醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作手冊(cè)

（年度）

科室：

起用日期：

《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》使用說明

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理,

有效預(yù)防與操縱醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各

科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了《納雍縣婦幼保健院醫(yī)院

感染管理手冊(cè)》。要求每一位醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握醫(yī)院感染管理辦法的

有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。

內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名

單、本年度科室院感工作計(jì)劃與開展工作記錄、科室感染病例登記表、

多重耐藥菌病例登記表、各類監(jiān)測(cè)記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、

使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器

傷）記錄等。要求各科室做到：

1、本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核根據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容務(wù)必

如實(shí)填寫，字跡清晰。

2、本手冊(cè)應(yīng)由監(jiān)控小組長（科主任或者護(hù)士長）妥善保管，不得

讓無關(guān)人員隨意翻閱。

3、院感科工作人員將定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)

準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，關(guān)于存在問題，要在科室醫(yī)院

感染管理小組會(huì)議上有記錄，并提出整改措施。

4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。

5、本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)。每科室一冊(cè)，每年初更換新冊(cè),

同時(shí)交回舊冊(cè)，有院感科集中保管備查。

臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的

特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低

本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院

感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。

四、組織本科室預(yù)防與操縱醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程與消毒隔離制度，做

好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。

六、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。

七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染

發(fā)病率。

八、配合院感科對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液

等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記。

九、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會(huì)議。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

一、在科主任護(hù)士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感

染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防與操縱制度貫徹落實(shí)。

二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程與消毒隔

離制度，做好個(gè)人防護(hù)。

三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、操縱醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，

降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，

在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做

好科室登記工作。

六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理

科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效操縱措施并積極

進(jìn)行落實(shí)。

七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。

八、監(jiān)督與指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及

藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)

一、在科主任護(hù)士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)

院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防與操縱措施的貫徹落實(shí)。

二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程與消毒

隔離制度。

三.、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)

務(wù)學(xué)習(xí)。

四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療

廢物安全管理等項(xiàng)工作。

五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)與消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工

作，不合格者予以反饋。

六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)與宣教工作。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術(shù)與規(guī)程。

二、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適

用。

三、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源、感染

途徑，積極協(xié)助感染管理科操縱蔓延，積極治療病人，并于24小時(shí)

內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病例調(diào)查表，送至感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行

趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

五、積極參加醫(yī)院感染有關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)院感染管理有關(guān)工作

規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。

六、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷。

七、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。

本科室醫(yī)院感染管理小構(gòu)成員

組長:

副組長:

監(jiān)控醫(yī)生:

監(jiān)控護(hù)士:

科醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃

科主任：

一季度科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄

時(shí)間：地點(diǎn)2__________________

主持人：記錄人

參會(huì)人（簽名）：_____________________________________

會(huì)議主題：_____________________________________________

會(huì)議內(nèi)容：_____________________________________________

1月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期:

地點(diǎn)：_____________________________________________________

主講人：_____________________________________________________

參加者：_____________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容：_____________________________________________________

1月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄

存在問題:

整改措施:

整改落實(shí)情況:

記錄人：記錄時(shí)間：

1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施:

落實(shí)情況

科主任;護(hù)士長：

1月份監(jiān)測(cè)登記表

監(jiān)測(cè)抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測(cè)

物口口

環(huán)境

表面

消毒

效果

監(jiān)測(cè)

消毒

無

源

物

菌

滅

品

效

菌

監(jiān)

果

力

說明：HI類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣

^500cfu/m3，物體表面WlOcfu/cn?，醫(yī)護(hù)人員手WlOcfu/cnf.使用中消毒液W100cfu/mL無菌器械儲(chǔ)

存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。

1月份醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

住院號(hào)姓名入院診斷病原體

a日期日期部位報(bào)告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

189

本月出院人數(shù)感染率：%(<8)

本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：%(<1)

2月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：_________________________________________________

地點(diǎn)：

主講人:

參加者:

培訓(xùn)內(nèi)容：_____________________________________________________

2月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄

存在問題：

整改措施:

整改落實(shí)情況:

記錄人：記錄時(shí)間：

2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施:

落實(shí)情況

科主任;護(hù)士長：

2月份監(jiān)測(cè)登記表

監(jiān)測(cè)抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測(cè)

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測(cè)

物

品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

消毒

液、無

菌物

品滅

菌效

果監(jiān)

測(cè)

