肩峰下撞擊綜合征中南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科李正發(fā)一、什么是肩峰下撞擊綜合征二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像學(xué)診斷四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查五、功能評定六、康復(fù)方案七、康復(fù)治療方法

一、肩峰下撞擊綜合征(subacromialimpingementsyndrome,SAIS)SAIS的疾病包括：肩峰下滑囊炎岡上肌腱炎岡上肌鈣化性肌腱炎肱二頭肌長頭腱鞘炎肩袖退變撕裂等多種病理變化

Nikolaus等提出：當(dāng)滿足以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)，那么可診斷為肩峰下撞擊綜合征。①肩峰前外緣壓痛；②上肢外展時痛弧征陽性；③與被動活動相比，肩關(guān)節(jié)主動活動時疼痛明顯；④Neer撞擊試驗(yàn)陽性；⑤肩峰骨贅，肩袖局部撕裂或全層撕裂。肩峰下撞擊綜合征分期：Neer根據(jù)肩袖的損傷情況將肩峰下撞擊綜合征分為３期：Ⅰ期為肩袖水腫出血期：肩關(guān)節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一，還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運(yùn)動或嚴(yán)重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。Ⅱ期慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期：肩峰下反復(fù)撞擊使滑囊纖維化囊壁增厚，肌腱反復(fù)損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據(jù)了肩峰下間隙，岡上肌出口相對狹窄增加了撞擊發(fā)生的時機(jī)和頻率，疼痛病癥發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久。Ⅲ期肌腱斷裂期：主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱在反復(fù)損傷、退變的根底上發(fā)生肌腱的局部性或完全性斷裂。二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像學(xué)診斷

1.多因素2.生物力學(xué)因素〔1〕肩峰結(jié)構(gòu)的改變〔2〕肩袖肩胛周圍肌肉無力失衡〔3〕肩后側(cè)靈活性下降，軟組織過伸〔4〕肩胛骨運(yùn)動控制失?！?〕錯誤的身體姿勢〔一〕肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制

〔二〕肩峰下撞擊綜合征的影像學(xué)檢查

〔1〕X平片及關(guān)節(jié)造影〔2〕CT〔3〕MRI〔4〕超聲診斷

岡上肌出口位X片Neer征：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者上肢前屈，直至患者訴疼痛或到達(dá)最大上舉，肩關(guān)節(jié)前方或外側(cè)疼痛，尤其是前屈90°～140°時明顯為陽性提示撞擊綜合征，該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)〞與“肩峰前下緣〞發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查疼痛?。杭缭谕庹?0°~120°范圍內(nèi)可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動活動時疼痛明顯減輕甚至完全不痛。EmptyCanTest岡上肌試驗(yàn)：上肢內(nèi)收30°，前屈90°，內(nèi)旋，抵抗向下的力，疼痛或力弱為陽性，提示肩袖〔岡上肌肉〕撕裂，撞擊墜臂試驗(yàn)：患者完全上舉上肢，然后在同樣的運(yùn)動弧上緩慢地反方向運(yùn)動，如果上肢突然無力墜落或感到劇痛那么為陽性，無力及墜落提示肩袖撕裂Speed試驗(yàn)：肘關(guān)節(jié)完全伸直，上肢前屈90°，手心向上，檢查者施加向下的力量，患者上舉時感到疼痛為陽性提示肱二頭肌長頭肌腱病變Yergason測試：屈肘90°，前臂旋前，患者抗阻旋后同時外旋肩關(guān)節(jié)，如結(jié)節(jié)間溝處疼痛，那么Yergason‘stest〔+〕。提示肱二頭肌長頭肌腱病變交叉內(nèi)收試驗(yàn)：患肢前屈90°，檢查者將患肢向?qū)?cè)內(nèi)收，如果導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛那么為陽性，提示肩鎖關(guān)節(jié)病變，活動范圍受限提示后關(guān)節(jié)囊緊張岡下肌試驗(yàn)：屈肘90°，上肢中立位內(nèi)收于身體兩旁，對抗由檢查者施加的內(nèi)旋力量，感到無力或疼痛那么為陽性

Lift-off

test抬手試驗(yàn)：手放在身后，向后推，無力及不穩(wěn)定提示肩胛下肌斷裂五、功能評定(一)疼痛的評定(二)關(guān)節(jié)活動度的評定

(三)日常生活活動能力的評定

(四)徒手肌力評定

(五)其他評定量表

1、美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(AmericanShoulderandElbowSurgeons’Form,ASES)2、Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

系統(tǒng)被定為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會的評分系統(tǒng)3、肩關(guān)節(jié)簡明測試(simpleshouldertest，SST)

Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

Ⅰ疼痛〔最高分15分〕無疼痛15分；輕度痛10分；中度痛5分；嚴(yán)重痛0分；ⅡADL〔最高分20分〕ⅰ.日常生活活動的水平：全日工作4分；正常的娛樂和體育活動3分；不影響睡眠2分；ⅱ.手的位置：上抬到腰部2分；上抬到劍突4分；上抬到頸部6分；上抬到頭頂部8分；舉過頭頂部10分；Ⅲ.ROM：ⅰ.前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動分別按以下標(biāo)準(zhǔn)評分〔每種活動最高分10分，4項(xiàng)最高40分〕：前屈0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

外展0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分ⅱ.外旋：〔最高分10分〕手放在頭后肘部保持向前2分；手放在頭后肘部保持向后2分；手放在頭頂肘部保持向前2分；手放在頭頂肘部保持向后2分；手放在頭頂再充分向上伸直上肢2分；ⅲ.內(nèi)旋：〔最高分10分〕手背可達(dá)大腿外側(cè)0分；手背可達(dá)臀部2分；手背可達(dá)腰骶部4分；手背可達(dá)腰部〔L3水平〕6分；手背可達(dá)T12椎體水平8分；手背可達(dá)肩胛下角水平〔T7水平〕10分；Ⅳ.肌力：MMT0級0分；Ⅰ級5分；Ⅱ級10分；Ⅲ級15分；Ⅳ級20分；Ⅴ級25分。

六、康復(fù)方案1.康復(fù)治療應(yīng)分階段進(jìn)行；2.針對活動范圍受限的康復(fù)方案；3.針對不正常的力學(xué)特征的康復(fù)方案；4.改善活動范圍的康復(fù)方案；

七、康復(fù)治療方法由治療師徒手進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個方向的運(yùn)動，運(yùn)動到達(dá)患者感到疼痛或有終末感為止。治療過程中應(yīng)到達(dá)緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動范圍、增加本體反響，還應(yīng)當(dāng)注意禁忌癥,治療中不應(yīng)采用粗暴方法。盂肱關(guān)節(jié)后滑動

盂肱關(guān)節(jié)向下滑動后前滑動鎖骨鎖骨肩峰向下滑動(三)本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法〔PNF〕主要用于軟組織攣縮、粘連，并作用于關(guān)節(jié)，通過力學(xué)的原理來增大關(guān)節(jié)間隙，到達(dá)治療目的。在針對本病的治療中應(yīng)著重于斜方肌上部纖維、斜方肌中部纖維、三角肌肌肉的牽伸，增強(qiáng)盂肱關(guān)節(jié)或肩胛胸骨關(guān)節(jié)的活動度。治療中注意禁忌癥，炎癥急性期不可采取此法。牽拉訓(xùn)練30秒,一天3組

1.平臥位胸椎后伸枕巾牽拉2.胸肌牽拉訓(xùn)練3.肩關(guān)節(jié)后牽拉訓(xùn)練4.肩外旋拐棍牽拉訓(xùn)練5.肩內(nèi)旋毛巾牽拉訓(xùn)練6.肩前屈牽引訓(xùn)練運(yùn)動控制/力量訓(xùn)練2~3組10次,從黃色，到紅色，到綠色，藍(lán)色逐次提高阻力第一階段限制階段(3-12w)

1.對抗肩內(nèi)外旋(休息/中立位)

2.對抗肩后伸訓(xùn)練3.對抗肩胛后伸訓(xùn)練4.對抗肩胛前伸訓(xùn)練5.主動前屈肩關(guān)節(jié)并保持斜方肌上部肌肉放松6.收下頜部同時后伸肩胛〔姿勢訓(xùn)練〕第二階段開展階段(12-16w)

1.肩外展肩胛平面(0°-90°)2.肩前屈(0°-90°)3.外展位肩外旋訓(xùn)練(45°-90°)4.外展位肩內(nèi)旋訓(xùn)練(45°-90°)5.四足體位俯臥撐+“駱駝背〞訓(xùn)練6.俯臥位肩水平面外展+肩胛后伸呈“T〞形7.俯臥位肩前屈+肩胛后伸呈“T〞形俯臥位第三階段(繼續(xù)第二階段的練習(xí)，并增加以下新的訓(xùn)練)過渡重返階段(16w-)

1.Bodyblade震動槳低于60°2.Bodyblade震動槳高于60°3.割草機(jī)啟動訓(xùn)練4.前臂俯臥撐+水平前伸自由重量訓(xùn)