腎上腺疾病AdrenalDiseases主要內(nèi)容概述原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺皮質(zhì)功能減退癥概述原發(fā)性醛固酮增多癥

Primaryaldosteronism，PA原發(fā)性醛固酮增多癥

Primaryaldosteronism，PAPA是由于腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生醛固酮過(guò)多引起水鈉儲(chǔ)留，導(dǎo)致高血壓和鉀消耗甚至低血鉀的疾病。PA是目前認(rèn)為最常見(jiàn)的具有潛在治愈性的高血壓，約占高血壓人群的5~10%。正常血壓人群中CT檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺瘤者占8.8%(7/79)；而在無(wú)腎上腺瘤的患者中也存在PA。僅有較少部分PA患者（9%~37%）存在低鉀血癥，因此，正常血鉀高血壓仍然是PA最為常見(jiàn)的表型。EurJClinInvest,2011,41:1227-1236PA的早期診療價(jià)值既往認(rèn)為PA屬于相對(duì)良性過(guò)程的高血壓，但近年的研究發(fā)現(xiàn)，PA能引起一系列心血管、腎臟和代謝異常，并獨(dú)立于血壓對(duì)這些系統(tǒng)的影響。大型回顧性研究顯示，PA患者發(fā)生心梗、房顫的風(fēng)險(xiǎn)分別是普通高血壓的6.5倍和12倍以上。MilliezP,GirerdX,PlouinPF,etal.Evidenceforanincreasedrateofcardiovasculareventsinpatientswithprimaryaldosteronism.JAmCollCardiol2005;45:1243e8.PA的分型雙側(cè)病變單側(cè)病變-手術(shù)糾正雙側(cè)腎上腺增生雙側(cè)大結(jié)節(jié)樣增生雙側(cè)小結(jié)節(jié)樣增生雙側(cè)彌漫性增生雙側(cè)醛固酮瘤散發(fā)性家族性醛固酮瘤醛固酮-皮質(zhì)醇瘤單側(cè)腎上腺增生單側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)醛固酮癌醛固酮-皮質(zhì)醇腺癌腎上腺外醛固酮瘤家族性醛固酮增多癥I型家族性醛固酮增多癥II型家族性醛固酮增多癥III型CurrentHypertensionReviews,2013,9,156-165血壓持續(xù)>150/100mmHg（非同日3次）服用包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥血壓仍>140/90；or服用≥4種降壓藥才能使血壓<140/90mmHg伴自發(fā)性or利尿劑誘導(dǎo)的低血鉀

