2007年8月20日晚，25歲的方某，連續(xù)上網(wǎng)18小時(shí)，因突發(fā)的胸悶、胸痛、咯血，被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科……新肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥

(PulmonaryThromboembolism,PTE)新肺血栓栓塞癥3學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握肺血栓栓塞常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題和措施肺血栓栓塞癥的健康指導(dǎo)熟悉肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)和治療了解病因和發(fā)病機(jī)制實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)有“★”的為重點(diǎn)內(nèi)容新肺血栓栓塞癥4學(xué)習(xí)目標(biāo)概述護(hù)理問(wèn)題與措施臨床表現(xiàn)健康教育檢查與治療病因發(fā)病機(jī)制★★新肺血栓栓塞癥5概述幾個(gè)基本概念1.肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）2.肺血栓栓塞(PulmonaryThromboembolism,PTE)3.肺梗死（PulmonaryInfarction,PI）4.深靜脈血栓形成(DeepVenousThrombosis,DVT)5.靜脈血栓栓塞癥(VenousThromboembolism,VTE)概述新肺血栓栓塞癥6是各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)，所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要特征的臨床綜合征

栓子：血栓、腫瘤、脂肪、羊水等概述肺栓塞（PE）新肺血栓栓塞癥7肺梗死(PI)

肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，受其所支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死概述新肺血栓栓塞癥8PTE與DVT他們是同一疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥(VTE=PTE+DVT)概述新肺血栓栓塞癥9肺血栓栓塞癥（PTE)是肺栓塞中最常見(jiàn)的一種類型血栓來(lái)源上腔靜脈－－頸內(nèi)、鎖骨下靜脈下腔靜脈－－下肢深靜脈為主心腔－－右心房、右心室概述新肺血栓栓塞癥10病因與發(fā)病機(jī)制血栓形成病因與發(fā)病機(jī)制血栓脫落PTE引起呼吸、循環(huán)功能改變新肺血栓栓塞癥11促凝血小板凝血因子纖維蛋白原血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝血流速纖溶系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞正常情況下，機(jī)體凝血與抗凝血功能平衡病因與發(fā)病機(jī)制新肺血栓栓塞癥12正常狀態(tài)內(nèi)皮受損血小板聚集纖維蛋白聚集病因與發(fā)病機(jī)制生理性止血過(guò)程新肺血栓栓塞癥13促凝血小板凝血因子纖維蛋白原血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝血流速纖溶系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞......導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)或抗凝功能減退時(shí)－－血栓形成病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制靜脈血流淤滯靜脈內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)靜脈血栓形成任何原因新肺血栓栓塞癥15VTE常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素原發(fā)因素繼發(fā)因素病因與發(fā)病機(jī)制新肺血栓栓塞癥16VTE的繼發(fā)危險(xiǎn)因素病因與發(fā)病機(jī)制新肺血栓栓塞癥17抗凝血酶缺乏先天纖維蛋白原異常血栓調(diào)節(jié)因子異常纖溶酶原不良血癥

......VTE的原發(fā)危險(xiǎn)因素病因與發(fā)病機(jī)制新肺血栓栓塞癥18下肢深靜脈血栓形成并脫落病因與發(fā)病機(jī)制新肺血栓栓塞癥19肺血栓栓塞病因與發(fā)病機(jī)制PTE肺泡表面活性物質(zhì)分泌↓未塞區(qū)血流↑通氣正常栓塞區(qū)血管通透性↑炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出栓塞區(qū)血流↓通氣正常肺梗死肺不張通氣/血流失調(diào)分泌物增多肺通氣受限合并心肺疾病時(shí)PTE對(duì)呼吸功能的影響病因與發(fā)病機(jī)制新肺血栓栓塞癥21發(fā)病機(jī)制－－

PTE對(duì)循環(huán)功能的影響肺動(dòng)脈高壓和右心衰左心功能障礙心肌缺血具體表現(xiàn)：心絞痛，心率加快，血壓下降或休克等。病因與發(fā)病機(jī)制新肺血栓栓塞癥22病因與發(fā)病機(jī)制新肺血栓栓塞癥23臨床表現(xiàn)肺栓塞的癥狀肺栓塞的體征深靜脈血栓形成的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)新肺血栓栓塞癥24肺栓塞癥狀呼吸困難：活動(dòng)后明顯，頻率>20次/分－－最多見(jiàn)咯血：常為小量咯血－－不代表嚴(yán)重性胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛咳嗽：常為干咳暈厥：突然發(fā)作,一過(guò)性意識(shí)喪失－－首發(fā)或惟一癥狀煩躁不安、驚恐甚至瀕死感－－常見(jiàn)癥狀

★肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)新肺血栓栓塞癥25肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)視：氣促、發(fā)紺，胸片肺實(shí)變（積液或肺不張）聽(tīng)：哮鳴音循環(huán)系統(tǒng)視：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)，血壓變化聽(tīng)：心動(dòng)過(guò)速，心音異常全身發(fā)熱，多為低熱臨床表現(xiàn)新肺血栓栓塞癥26深靜脈血栓形成表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、周徑加粗行走后患肢腫脹加重患肢皮膚色素沉著

★下肢周徑的測(cè)量點(diǎn)：髕骨上緣以上15cm處髕骨下緣以下10cm處雙側(cè)相差>1cm即考慮有臨床意義。臨床表現(xiàn)新肺血栓栓塞癥27特殊檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、低碳酸血癥、[P(A-a)O2]增大血漿D-二聚體增高常提示血液高凝狀態(tài)特殊檢查新肺血栓栓塞癥282.影像學(xué)檢查放射性核素肺通氣/灌注掃描（VA/Q）－－主要診斷方法肺動(dòng)脈造影檢查：CT肺動(dòng)脈造影磁共振顯像肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影X線胸片超聲心動(dòng)圖3.心電圖竇速，右室肥大，心肌缺血表現(xiàn)特殊檢查新肺血栓栓塞癥29診斷據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變程度大面積PTE：以休克和低血壓為主收縮壓≤90mmHg，降幅≥40mmHg

時(shí)間≥15min非大面積PTE診斷治療新肺血栓栓塞癥30治療要點(diǎn)1.對(duì)癥支持2.抗凝治療3.溶栓治療4.肺動(dòng)脈血栓摘除5.靜脈導(dǎo)管抽吸血栓6.放置靜脈濾器診斷治療新肺血栓栓塞癥311.呼吸循環(huán)－－對(duì)癥支持2.抗凝－－預(yù)防新血栓形成

評(píng)估禁忌癥

常用藥物肝素－－起效快，維持時(shí)間短華法令－－起效慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

并發(fā)癥

出血，可用VK拮抗診斷治療新肺血栓栓塞癥323.溶栓－－溶解血栓適應(yīng)癥

大面積PTE病例；次大面積PTE禁忌癥

活動(dòng)性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血時(shí)間窗

發(fā)病<14d,宜盡早開(kāi)始藥物尿激酶UK、鏈激酶SK，重組組織型纖溶酶原激活劑rtPA并發(fā)癥

顱內(nèi)出血最嚴(yán)重注意：使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素診斷治療新肺血栓栓塞癥334.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)－－風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高用于大面積PTE伴休克且溶栓禁忌者5.經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓大面積PTE有溶栓禁忌或抗凝治療無(wú)效者缺乏手術(shù)條件6.放置靜脈濾器宜長(zhǎng)期服用華法林抗凝，定期復(fù)查濾器有無(wú)血栓形成診斷治療新肺血栓栓塞癥34新肺血栓栓塞癥35★護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧、出血、再栓塞恐懼與突發(fā)的呼吸困難、胸痛有關(guān)疼痛與肺梗死或心肌缺血等有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)的預(yù)防知識(shí)護(hù)理問(wèn)題新肺血栓栓塞癥36護(hù)理措施1.密切觀察病情變化2.休息與活動(dòng)3.舒適與環(huán)境4.溶栓治療護(hù)理5.靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后護(hù)理6.飲食護(hù)理7.心理護(hù)理護(hù)理措施★新肺血栓栓塞癥371密切觀察病情變化重要臟器功能監(jiān)測(cè)①呼吸狀態(tài)②意識(shí)狀態(tài)③循環(huán)狀態(tài)④心電活動(dòng)護(hù)理措施密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、水腫、疼痛程度新肺血栓栓塞癥382休息與活動(dòng)

防止下肢血栓脫落，再次栓塞①絕對(duì)臥床休息，避免增加腹腔壓力，

②患肢嚴(yán)禁擠壓、按摩，宜抬高，利于靜脈回流3舒適與環(huán)境保持病室溫濕度適宜做好基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理措施新肺血栓栓塞癥394溶栓治療護(hù)理①治療期間，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)。②尿激酶不與酸性液體配伍，現(xiàn)配現(xiàn)用，控制輸注速度③減少有創(chuàng)操作，拔針后延長(zhǎng)按壓時(shí)間。④定時(shí)測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及大便隱血試驗(yàn)⑤做好患者的指導(dǎo)，有出血傾向，早發(fā)現(xiàn)早處理。護(hù)理措施新肺血栓栓塞癥405術(shù)后護(hù)理

下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后：

①穿刺處加壓包扎，并觀察有無(wú)出血；

②穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)12h；

③觀察患肢皮膚顏色、