離心穿刺法和向心穿刺法在維持性血液透析患者內瘺中建立血管通路應用效果的比較

【摘要】目的：比較離心穿刺法和向心穿刺法在維持性血液透析患者內瘺中建立血管通路時的優(yōu)缺點。方法：90例維持性血液透析患者隨機分為2組：離心組（45例）和向心組（45例），同時根據(jù)入組前患者做血液透析（離心穿刺法）3個月的平均透析血流量（ml/min）分為3個亞組：高流量組（251-300ml/min），中流量組（201-250ml/min），低流量組（150-200ml/min）,比較2組治療后1年的護理治療的效果。結果：治療1年后，離心組的并發(fā)癥（內瘺皮下血腫、內瘺狹窄和假性血管瘤）發(fā)生率顯著高于向心組（P<0.05）；在2組的亞組比較中，離心組低流量組的透析血流量要高于向心組低流量組，且差異具有統(tǒng)計學意義。而這種差異在中流量組和高流量組未見到。結論：向心穿刺法較離心穿刺法的并發(fā)癥發(fā)生率要低，但對于透析血流量已低于200ml/min的內瘺患者，選擇向心穿刺法會出現(xiàn)透析血流量下降的風險?！娟P鍵詞】離心穿刺法；向心穿刺法；血液透析；內瘺Effectofexodiccentesisandaxipetalcentesisinvascularaccesssetting-upinmaintenancehemodialysisfistulapatientsShenJian-qinLiuJin-fengMIAOLi-ying(BloodPurificationCenter.TheThirdAffiliatedHospitalofSoochowUniversity.Changzhou,Jiangsu213003,China．)【Abstract】Objective:Toexploretheadvantagesanddisadvantagesofexodiccentesisandaxipetalcentesisinvascularaccesssetting-upinmaintenancehemodialysisfistulapatients.Methods:Ninetymaintenancehemodialysisfistulapatientswererandomlypidedintotwogroups:exodicgroup(45patients)andaxipetalgroup(45patients)andthenrandomlysubpidedintohighflowgroup（251-300ml/min）,medianflowgroup（201-250ml/min）andlowflowgroup（150-200ml/min）accordingtotheaveragebloodflowoffistulafor3monthsbeforetheexperience.Thenursingcareefficacyafter1yearbetweentwogroupswereobservedandanalyzed.Result:Theincidencerateofecchymomaoffistula,stenosisoffistula,andpseudoangiomainexodicgroupweresignificantlyhigherthanaxipetalgroup(P<0.05),andthebloodflowoffistulainlowflowgroup(exodicgroup)washigherthanlowflowgroup(axipetalgroup)(P<0.05)after1year.However,therewasnostatisticaldifferenceinhighflowgroupandmedianflowgroupbetweenexodicgroupandaxipetalgrouprespectively.Conclusion:Comparedexodicmethod,axipetalmethodreducedclinicalcomplicationsandthebloodflowoffistulainlowflowgroup.【Keyword】exodiccentesis；axipetalcentesis；hemodialysis；fistula維持性血液透析是慢性腎衰竭終末期患者維持生命的重要手段之一，內瘺是給予患者血液透析時建立血管通路的前提[1,2]。臨床上最為常用的穿刺法為“離心穿刺法”，即穿刺針尖按離心方向距離動靜脈內瘺一定距離后刺入血管建立體外循環(huán)的“動脈端”（出血端），該種方法穿刺能獲得較高的透析血流量，但長期使用后容易出現(xiàn)內瘺擴張，動脈瘤和狹窄出現(xiàn)幾率高。隨后有學者嘗試用“向心穿刺法”來建立血管通路。向心穿刺法即穿刺針尖按向心方向刺入血管建立體外循環(huán)的“動脈端”（出血端），臨床工作中發(fā)現(xiàn)該種方法拔針后不易出血，愈合好；內瘺擴張，動脈瘤和狹窄等并發(fā)癥幾率要較離心穿刺法低，但似乎面臨透析血流量下降的情況發(fā)生[3,4]。本研究試圖通過比較離心穿刺法和向心穿刺法在維持性血液透析患者內瘺中建立血管通路時的臨床指標，來揭示2種方法的優(yōu)缺點。1資料與方法1.1一般資料選取2016年1月1日至2016年12月31日在常州市第一人民醫(yī)院行規(guī)律血液透析3年以上且內瘺成熟的血液透析患者共90人，其中男性38人，女性52人，平均年齡（50.57±10.34）歲；其中高血壓腎病27人，糖尿病腎病33人，慢性腎小球腎病24人，其他病因6人。1.2分組90例維持性血液透析患者隨機分為2組：離心組（45例）和向心組（45例），同時根據(jù)入組前（2015年10月1日至2015年12月31日）患者做血液透析（離心穿刺法）時能達到的最高速率的透析血流量為標準，統(tǒng)計3個月的平均透析血流量f（ml/min）將2組患者分別分為3個亞組（15人/亞組）：高流量組（251-300ml/min），中流量組（201-250ml/min），低流量組（150-200ml/min）。