伴腎上腺意外瘤伴睡眠呼吸暫停伴早發(fā)（<40歲）高血壓or腦血管事件家族史伴一級(jí)親屬原醛癥以下高血壓患者應(yīng)篩查PA2016AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.JClinEndocrinolMetab血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）測(cè)定（可門診進(jìn)行）檢測(cè)前的注意事項(xiàng)：糾正低鉀血癥；停用利尿劑4周；停用ACEI/ARB類2周； 采血當(dāng)天早上起床后非臥位（可日?；顒?dòng)）至少2h，采血前坐位5~15min。篩查目前普遍接受醛固酮和腎素均采用傳統(tǒng)單位，以ARR>30作為界值，提示可能為PA；若結(jié)合血ALD>15ng/dl可減少假陽(yáng)性。常用降壓藥對(duì)ARR結(jié)果的影響藥物PRAALDARRα-blockers無(wú)無(wú)無(wú)β-blockers降低降低增加CCB升高降低下降A(chǔ)CEI/ARB增加降低下降利尿劑/安體舒通增加增加下降鑒別是否腎性失鉀失鉀類型24h尿鉀mmol尿鉀/肌酐TTKG腎外<15<1<2腎性血鉀<3.5>25>6血鉀<3.0>20跨小管鉀梯度（TTKG）=尿鉀/血鉀*血滲/尿滲指南推薦：僅對(duì)ARR陽(yáng)性者，進(jìn)行≥1個(gè)確診試驗(yàn)但是，對(duì)于存在自發(fā)性低血鉀、腎素抑制且PAC>20ng/dl（550pmol/L）者，指南建議可能沒(méi)有必要進(jìn)一步行確診試驗(yàn)。確診試驗(yàn)：定性ARR陽(yáng)性者需行以下4種當(dāng)中的任一確診試驗(yàn)以明確診斷，根據(jù)患者具體情況，可任選以下2種?？诜c負(fù)荷試驗(yàn)（需時(shí)4d）靜脈鹽水輸注試驗(yàn)（常用，專人監(jiān)護(hù)，心電血壓監(jiān)護(hù)）氟氫可的松抑制試驗(yàn)（FST）（需時(shí)4天）卡托普利試驗(yàn)（部分IHA存在假陰性）正常分泌的強(qiáng)效抑制，安全，不被檢出口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)靜脈鹽水輸注試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)?zāi)I入球小動(dòng)脈滲透壓升高PRA↓↓AngII↓↓ALD↓↓血鉀↓↓血鈉↑↑口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)（OLT，需時(shí)4d）方法：口服鈉200mmol/d（6g/d）共3天（經(jīng)折算≈食鹽11.7g/d），以24h尿鈉驗(yàn)證；第3日晨至第4日晨的24h尿醛固酮定量。結(jié)果判定：原醛癥患者高鈉后血鉀降至3.5mM以下，但血ALD仍高，無(wú)腎病者24h尿ALD>12ug（272.4pmol/d）。正常人及EH患者，血鉀無(wú)明顯變化。注意：OLT不適用于試驗(yàn)前已攝入高鹽飲食（12g/d）的人群。據(jù)2004.10公布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康》調(diào)查結(jié)果，城鄉(xiāng)居民每日攝入食鹽量12g，醬油9g，已經(jīng)屬于高鹽飲食，故在中國(guó)人群進(jìn)行OLT價(jià)值不大。2.鹽水輸注試驗(yàn)（salineinfusiontest，SIT）方法：上午8~12時(shí)臥位靜脈滴注生理鹽水2000mL，按300~500ml/h速度持續(xù)滴注4h，靜滴前后抽血測(cè)腎素、醛固酮、血鉀和皮質(zhì)醇。禁忌癥：血壓較高、年齡較大、心功能不全的患者結(jié)果：鹽負(fù)荷后血ALD<5ng/dL可除外PA>10ng/dL確診PA5~10ng/dL高度可疑（部分國(guó)家以5or6ng/dL作為界值）IHA患者可能出現(xiàn)假陰性，即ALD分泌受到抑制。定性3.氟氫可的松抑制試驗(yàn)

