呼吸衰竭（respiratoryfailure）

與呼吸支持技術(shù)定義各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致于不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征呼吸衰竭的定義詮釋：①斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治?。②條件：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下。③數(shù)值：(Pa02)<60mmHg，伴或不伴PaC02>50mmHg病因外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸病因氣道阻塞性病變肺組織病變胸廓與胸膜病變神經(jīng)肌肉疾病肺血管疾病心臟疾病通氣功能障礙換氣功能障礙（一）按動(dòng)脈血?dú)夥诸悾?/p>

Ⅰ型：PaO2<60mmHgⅡ型：PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg（二）按發(fā)病緩急分類：急性、慢性（三）按發(fā)病機(jī)制分類：

1.通氣性呼吸衰竭和換氣性呼吸衰竭

2.泵衰竭：驅(qū)動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉組織以及胸廓統(tǒng)稱為呼吸泵。肺衰竭：肺組織、氣道阻塞和肺血管病變分類發(fā)病機(jī)制和病理生理低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響發(fā)病機(jī)制（低氧血癥和高碳酸血癥）起肺泡通氣不足彌散障礙肺泡通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增加氧耗量增加通氣和(或〉換氣發(fā)生障礙呼吸衰竭發(fā)病機(jī)制一缺氧、CO2潴留的發(fā)生機(jī)制1、通氣不足，常產(chǎn)生Ⅱ型呼衰正常人肺泡通氣量4L/min，PaCO2=0.863×VCO2/VA

肺泡通氣量(L/min)PaCO2PaO2PaCO2PaO22、彌散障礙，常產(chǎn)生I型呼衰正常彌散量（DL）：35ml/mmHg·min

影響因素：彌散面積、肺泡膜的厚度、通透性、氣體和血液接觸時(shí)間、氣體彌散能力、氣體分壓差等

CO2彌散速度為O2的21倍3、通氣血流（V/Q）比例失調(diào)，常產(chǎn)生I型呼衰正常V/Q=0.8V/Q↓——A-V樣分流（真性、功能性）

V/Q↑——

無(wú)效腔效應(yīng)4、肺A-V樣分流，常產(chǎn)生I型呼衰肺泡萎陷，水腫，實(shí)變?nèi)舴至髁?gt;30%，吸氧亦難以糾正5、氧耗量↑

缺氧加重發(fā)熱寒顫抽搐呼吸困難機(jī)體耗氧量低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

缺氧：

Pa02<60mmHg：注意力不集中、智力和視力輕度減退Pa02<40-50mmHg：頭痛、不安、定向力與記憶力障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡Pa02<30mmHg：神志喪失乃至昏迷

Pa02<20mmHg：只需數(shù)分鐘即可造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷

CO2滯留：興奮、失眠、煩躁→抑制：淡漠、昏睡、昏迷缺氧和CO2滯留：腦組織充血、水腫和顱內(nèi)壓↑，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腦疝。神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的酸中毒可引起抑制性神經(jīng)遞質(zhì)r氨基丁酸↑，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能和代謝障礙。低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響循環(huán)系統(tǒng)：PaO2↓+PaCO2↑→HR↑CO↑Bp↑肺動(dòng)脈壓↑→右心衰竭PaCO2↑：皮膚溫暖多汗、頭痛

PaO2↓酸中毒→心肌損害→Bp↓心律失常心臟停搏呼吸系統(tǒng)

缺氧：PaO2<60mmHg

CO2滯留：

PaCO2急驟↑，呼吸加深加快

長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重CO2滯留，對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制和麻醉效應(yīng)頸、主動(dòng)脈化學(xué)感受器興奮呼吸中樞RR↑呼吸窘迫低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響腎功能：常合并腎功能不全消化系統(tǒng)：消化不良、食欲不振。胃腸道黏膜充血、水腫、應(yīng)激性潰瘍。缺氧直接或間接損害肝細(xì)胞。呼吸性酸中毒及電解質(zhì)紊亂：急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭的病因

通氣功能障礙：①阻塞性:重度呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道阻塞性病變、重度或危重哮喘等②限制性:胸廓外傷或手術(shù)損傷、自發(fā)性氣胸和急劇增加的胸腔積液等換氣功能障礙：急性肺水腫、肺血管疾病、肺間質(zhì)病等影響呼吸中樞：各種急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦血管病變(腦出血、腦梗死〉等直接或間接抑制呼吸中樞損傷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起通氣不足：脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、有機(jī)磷中毒及頸椎外傷等臨床表現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺精神神經(jīng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)急性呼吸衰竭診斷要點(diǎn)