說明：IH類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣

W500cfu/ip3，物體表面WlOcfu/cm?，醫(yī)護(hù)人員手WlOcfu/cm?0使用中消毒液WlOOcfu/ml,無菌器械儲(chǔ)

存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。

2月份醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷病原體

日期日期部位報(bào)告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

本月出院人數(shù)感染率：%(<8)

本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：%(<1)

3月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：_________________________________________________

地點(diǎn)：

主講人:

參加者:

培訓(xùn)內(nèi)容：_____________________________________________________

3月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄

存在問題：

整改措施:

整改落實(shí)情況:

記錄人：記錄時(shí)間：

3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施:

落實(shí)情況

科主任;護(hù)士長：

3月份監(jiān)測(cè)登記表

監(jiān)測(cè)抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測(cè)

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測(cè)

物

品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

消毒

液、無

菌物

品滅

菌效

果監(jiān)

測(cè)

說明：IH類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣

W500cfu/ip3，物體表面WlOcfu/cm?，醫(yī)護(hù)人員手WlOcfu/cm?0使用中消毒液WlOOcfu/ml,無菌器械儲(chǔ)

存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。

3月份醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷病原體

日期日期部位報(bào)告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

189

本月出院人數(shù)感染率：%(<8)

本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：%(<1)

一季度抗生素使用登記表

月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率

1月

2；卻

3月

本季平均

一季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄

日期設(shè)備名稱監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人

一季度職業(yè)暴露登記表

日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告

本季度合計(jì)________________刎

二季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)J

主持人：記錄人

參會(huì)人（簽名）：

會(huì)議主題：________________________________________________

會(huì)議內(nèi)容：________________________________________________

4月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：_________________________________________________

地點(diǎn)：_________________________________________________

主講人:

參加者:

培訓(xùn)內(nèi)容：_____________________________________________________

4月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄

存在問題：

整改措施:

整改落實(shí)情況:

記錄人：記錄時(shí)間：

4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施:

落實(shí)情況

科主任;護(hù)士長：

4月份監(jiān)測(cè)登記表

監(jiān)測(cè)抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測(cè)

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測(cè)

物

品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

消毒

液、無

菌物

品滅

菌效

果監(jiān)

測(cè)

說明：IH類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣

W500cfu/ip3，物體表面WlOcfu/cm?，醫(yī)護(hù)人員手WlOcfu/cm?0使用中消毒液WlOOcfu/ml,無菌器械儲(chǔ)

存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。

4月份醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷病原體

日期日期部位報(bào)告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

189

本月出院人數(shù)感染率：%(<8)

本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：%(<1)

5月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：_________________________________________________

地點(diǎn)：

主講人:

參加者:

培訓(xùn)內(nèi)容：_____________________________________________________

5月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄

存在問題：

整改措施:

整改落實(shí)情況:

記錄人：記錄時(shí)間：

5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施:

落實(shí)情況

科主任;護(hù)士長：

5月份監(jiān)測(cè)登記表

監(jiān)測(cè)抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測(cè)

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測(cè)

物

品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

消毒

液、無

菌物

品滅

菌效

果監(jiān)

測(cè)

說明：IH類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣

W500cfu/ip3，物體表面WlOcfu/cm?，醫(yī)護(hù)人員手WlOcfu/cm?0使用中消毒液WlOOcfu/ml,無菌器械儲(chǔ)

存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。

5月份醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷病原體

日期日期部位報(bào)告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

本月出院人數(shù)感染率：%(<8)

本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：%(<1)

6月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：_________________________________________________

地點(diǎn)：

主講人:

參加者:

培訓(xùn)內(nèi)容：_____________________________________________________

6月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄

存在問題：

整改措施:

整改落實(shí)情況:

記錄人：記錄時(shí)間：

6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施:

落實(shí)情況

科主任;護(hù)士長：

6月份監(jiān)測(cè)登記表

監(jiān)測(cè)抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測(cè)

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測(cè)

物

品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

消毒

液、無

菌物

品滅

菌效

果監(jiān)

測(cè)

說明：IH類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣

W500cfu/ip3，物體表面WlOcfu/cm?，醫(yī)護(hù)人員手WlOcfu/cm?0使用中消毒液WlOOcfu/ml,無菌器械儲(chǔ)

存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。

6月份醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷病原體

日期日期部位報(bào)告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

189

本月出院人數(shù)感染率：%(<8)

本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：%(<1)