（fludrocortisonesuppressiontest，F(xiàn)ST）方法：口服氟氫可的松0.1mg，q6h，共4天；同時(shí)補(bǔ)充KCl緩釋劑（q6h每天測(cè)4次維持血鉀4mmol/L左右）、NaCl緩釋劑（30mmol，tid）以及足量食鹽以維持尿鈉排泄率至少在3mmol/kg。第4日10am測(cè)坐位血漿ALD和腎素活性，并在上午7點(diǎn)和10點(diǎn)分別測(cè)血皮質(zhì)醇水平。結(jié)果判定：PA患者10am血ALD>6ng/dL且PRA<1ng/ml.h，而血COR水平低于7點(diǎn)（以除外ACTH的影響）。非臥位至少1h后口服卡托普利25~50mg，試驗(yàn)期間保持坐位；0h、1h、2h采血測(cè)血漿腎素活性、醛固酮和血鉀。結(jié)果判定：正常人或EH：血ALD被抑制30%以上（<15ng/dl）；原醛癥：血ALD不受抑制，若ARR仍>20具有診斷價(jià)值，部分特醛癥可被抑制。4.卡托普利試驗(yàn)（captoprilchallenge,CC）定位與分型CT掃描腎上腺靜脈采血（adrenalveinsampling，AVS）131碘化膽固醇腎上腺掃描（較少應(yīng)用）體位試驗(yàn)賽庚啶試驗(yàn)（較少開展）地塞米松試驗(yàn)（僅用于糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥，午夜口服地米1mg，次晨8am口服0.5mg，立位2h測(cè)血ALD<5ng/dl可確診GRA）腎上腺CT：類型：?jiǎn)蝹?cè)大腺瘤(>1cm),單側(cè)腎上腺肢增粗，單側(cè)微腺瘤(<1cm)或雙側(cè)大-or微腺瘤(or兩種聯(lián)合)與AVS相比，CT的敏感性和特異性相對(duì)較低，無(wú)法明確區(qū)分APA和BAH，由于絕大多數(shù)APAs直徑<10~15mm，而且2~10%無(wú)功能結(jié)節(jié)無(wú)法與APA區(qū)分。定位體位試驗(yàn)鑒別APA和IHA：APA呈ACTH反應(yīng)性，IHA對(duì)RAS更敏感。方法：過(guò)夜平臥后于臥位8am采血，然后站立4h后再次抽血，測(cè)血醛固酮、腎素活性及皮質(zhì)醇。正常人：臥位4h血ALD下降，而立位4h升高，說(shuō)明體位作用大于ACTH作用。IHA：基礎(chǔ)ALD輕微升高，而立位4h超過(guò)基礎(chǔ)33%以上。APA：基礎(chǔ)ALD明顯升高>20ng/dl，立位4h不增高or反而降低。APA分泌大量ALD強(qiáng)烈抑制RAS，即便站立4h仍不足以興奮腎素釋放，而隨ACTH下降而減低。分型腎上腺靜脈采血（adrenalvenoussampling，AVS）鑒別PA單側(cè)或雙側(cè)腎上腺病變的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于PA診斷明確，CT提示雙側(cè)增生伴優(yōu)勢(shì)側(cè)（尤其單側(cè)結(jié)節(jié)而對(duì)側(cè)無(wú)結(jié)節(jié)時(shí)）or單側(cè)結(jié)節(jié)性增生<1cm。插管前停用對(duì)ALD分泌有影響的藥物，血鉀正常范圍注射ACTH可刺激APA的ALD分泌（IHA受體位影響）雙側(cè)腎上腺靜脈采血測(cè)ALD和COR，兩側(cè)ALD/COR之比>10確定單側(cè)分泌，>2確定優(yōu)勢(shì)分泌，<1.5確定雙側(cè)均衡分泌有創(chuàng)檢測(cè)，費(fèi)用昂貴，有經(jīng)驗(yàn)的中心操作1.腎素瘤腎小球球旁細(xì)胞分泌大量腎素，引起高血壓和低血鉀化驗(yàn)：腎素-醛固酮水平均升高檢測(cè)：部分患者腎臟CT未見(jiàn)異常，或呈局灶性缺血表現(xiàn)，須進(jìn)一步行雙側(cè)腎靜脈采血，計(jì)算雙側(cè)腎靜脈的腎素比值（renalveinreninratios，RVRRs）。治療：患側(cè)腎臟部分/全切除；ACEI/ARB；腎素抑制劑鑒別診斷Barter綜合征由于氯離子通道基因失活突變，導(dǎo)致尿氯回吸收減少，鈉吸收隨之減少，血容量下降，刺激腎小球旁細(xì)胞增生，腎素-ALD分泌增加，導(dǎo)致低血鉀性堿中毒但無(wú)高血壓；伴前列腺素水平升高。尿鈣正常or增多。Gitleman綜合征：Barter綜合征的變異類型，低血鈣，尿鈣減少。