原發(fā)疾?。和夤δ苷系K（阻塞性、限制性、混合性）、換氣功能障礙、損傷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起通氣不足臨床表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)、消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)等血?dú)夥治觯簩?duì)于判斷呼吸衰竭和酸堿失衡的嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療具有重要意義其他：結(jié)合肺功能、胸部影像學(xué)和纖維支氣管鏡等檢查急性呼吸衰竭治療方法保持呼吸道通暢：①仰臥位，頭后仰，托起下頜并將口打開。②清除氣道內(nèi)內(nèi)分泌物及異物。③建立人工氣道。氧療。增加通氣量、改善CO2潴留：①呼吸興奮劑。②機(jī)械通氣。病因治療一般支持療法其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持

吸氧方式呼吸機(jī)呼吸機(jī)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭病因

支氣管-肺疾病：如COPD、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、肺塵埃沉著癥等胸廓和神經(jīng)肌肉病變：如胸部手術(shù)、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓側(cè)索硬化癥等臨床表現(xiàn)（與急性呼吸衰竭不同點(diǎn)）呼吸困難：慢阻肺：病情較輕，呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展淺快呼吸。并發(fā)CO2潴留，由呼吸過速轉(zhuǎn)為淺慢呼吸或潮式呼吸。

神經(jīng)癥狀：

伴CO2潴留，隨PaC02

升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。興奮時(shí)切忌應(yīng)用鎮(zhèn)靜或催眠藥。肺性腦?。荷裰镜⒓∪庹痤澔驌湟順诱痤?、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等，亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽(yáng)性等。循環(huán)系統(tǒng)

CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、CO增多而致脈搏洪大;心率增快;因腦血管擴(kuò)張產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛。

慢性呼吸衰竭診斷要點(diǎn)

血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)：同急性呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭：吸氧治療后，Pa02>60mmHg，但PaC02仍高于正常水平。慢性呼吸衰竭的治療氧療：Ⅱ型呼衰要注意持續(xù)低流量吸氧機(jī)械通氣：根據(jù)病情選用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣?？垢腥荆航?jīng)驗(yàn)用藥與定向治療呼吸興奮劑的應(yīng)用：適用于痰少病人。糾正酸喊平衡失調(diào)：慢性呼吸衰竭常有CO2

潴留，導(dǎo)致呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒的發(fā)生多為慢性過程，機(jī)體常常以增加堿儲(chǔ)備來代償.以維持pH于相對(duì)正常水平呼吸支持技術(shù)氧療人工氣道的建立與管理機(jī)械通氣氧療定義：通過增加吸入氧濃度來糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法。適應(yīng)證：(1)不伴CO2潴留的低氧血癥：氧合功能障礙，通氣功能基本正常?？捎栎^高濃度吸氧(≥35%)，使Pa02>60mmHg或Sa02>90%(2)伴CO2潴留的低氧血癥：對(duì)低氧血癥伴有明顯CO2潴留者，應(yīng)予低濃度(<35%)持續(xù)吸氧吸氧裝置注意事項(xiàng)：①避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧(Fi02>0.5)，防止氧中毒；②注意吸入氣體的溫化和濕化；③吸氧裝置需定期消毒；④注意防火。機(jī)械通氣適應(yīng)證：①通氣功能障礙為主的疾病:阻塞性通氣功能障礙(如AECOPD、哮喘急性發(fā)作等)

限制性通氣功能障礙(如神經(jīng)肌肉疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸廓畸形等)②換氣功能障礙為主的疾病:如ARDS、重癥肺炎等禁忌證：相對(duì)禁忌證僅為氣胸及縱隔氣腫未行引流者。常用通氣模式及參數(shù)控制通氣(CMV)輔助通氣(AMV)輔助-控制通氣(A-CV)同步間歇指令通氣(SIMV)壓力支持通氣(PSV)、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)呼吸未正壓(PEEP)雙相氣道正壓(BIPAP)機(jī)械通氣并發(fā)癥①呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷：包括氣壓-容積傷、剪切傷和生物傷。②血流動(dòng)力學(xué)影響：胸腔內(nèi)壓力升高，心輸出量減少，血壓下降。③呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)④囊壓迫導(dǎo)致氣管-食管瘺撤機(jī)：采用T型管、PSV、有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、治療多種急、慢性呼吸衰竭（慢阻肺急性加重早期、慢阻肺有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣、急性心源性肺水腫、免疫力低下患者、術(shù)后預(yù)防呼吸衰竭以及家庭康復(fù)）呼吸興奮制在病情需要時(shí)可服用呼吸興奮劑阿米