二季度抗生素使用登記表

月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率

1月

2；卻

3月

本季平均

二季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄

日期設(shè)備名稱監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人

二季度職業(yè)暴露登記表

日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告

本季度合計(jì)________________例

三季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)J

主持人：記錄人

參會(huì)人（簽名）：

會(huì)議主題：________________________________________________

會(huì)議內(nèi)容：________________________________________________

7月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：_________________________________________________

地點(diǎn)：_________________________________________________

主講人:

參加者:

培訓(xùn)內(nèi)容：_____________________________________________________

7月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄

存在問題：

整改措施:

整改落實(shí)情況:

記錄人：記錄時(shí)間：

7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施:

落實(shí)情況

科主任;護(hù)士長：

7月份監(jiān)測(cè)登記表

監(jiān)測(cè)抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測(cè)

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測(cè)

物

品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

消毒

液、無

菌物

品滅

菌效

果監(jiān)

測(cè)

說明：IH類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣

W500cfu/ip3，物體表面WlOcfu/cm?，醫(yī)護(hù)人員手WlOcfu/cm?0使用中消毒液WlOOcfu/ml,無菌器械儲(chǔ)

存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。

7月份醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷病原體

日期日期部位報(bào)告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

189

本月出院人數(shù)感染率：%(<8)

本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：%(<1)

8月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：_________________________________________________

地點(diǎn)：

主講人:

參加者:

培訓(xùn)內(nèi)容：_____________________________________________________

8月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄

存在問題：

整改措施:

整改落實(shí)情況:

記錄人：記錄時(shí)間：

8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施:

落實(shí)情況

科主任;護(hù)士長：

8月份監(jiān)測(cè)登記表

監(jiān)測(cè)抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測(cè)

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測(cè)

物

品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

消毒

液、無

菌物

品滅

菌效

果監(jiān)

測(cè)

說明：IH類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣

W500cfu/ip3，物體表面WlOcfu/cm?，醫(yī)護(hù)人員手WlOcfu/cm?0使用中消毒液WlOOcfu/ml,無菌器械儲(chǔ)

存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。

8月份醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷病原體

日期日期部位報(bào)告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

本月出院人數(shù)感染率：%(<8)

本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：%(<1)

9月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：_________________________________________________

地點(diǎn)：

主講人:

參加者:

培訓(xùn)內(nèi)容：_____________________________________________________

9月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄

存在問題：

整改措施:

整改落實(shí)情況:

記錄人：記錄時(shí)間：

9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施:

落實(shí)情況

科主任;護(hù)士長：

9月份監(jiān)測(cè)登記表

監(jiān)測(cè)抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測(cè)

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測(cè)

物

品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

消毒

液、無

菌物

品滅

菌效

果監(jiān)

測(cè)

說明：IH類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣

W500cfu/ip3，物體表面WlOcfu/cm?，醫(yī)護(hù)人員手WlOcfu/cm?0使用中消毒液WlOOcfu/ml,無菌器械儲(chǔ)

存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。

9月份醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷病原體

日期日期部位報(bào)告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

189

本月出院人數(shù)感染率：%(<8)

本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：%(<1)

三季度抗生素使用登記表

月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率

7月

8月

9月

本季平均

三季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄

日期設(shè)備名稱監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人

三季度職業(yè)暴露登記表

日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告

本季度合計(jì)________________例

四季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)J

主持人：記錄入

參會(huì)人（簽名）：

會(huì)議主題：________________________________________________

會(huì)議內(nèi)容：________________________________________________

10月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：_________________________________________________

地點(diǎn)：_________________________________________________

主講人:

參加者:

培訓(xùn)內(nèi)容：_____________________________________________________

10月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄

存在問題：

整改措施:

整改落實(shí)情況:

記錄人：記錄時(shí)間：

10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施:

落實(shí)情況

科主任;護(hù)士長：

10月份監(jiān)測(cè)登記表

監(jiān)測(cè)抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測(cè)

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測(cè)

物

品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

消毒

液、無

菌物

品滅

菌效

果監(jiān)

測(cè)

說明：IH類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣

W500cfu/ip3，物體表面WlOcfu/cm?，醫(yī)護(hù)人員手WlOcfu/cm?0使用中消毒液WlOOcfu/ml,無菌器械儲(chǔ)

存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。

10月份醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷病原體

日期日期部位報(bào)告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

189

本月出院人數(shù)感染率：%(<8)

本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：%(<1)

11月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：_________________________________________________

地點(diǎn)：

主講人:

參加者:

培訓(xùn)內(nèi)容：_____________________________________________________

11月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄

存在問題：

整改措施:

整改落實(shí)情況:

記錄人：記錄時(shí)間：

11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施:

落實(shí)情況

科主任;護(hù)士長：

11月份監(jiān)測(cè)登記表

監(jiān)測(cè)抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測(cè)

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測(cè)

物

品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

消毒

液、無

菌物

品滅

菌效

果監(jiān)

測(cè)

說明：IH類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣

W500cfu/ip3，物體表面WlOcfu/cm?，醫(yī)護(hù)人員手WlOcfu/cm?0使用中消毒液WlOOcfu/ml,無菌器械儲(chǔ)

存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。

n月份醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷病原體

日期日期部位報(bào)告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

本月出院人數(shù)感染率：%(<8)

本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：%(<1)

12月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：_________________________________________________

地點(diǎn)：

主講人:

參加者:

培訓(xùn)內(nèi)容：_____________________________________________________

12月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄

存在問題：

整改措施:

整改落實(shí)情況:

記錄人：記錄時(shí)間：

12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施:

落實(shí)情況

科主任;護(hù)士長：

12月份監(jiān)測(cè)登記表

監(jiān)測(cè)抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測(cè)

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測(cè)

物

品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測(cè)

消毒

液、無

菌物

品滅

菌效

果監(jiān)

測(cè)

說明：IH類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣

W500cfu/ip3，物體表面WlOcfu/cm?，醫(yī)護(hù)人員手WlOcfu/cm?0使用中消毒液WlOOcfu/ml,無菌器械儲(chǔ)

存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不得檢出。

12月份醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

號(hào)住院號(hào)姓名入院診斷病原體

日期日期部位報(bào)告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

189

本月出院人數(shù)感染率：%(<8)

本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：%(<1)

四季度抗生素使用登記表

月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率

10月

11月

12月

本季平均

四季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測(cè)記錄

日期設(shè)備名稱監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人

四季度職業(yè)暴露登記表

日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告

本2版度合計(jì)_______________例

上半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄

日期科室燈管編監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人

號(hào)

紫外線燈管照射強(qiáng)度＞70uW/cm，每半年檢測(cè)一次，低于者應(yīng)隨時(shí)更換。

下半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄

日期科室燈管編監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人

號(hào)

紫外線燈管照射強(qiáng)度＞70uW/cm2每半年檢測(cè)一次，低于者應(yīng)隨時(shí)更換。

本年度醫(yī)院感染病例匯總表

月感染出院感細(xì)菌無菌手術(shù)月感染出院感細(xì)菌無菌手術(shù)

份人數(shù)人數(shù)染培感染率份人數(shù)人數(shù)染培感染率

率養(yǎng)率率養(yǎng)率

17

28

39

410

511

612

多重耐藥菌感染病例登記表

編號(hào)姓名住院號(hào)臨床診斷檢出病原體抗生素耐藥主治

標(biāo)本情況醫(yī)師

備注：多重耐藥菌包含：MRSA、VRE、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯、ESBLsMDRAB

PDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌

醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)

科主任:

監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼處：

監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼處:

臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

科室時(shí)間:總分：100分得分:

分扣

項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則

值分

1.組織與制度建設(shè)：5查看資料

（一）1.1科室醫(yī)院感染管理小組分組織、制度、職責(zé)

1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，

制1.3科室醫(yī)院感染管理制度少一人次扣1分，

1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3未回答扣1分，不

度

1.5醫(yī)院感染操縱基本知識(shí)掌握情況完整0.5分

建2.建立完善的科室院感管理文檔：5未建文檔本不得

2.1醫(yī)院有關(guān)部門公布的與院感有關(guān)的文件、分分，文件、報(bào)告等

設(shè)2.2消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全資料不全扣3分，

2.3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，缺一項(xiàng)扣1分

10分

有記錄未完成扣3分

2.4醫(yī)院感染各項(xiàng)記錄的完成情況

嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：20實(shí)地查看

1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非分一項(xiàng)不合要求扣2

無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清晰，無菌包干燥、外觀清潔，分

標(biāo)識(shí)清晰，分類放置，無過期

2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，

（二）

在容器外注明開啟時(shí)間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配

無3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注

明開啟時(shí)間

菌4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時(shí)；

無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間

原

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時(shí)間，瓶

則蓋嚴(yán)密

6.進(jìn)入治療室務(wù)必穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理

20無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩

7.進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套

分

8.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌

9