治療：補(bǔ)充容量，MR拮抗劑和NSAIDs類藥物L(fēng)iddle綜合征先天性腎遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉增多引起的綜合征or腎潴鈉過(guò)多綜合征家族性，常顯性遺傳表現(xiàn)：高血壓，低血鉀，堿中毒，RAS正常or抑制治療：氨苯蝶啶100mg，tid，維持量50mg，qd或bid4.某些藥物：甘草制劑、生胃酮（甘珀酸）及避孕藥等可引起高血壓和低血鉀。服用失鉀性利尿劑的原發(fā)性高血壓病人JClinEndocrinolMetab,Oct2009,94(10):3623–3630對(duì)于不愿意或不適合手術(shù)患者也可選擇藥物治療。PA的治療策略某些特殊的患者仍可選擇手術(shù)治療，例如對(duì)藥物無(wú)法耐受或藥物無(wú)法控制的高血壓某些不適合糖皮質(zhì)激素的患者，例如兒童或無(wú)法控制的高血壓，可選擇拮抗醛固酮或抑制其分泌的藥物地米0.5~1mg/d用后3~4w緩解藥物治療MR拮抗劑：慎用于CKDIII期，IV期禁用螺內(nèi)酯：25~50mg/d，男性乳房發(fā)育，女性月經(jīng)不調(diào)依普利酮：25mg，bid，無(wú)雄/孕激素拮抗作用，昂貴其他藥物：如阿米洛利有助于糾正血鉀和HP，而CCB有助于降壓，但β阻滯劑和ACEI/ARB對(duì)PA療效不一定理想。鉀制劑：可與MR拮抗劑聯(lián)合治療，須注意監(jiān)測(cè)血鉀。庫(kù)欣綜合征Cushing’ssyndrome,CS1912年HarveyCushing報(bào)道了第1例閉經(jīng)、肥胖、皮膚紫紋的女性患者，有垂體嗜堿性細(xì)胞瘤；1932年命名為CushingSyndrome（CS）。CS的定義:各種原因造成腎上腺分泌過(guò)量糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致的一組臨床癥狀群。Cushing’s綜合征（CS）HarveyWilliamCushinginJohnHopkinsHospital1869-1939庫(kù)欣綜合征的病因分類臨床表現(xiàn)CS的臨床表現(xiàn)不十分特異，也可出現(xiàn)在其他疾病，但以下情況較為特別：瘀斑傾向多血質(zhì)面容近端肌無(wú)力寬大紫紋（>1cm）兒童體重增加而生長(zhǎng)減慢脂肪墊滿月臉?lè)逝宙i骨上飽滿皮膚菲薄b外周水腫痤瘡多毛或女性脫發(fā)皮膚愈合差高血壓b腎上腺意外瘤椎體骨質(zhì)疏松b多囊卵巢綜合征（PCOS）2型糖尿病b低血鉀腎結(jié)石異常感染b這些癥狀若發(fā)生在較年輕的患者更為可能是CS某些情況下出現(xiàn)與CS類似的臨床表現(xiàn)妊娠抑郁酒精依賴COR抵抗腹型肥胖控制差的DM第一步：（定性）存在高皮質(zhì)醇血癥嗎？第二步：（定位）ACTH依賴or非ACTH依賴？第三步：具體病因第四步：并發(fā)癥評(píng)估CS的診斷步驟哪些人群需要進(jìn)行篩查？篩查前須詳細(xì)詢問(wèn)用藥史以排除外源性糖皮質(zhì)激素?cái)z入以下情況需行相關(guān)化驗(yàn)檢測(cè)：與年齡不相符合的臨床表現(xiàn)（e.g.骨質(zhì)疏松癥、高血壓)伴有多樣化的進(jìn)展性的癥狀，尤其是cushing綜合征的特征表現(xiàn)兒童低于同齡身高伴有體重增加腎上腺意外瘤不推薦在其他患者中廣泛進(jìn)行cushing綜合征的篩查JClinEndocrinolMetab.2008May;93(5):1526–1540.對(duì)于輕癥患者的診斷仍具有挑戰(zhàn)性。2008年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南推薦采用以下任一方式作為篩查手段：尿游離皮質(zhì)醇(UFC)：至少2次深夜唾液皮質(zhì)醇：至少2次午夜1mg地米抑制試驗(yàn)(DST)48h低劑量地米抑制試驗(yàn)(LDDST，2mg/dfor48h)JClinEndocrinolMetab.2008May;93(5):1526–1540.篩查方法有哪些？CS的定性診斷臉圓、月經(jīng)異常高血壓伴低血鉀兒童停止生長(zhǎng)……不同的表現(xiàn)，相同的診斷CS的高血壓可以較嚴(yán)重，并且缺乏正常晝夜節(jié)律。以下高血壓患者應(yīng)疑及CS：抑郁患者CS較特殊的臨床表現(xiàn)：易發(fā)生瘀斑、多血質(zhì)面容、