各組患者在年齡、性別、基礎疾病等方面及治療前透析血流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。穿刺方法：兩組體外循環(huán)的“動脈端”（出血端）動脈穿刺點距吻合口的距離均至少在5cm以上，離心組采用針尖朝吻合口方向穿刺（離心穿刺），向心組采用針尖反向吻合口方向即向心方向穿刺（向心穿刺）[3-5]。兩組體外循環(huán)的“靜脈端”（入血端）靜脈穿刺點至少要間隔動脈穿刺點8cm以上，兩組針尖均為向心方向穿刺。入組患者穿刺采用NIPRO（16G）一次性使用動靜脈瘺穿刺針（日本國大阪市北區(qū)本莊西三丁目9番3號）。兩組穿刺的護士為同一批工作5年以上的血液凈化護士操作，穿刺建立血管通路及拔針后壓迫止血等手法相同。1.3觀察指標2組患者治療1年后并發(fā)癥（內瘺皮下血腫、內瘺狹窄和假性血管瘤）發(fā)生率及透析血流量f（ml/min）變化。1.4統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)采用PASWStatistics18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，2組一般資料中年齡構成比較用成組t檢驗進行統(tǒng)計分析；2組一般資料中性別構成、疾病構成；2組治療前、治療后3個月患者透析血流量f及并發(fā)癥例數(shù)比較采用χ2檢驗及秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果治療一年后，離心組的并發(fā)癥（內瘺皮下血腫、內瘺狹窄和假性血管瘤）發(fā)生率顯著高于向心組（P<0.05）；在2組的亞組治療1年后透析血流量f（ml/min）比較中，離心組低流量組的透析血流量要高于向心組低流量組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而這種差異在中流量組和高流量組未見到（P>0.05）（表2）。表1兩組血液透析患者一般資料比較和治療前透析血流量比較變量離心組（45人）向心組（45人）tχ2P男性（%）19（42.2%）21（46.7%）0.180.67年齡（年）51.4±11.949.8±8.50.740.46疾病構成（人次）高血壓腎病12150.530.91糖尿病腎病1716慢性腎小球腎病1311其他病因33治療前透析血流量f（ml/min）高流量組277.2±15.7280.8±14.70.840.41中流量組228.0±14.1231.6±12.80.940.35低流量組184.8±19.4186.4±18.50.340.74表2兩組血液透析患者治療后并發(fā)癥例數(shù)和治療后透析血流量比較變量離心組（45人）向心組（45人）tχ2P并發(fā)癥例數(shù)（人次）內瘺皮下血腫824.10.04內瘺狹窄404.20.04假性血管瘤613.80.04治療1年后透析血流量f（ml/min）高流量組273.2±14.9276.8±14.90.850.39中流量組224.0±12.9226.8±14.10.730.47低流量組174.8±21.8164.4±11.22.120.033討論動靜脈內瘺是慢性腎衰竭終末期患者做規(guī)律血液透析建立體外循環(huán)通路時的重要血管通路[1]。隨著內瘺運用時間的延長，各種并發(fā)癥也會逐漸出現(xiàn)。內瘺皮下血腫、內瘺狹窄和假性血管瘤等并發(fā)癥的出現(xiàn)都會影響動靜脈內瘺一階段時間的透析液血流量的變化，嚴重者甚至導致內瘺的失功[2]。如何在臨床護理操作中減少對內瘺的損傷，延長內瘺的使用時間，如何選擇更為有利于內瘺的保護及減少并發(fā)癥的穿刺方法，是血液凈化?？谱o士一直在探索的問題。在臨床血液凈化護理治療中，常用的離心穿刺法，長期使用后容易出現(xiàn)內瘺擴張，動脈瘤和狹窄出現(xiàn)幾率高。隨后有學者嘗試用的向心穿刺法，但是似乎要面臨透析血流量下降的情況發(fā)生。在本研究中，我們采用了2組患者分別用離心穿刺法和向心穿刺法，并且在2組中按流量分為高流量組（251-300ml/min），中流量組（201-250ml/min），低流量組（150-200ml/min）這3個亞組。我們的研究結果發(fā)現(xiàn)：2組患者分別用離心穿刺法和向心穿刺法治療1年后，向心組的并發(fā)癥（內瘺皮下血腫、內瘺狹窄和假性血管瘤）發(fā)生率要低于離心組；其原因可能是離心穿刺法針尖面對血流的直接沖擊作用，隨著時間的延長，有一部分患者的內瘺容易形成內瘺皮下血腫、內瘺狹窄和假性血管瘤，甚至更為嚴重的則導致動脈瘤、血栓即血管堵塞[6,7]；但是，在2組的低流量亞組的比較中，我們發(fā)現(xiàn)1年后透析血流量（ml/min）向心組要低于離心組。不過這種變化在中流量組亞組和高流量組亞組的2組比較中未出現(xiàn)。其原因可能是在流量高于200ml/min的內瘺中，血流量本身較高，離心或向心的方法對血流量的影響并不大。隨著流量小于200ml/min甚至更低的患者，在做血液凈化時，由于離心穿刺法針尖朝向血流沖擊的方向，便能夠獲得較為滿意的血流量。但是向心穿刺法的針尖是與血流沖擊的方向同向的，在血流較低的患者中就不能獲得與離心穿刺法同樣的血流量。根據(jù)本研究的結果及我們的臨床護理治療經(jīng)驗，向心穿刺法較常規(guī)穿刺方法有減少內瘺皮下血腫、內瘺狹窄和假性血管瘤等并發(fā)癥的作用，但是在透析血流量較低的患者中并不能獲得較為滿意的血流量。因此我們建議在常規(guī)血液凈化護理治療中，可以根據(jù)患者的不同情況，將2種穿刺方法結合操作，對于患者減少并發(fā)癥及獲得較為滿意的透析血流量都有極大的利處。但是如何在同一個患者身上交替使用2種穿刺方法，是我們下一步需要研究的內容。參考文獻[1]SolidCA,CarlinC.Timingofart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