一例心肌梗死患者的急救護(hù)理掌握心肌梗死的定義1了解心肌梗死的病因2掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)3熟悉心肌梗死的相關(guān)檢查4掌握心肌梗死的急救護(hù)理5目標(biāo)病例導(dǎo)入患者孫某，男，80歲。患者因胸痛三天由家人送入院，來(lái)時(shí)神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm,對(duì)光反射存在，呼吸平穩(wěn)。入科評(píng)估：P:61次/分，R:20次/分,BP:166/87mmHg,血糖：2.5mol/l。遵醫(yī)囑立即給予氧氣吸入及心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道并保持通暢，給予0.9%生理鹽水靜脈滴入。阿司匹林三片嚼服，低分子肝素鈉一支皮下注射〔注射前后患者無(wú)不良反響，生命體征正常〕遵醫(yī)囑給予實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)血生化及床邊心電圖檢查。血生化提示：白細(xì)胞數(shù):12*10^9/L中性粒細(xì)胞58.3%血清肌凝蛋白輕鏈增高。肌酸激酶〔ck〕總酶：620u/lcTnT:0.2ng/l心電圖提示：竇性心律；前壁心梗輔助檢查患者診斷為：

前壁心肌梗死那什么是心肌梗死呢？心肌梗死是心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。為在冠狀動(dòng)脈病變的根底上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。定義

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血心肌梗死的根本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成一支或多支血管腔狹窄和心肌供血缺乏，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。病因臨床表現(xiàn)病癥一、先兆多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心絞痛等前趨病癥其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最多見(jiàn)。二、病癥1．疼痛：最先出現(xiàn)，程度較重，持續(xù)時(shí)間≥30min，煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。少數(shù)無(wú)胸痛，開(kāi)始即表現(xiàn)為急性心衰或休克。2．全身病癥：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，WBC升高，血沉加快；3．胃腸道病癥：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣等；

4．心律失常：前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。5．低血壓和休克：多為心源性。6．心力衰竭：主要為急性左心衰，右室梗死出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)伴血壓下降。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三、體征

心臟體征：心臟濁音界可輕增大；心率增快或減慢；可出現(xiàn)奔馬律；粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音；可有各種心律失常。

血壓：除早期血壓增高，幾乎所有患者都有血壓下降

其它：心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)體征。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、心電圖特征性改變1.ST段抬高心肌梗死〔STEMI〕者ECG特點(diǎn)為：T波倒置——心肌缺血區(qū)ST段弓背向上抬高——心肌損傷區(qū)病理性Q波——透壁壞死區(qū)2.非ST段抬高(NSTEMI)者ECG特點(diǎn)為：無(wú)病理性Q波，ST段普遍壓低≥0.1mv，或有對(duì)稱(chēng)性T波倒置。無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置。心梗心電圖機(jī)理冠狀動(dòng)脈堵塞缺血損傷堵塞心梗心電圖的典型表現(xiàn)：T波倒置，提示缺血；ST抬高，提示損傷及心梗的急性期；Q波的出現(xiàn)，提示組織壞死。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

動(dòng)態(tài)性變化1.ST段抬高心肌梗死的心電圖演變過(guò)程：起病數(shù)小時(shí)內(nèi)：可無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波；---為超急性期改變數(shù)小時(shí)后：ST段弓背向上抬高，與直立T波形成單相曲線(xiàn)，數(shù)小時(shí)至數(shù)天出現(xiàn)病理性Q波同時(shí)R波減低—急性期數(shù)日至兩周：抬高的ST段逐漸回到基線(xiàn)水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩獊喖毙云冢粩?shù)周至數(shù)月后：T波呈形V倒置，雙肢對(duì)稱(chēng)，波谷鋒利，—慢性期。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

動(dòng)態(tài)性變化2.非ST段抬高心肌梗死的心電圖演變過(guò)程：首先出現(xiàn)ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對(duì)稱(chēng)性型，始終不出現(xiàn)病理性Q波，ST－T改變持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后恢復(fù)。T波改變?cè)?~6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

