好的病例。2、對患者提出的問題，給予耐心解釋、指導(dǎo)。3、與患者家屬做好溝通工作，給予患者關(guān)心、體貼、安慰，使患者焦慮、恐懼心理減輕。護理措施25協(xié)助做好生活護理1、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2、保持床單元平整、干燥，如有污染及時更換。3、加強巡視，協(xié)助其生活護理，將生活用品、傳呼鈴置于病人易取處。4、留陪護一人，協(xié)助并指導(dǎo)患者進食、大小便、洗漱的方法，滿足病人清潔的需要。26飲食護理1、術(shù)前禁食12小時，禁水6小時。2、術(shù)后禁水食6小時，6小時后開始進食少量流質(zhì)易消化食物，如米粥、爛面條等?；颊邿o不適癥狀后給予低鹽、低脂飲食。多食高蛋白、高鈣、高維生素、粗纖維的食物，如新鮮蔬菜、水果、牛奶、魚、瘦肉、骨頭湯等。27體位護理：1、側(cè)臥時角度在30~45度為宜，防外旋、內(nèi)收。兩下肢間放軟枕，肢體外展位防患肢過度內(nèi)收。前期：術(shù)后第1-2天，開始指導(dǎo)患者進行患肢足部的趾屈、背伸運動、及股四頭肌等長舒縮運動，每日2-3次每次20-30min。術(shù)后3-5天可抬高上身20-30度，并進行全身的功能鍛煉，如手拉吊環(huán)等。術(shù)后1-2周，以患肢肌肉舒縮活動為主，功能鍛煉應(yīng)循序漸進，以不感到疲勞和疼痛為主。28功能鍛煉中期：術(shù)后2-4周，一般術(shù)后2周拆線，逐漸被動活動髖關(guān)節(jié)，但屈伸不宜超過90度，并在初期的基礎(chǔ)上增加運動量和強度。后期:5-12周，對癥鍛煉，使肢體功能盡快恢復(fù)6周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)主動內(nèi)收及屈曲，患肢負重須待12周臨床骨折愈合堅實之后才可確定。29減輕疼痛，增進舒適1、傾聽病人訴說，評估患者疼痛的原因、部位、持續(xù)的時間。2、創(chuàng)造良好的術(shù)后環(huán)境。3、指導(dǎo)患者放松技巧：如深呼吸、交談、聽音樂、看電視等。30潛在并發(fā)癥——肺部感染、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮等，與長期臥床、機體功能退化有關(guān)

1．鼓勵病人咳嗽，咳痰，深呼吸，必要時協(xié)助病人翻身，拍背。

2．保持口腔清潔，每天用溫水漱口，必要時口腔護理每日兩次。

3．保持室內(nèi)空氣清新，溫度適宜，預(yù)防感冒。

4．囑多飲水，以達到?jīng)_洗泌尿系統(tǒng)的目的。315．鼓勵多吃新鮮蔬菜和水果以及粗纖維食物，防止便秘，經(jīng)常做腹部環(huán)形按摩，必要時應(yīng)用緩瀉劑等，以助糞便排出。（一）做收提肛肌運動：先用力收縮臀肌，同時上提收縮肛門，然后向下放松，再向下用力排便，重復(fù)10次左右，1～2次/日。（二）訓(xùn)練反射性排便：早餐后定時為患者擴張肛門，刺激肛門括約肌，反射性引起腸胃蠕動，連續(xù)數(shù)天，待建立反射后，用手指按壓肛門就會有大便排出。（三）定量飲食：給予富含纖維素的食物，醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理多飲水，以刺激腸蠕動。（四）順結(jié)腸走向按摩腹部以促進腸蠕動。幫助排便。（五）術(shù)后前3天進食含鹽食物，少吃甜食，以減少便秘的發(fā)生。32

有皮膚完整性受損的危險——與骨折、長期臥床有關(guān)1、用氣墊床緩解身體重量的面積寬而均勻，從而降低骨隆突出皮膚受到壓力。按時對受壓部位按摩。2、保持床鋪被褥清潔、干燥、平整、無皺褶、無渣屑，被褥污染要及時更換

。3、保持皮膚清潔、干燥，經(jīng)常用溫水擦浴。4、保證足夠的水分和營養(yǎng)攝入，增加抵抗力。33有潛在并發(fā)癥—下肢深靜脈血栓的可能1、術(shù)前患肢制動，觀察患肢末梢循環(huán)。2、下肢充氣壓力系統(tǒng)間歇性使用。3、術(shù)后給予患肢外展中立位擺放，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲15度。4、監(jiān)測D-二聚體、遵醫(yī)囑使用抗凝藥。5、監(jiān)測外周循環(huán)情況，如有異常及時處理。6、避免下肢靜脈穿刺。34護理評價1、患者焦慮、恐懼心理緩解。2、病人的基本生活需要能夠得到滿足。3、病人掌握飲食注意事項，能正