急性前間壁心梗實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高1)心肌肌鈣蛋白〔T或I〕：是診斷心肌壞死最特異性和敏感的首選指標(biāo)，。

2)肌酸激酶同工酶〔CK-MB〕：對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性比較高，3)肌紅蛋白：有助于早期診斷，但特異性較差。2.血液檢查白細(xì)胞數(shù)增多，中性粒細(xì)胞數(shù)增多，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。心肌壞死標(biāo)記物起病高峰恢復(fù)CK-MB4h16~24h3~4dcTnI2~4h10~14h10~14dcTnT2~4h24~48h10~14d肌紅蛋白

<2h12h24~48h肌酸激酶（ck）6~8h12h3~4d天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）6~8h24h3~6d實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

二、放射性核素檢查三、超聲心動(dòng)圖

診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)為下面三條中兩條：1.缺血性心痛的臨床表現(xiàn)2.心電圖的動(dòng)態(tài)演變3.血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。處理原那么

對(duì)ST段抬高的AMI，強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)早住院治療，加強(qiáng)入院前的就地處理，并盡量縮短病人就診時(shí)間、檢查、處置、轉(zhuǎn)運(yùn)等延誤的時(shí)間。

治療原那么為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，及時(shí)處理各種并發(fā)癥處理原那么1.一般治療a.休息：無(wú)并發(fā)癥者急性期絕對(duì)臥床1～3天；b.吸氧；c.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀(guān)察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛楔入壓和靜脈壓。d.低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。e.阿司匹林：抗血小板凝集，為溶栓治療前常規(guī)用藥2.鎮(zhèn)靜止痛小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮〔安定〕口服。處理原那么冠狀動(dòng)脈介入治療〔PCI〕在有急診PCI條件的醫(yī)院，在患者到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第一次球囊擴(kuò)張的情況下，對(duì)所有發(fā)病12小時(shí)以?xún)?nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進(jìn)行直接PCI治療，球囊擴(kuò)張使冠狀動(dòng)脈再通，必要時(shí)置入支架。急性期只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行處理。對(duì)心源性休克患者不管發(fā)病時(shí)間都應(yīng)行直接PCI治療。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診。冠狀動(dòng)脈介入治療〔PCI〕冠狀動(dòng)脈介入治療〔PCI〕冠狀動(dòng)脈介入治療〔PCI〕溶栓治療如無(wú)急診PCT治療條件，或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴(kuò)張時(shí)，假設(shè)患者無(wú)溶栓治療禁忌證，對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。非ST段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。1．適應(yīng)證：①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高〔胸導(dǎo)≥0.2mv，肢導(dǎo)≥0.1mv〕，或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12小時(shí)，年齡＜75歲。②ST段抬高心肌梗死〔STEMI〕年齡>75歲，慎重權(quán)衡。③ST段抬高心肌梗死(STEMI)發(fā)病時(shí)間在12～24小時(shí)者，如有進(jìn)行性胸痛，廣泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓。溶栓治療溶栓治療3．溶栓藥物的應(yīng)用溶栓藥物多為特異性和非特異性纖維酶原激活劑。國(guó)內(nèi)常用溶栓劑：①尿激酶30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬(wàn)~200萬(wàn)U；②鏈激酶或重組鏈激酶150萬(wàn)U在60分鐘內(nèi)靜脈滴注；③重組組織型纖溶酶原激活劑〔rtPA〕靜脈注射15mg，繼之30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再60分鐘靜脈滴注35mg。用rtPA需配合應(yīng)用肝素。溶栓治療根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接評(píng)價(jià)是否再通，或根據(jù)：①抬高的ST段在2小時(shí)內(nèi)回降>50%；②胸痛2小時(shí)內(nèi)根本消失；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④CK-MB酶峰前移〔14小時(shí)以?xún)?nèi)〕。具備任意兩條〔2和3組合除外〕可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn)。溶栓治療3.抗心律失常4.治療心力衰竭主要是治療急性左心衰，以應(yīng)用利尿劑為主，也可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的前后負(fù)荷。MI發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃制劑，有右心室梗死的患者應(yīng)慎用利尿劑。處理原那么疑心缺血性胸痛者急救護(hù)理緊急評(píng)估有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚快速評(píng)估（<10分鐘）迅速完成18導(dǎo)聯(lián)的心電監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)潔而有目的詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查審核完整的溶栓清單、核查禁忌癥檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時(shí)床邊X線(xiàn)檢查急救護(hù)理停止活動(dòng)、絕對(duì)臥床休息、拒探視高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無(wú)效5~10ug/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2~4mg靜脈注射或哌替啶50~100mg肌注，必要時(shí)重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸

回顧初次的18導(dǎo)聯(lián)心電圖急救護(hù)理ST段抬高或新出現(xiàn)或可能新的LBBB(左束支傳導(dǎo)阻滯)

ST段壓低或T波倒置ST段和T波正?；蜃兓療o(wú)意義ST段抬高性心肌梗死

非ST段抬高心肌梗死高危性不穩(wěn)定性心絞痛中低危性不穩(wěn)定型心絞痛收住心內(nèi)科進(jìn)一步治療疼痛01

胸悶02

有轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)03潛在并發(fā)癥：心力衰竭04

潛在并發(fā)癥：猝死05護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施

P1:疼痛(8.15)I:1.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀(guān)察心率、心律、呼吸、血壓、神志及全身情況2.急性期12小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以減少組織耗氧量，減慢心率、減輕心臟負(fù)荷。3、給予持續(xù)吸氧，每分鐘2-4升，胸痛發(fā)作時(shí)可適當(dāng)調(diào)高氧流量。給高流量吸氧4.遵醫(yī)囑給予止痛藥，注意觀(guān)察有無(wú)呼吸抑制。5.監(jiān)測(cè)患者疼痛性質(zhì)部位持續(xù)時(shí)間及有無(wú)放射6.定時(shí)、定量抽取血標(biāo)本，進(jìn)行血清心肌酶的檢查O：患者疼痛有所緩解〔8.15〕護(hù)理措施

P2:胸悶〔8.15〕I:1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化2.開(kāi)放靜脈通路，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注，注意調(diào)整滴速。3.給予心理護(hù)理，減輕患者緊張情緒O:患者胸悶有所緩解〔8.15〕護(hù)理措施P3:有轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)〔8.15〕I:1.妥善固定各導(dǎo)管，并保持通暢在位2.觀(guān)察患者的面色呼吸等情況，警惕病情變化3.平車(chē)運(yùn)送病人過(guò)程中遵循運(yùn)送平安標(biāo)準(zhǔn)，保證患者平安O:患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中未發(fā)生危險(xiǎn)〔8.15〕護(hù)理措施

P4：潛在并發(fā)癥猝死〔8.15〕I：1、急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、成對(duì)的呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用利多卡因等2、警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生3、準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。O：患者無(wú)心率失常發(fā)生〔8.15〕護(hù)理措施P5：潛在并發(fā)癥心力衰竭〔8.15〕I：1、嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀(guān)察心率、心律情況2、觀(guān)察有無(wú)心衰病癥特別是急性左心衰。應(yīng)密切注意患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張等3、控制輸液速度。4、防止情緒沖動(dòng)以及用力排便等情況O：患者無(wú)心力衰竭發(fā)生〔8.15〕預(yù)后

與梗死范圍大小、側(cè)枝循環(huán)情況和治療是否及時(shí)有關(guān)。

過(guò)去病死率30％→監(jiān)護(hù)治療15％→溶栓療法8％→PCI治療4％冠心病二級(jí)預(yù)防ABCD