皮膚紫紋、肢端肌病、難以解釋的骨質(zhì)疏松等兒童體重增加而生長(zhǎng)速度減慢CS的定性診斷UFC：>304nmol/24h判斷為陽(yáng)性，超過(guò)正常上限4倍以上意義較大。變異性大，至少檢測(cè)2次，并以肌酐矯正。2.皮質(zhì)醇節(jié)律：8am，4pm，0am正常人<5ug/dl（140nmol/L），也有用1.8ug/dl（50nmol/L）作為切點(diǎn)（敏感性>95%，特異性80%）COR>3ug/dl疑為亞臨床Cushing綜合征，須行大劑量地米抑制試驗(yàn)。3.午夜1mg地米抑制試驗(yàn)(DST)8am0am次日8am抽血COR口服1mg地米抽血COR節(jié)律抽血COR當(dāng)生化指標(biāo)確定Cushing’s綜合征的診斷后，

病因診斷通?？刹捎糜跋駥W(xué)檢查以定位。血漿ACTH測(cè)定大劑量地米抑制試驗(yàn)：垂體or異位ACTH綜合征？影像學(xué)檢查定位診斷血ACTH：鑒別病因安靜30min取血；半衰期10min，預(yù)冷EDTA抗凝管，采血后立即4度低溫離心血漿，-20℃保存。正常值<46pg/ml（8am）。異位ACTH明顯高于垂體性，但仍有部分重疊。大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：Cushing病可被抑制；異位ACTH多不被抑制。亞臨床Cushing：次日血COR>1ug/dl高度懷疑。3.影像學(xué)檢查：ACTH非依賴性

：腎上腺增強(qiáng)CTACTH依賴性：Cushing’s?。?5%）和異位ACTH分泌腫瘤（15%）

。僅60%患者的垂體腺瘤可被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，因此垂體MRI未見(jiàn)異常無(wú)法排除庫(kù)欣病。鞍區(qū)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可提高敏感性至70%。若提示異位ACTH則按順序進(jìn)行排查：胸部CT→腹部和盆腔CT→甲狀腺彩超→Octreotide顯像→PET-CT→BIPSS庫(kù)欣病的治療首選經(jīng)蝶竇垂體瘤摘除：微腺瘤術(shù)后緩解率為65％～90％大腺瘤后緩解率<65％，復(fù)發(fā)率高術(shù)后未緩解：再次手術(shù)放療：γ刀藥物腎上腺切除異位ACTH綜合征治療原發(fā)病如不能根治：藥物：腎上腺激素合成阻滯藥腎上腺切除糾正水電解質(zhì)紊亂腎上腺疾病所致的CS腎上腺腺瘤：手術(shù)腎上腺腺癌：手術(shù)、化療，放療的效果一般不好，個(gè)別有效不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺增生：先切一側(cè)，根據(jù)病情決定是否且對(duì)側(cè)原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺?。弘p側(cè)腎上腺切除術(shù)后6~10個(gè)月需糖皮質(zhì)激素替代治療預(yù)后好，目前未見(jiàn)惡變報(bào)道。COR明顯升高：標(biāo)準(zhǔn)治療未雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后替代治療COR中等程度升高：切除一側(cè)腎上腺，隨訪中再?zèng)Q定是否切除另一側(cè)亞臨床庫(kù)欣：根據(jù)代謝異常情況決定是否手術(shù)，也可藥物治療。AIMAH的治療CS的藥物治療適應(yīng)證：無(wú)法手術(shù)復(fù)發(fā)性難治性術(shù)前輔助亞臨床庫(kù)欣綜合征

subclinicalCushingsyndrome(SCS)SCS發(fā)病隱匿，漏診率較高，占腎上腺意外瘤的5%~20%。腹腔鏡微創(chuàng)切除腎上腺瘤可改善患者預(yù)后。診斷：1mgDST血清皮質(zhì)醇水平≥1.8μg/dL，伴以下2項(xiàng)：基礎(chǔ)ACTH水平<10pg/mL(orCRH刺激反應(yīng)減低)血清皮質(zhì)醇≥5μg/dLat21:00~23:00h.若僅1項(xiàng)滿足，推薦其他手段確定包括血清硫酸脫氫表雄酮水平，UFC及腎上腺核素掃描等。SurgClinNorthAm.2014Jun;94(3):657-68.EndocrJ.2013;60(7):903-12.嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤

PheochromocytomaandParaganglioma,PPGL嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤

（PheochromocytomaandParaganglioma，PPGL）嗜鉻細(xì)胞瘤：起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，通常產(chǎn)生一種或多種兒茶酚胺（CA），包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺，

無(wú)功能者罕見(jiàn)。副交感神經(jīng)節(jié)瘤：起源于腎上腺外、位于胸、腹及盆腔的椎旁交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)嗜鉻細(xì)胞的腫瘤；也可來(lái)源于顱底及頸部沿舌咽N和迷走N的副交感神經(jīng)節(jié)，后者不產(chǎn)生CA。PPGL：嗜鉻細(xì)胞瘤占80%~85%，副神經(jīng)節(jié)瘤占15%~20%。JClinEndocrinolMetab99:1915–1942,2014.兒茶酚胺的作用機(jī)制：兒茶酚胺血管收縮心肌收縮↑腎臟血流↓外周阻力心輸出量↑RAAS激活血壓升高心、腦、腎、眼底等靶器官受損診治PPGLs的意義絕大多數(shù)PPGLs分泌過(guò)量CAs，未治療者發(fā)生心血管病的致殘、致死率很高。腫瘤隨時(shí)間逐漸增大，可能引起占位癥狀。對(duì)于家族性疾病，先證者的早期診斷有助于對(duì)其他家庭成員進(jìn)行早期篩查。某些PPGLs具有惡性潛質(zhì)惡性PPGLs指在非嗜鉻組織出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，發(fā)生率約10%~17%。40%及以上患者的惡性變是由于SDHB基因突變所致。腎上腺外：15%~20%惡性：10%~17%家族性：35%~40%兒童：10%雙側(cè)：10%正常血壓：10%所謂“10%原則”的更新：臨床表現(xiàn)持續(xù)/陣發(fā)性高血壓正常血壓體位性低血壓難治性高血壓“高血壓+三聯(lián)征”：敏感性90%，特異性67%~94%“高血壓+三聯(lián)征+體位性低血壓”：特異性95%篩查指征有PPGL的癥狀和體征，尤其是陣發(fā)性高血壓發(fā)作；藥物激發(fā)發(fā)作，如多巴胺D2受體激動(dòng)劑（如普拉克索）、擬交感類、阿片類、NA/5-HT再攝取抑制劑（抗抑郁藥）、MAO抑制劑（抗抑郁及帕金森?。┑饶I上腺意外瘤，伴or不伴高血壓家族史or相關(guān)遺傳綜合征家族史PPGLs的診斷步驟生化診斷定位診斷基因診斷術(shù)前準(zhǔn)備血漿中CAs的濃度波動(dòng)很大：CAs是血漿信息分子中生存周期最短的，生物半衰期10~100s；血漿中一半CAs與白蛋白疏松結(jié)合。正?；A(chǔ)值100~500pg/ml，>2000或發(fā)作時(shí)較基礎(chǔ)值明顯升高有診斷意義。兒茶酚胺的測(cè)定甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（metanephrines，MNs）：半衰期長(zhǎng)；COMT在交感神經(jīng)中不存在，但存在于嗜鉻細(xì)胞，且持續(xù)進(jìn)行反應(yīng)PPGLs的生化診斷血漿或24h尿(以肌酐矯正)游離甲氧基腎上腺素(MNs)，敏感性91%~100%，特異性80%~100%。常用的降壓藥物中僅ACEI和利尿劑會(huì)導(dǎo)致少部分患者的MN和NMN輕度升高,且不影響診斷。導(dǎo)致假陽(yáng)性的主要藥物：對(duì)乙酰氨基酚Beta阻滯劑、酚妥拉明甲基多巴、MAO抑制劑抗抑郁藥、抗焦慮藥擬交感類、可卡因左旋多巴柳氮磺胺吡啶副神經(jīng)節(jié)瘤：以血NMN升高為主；嗜鉻細(xì)胞瘤：以分泌NE為主，但腎上腺有很高濃度的皮質(zhì)醇可提高甲基轉(zhuǎn)移酶活性而將NE轉(zhuǎn)變?yōu)镋。因此，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的血NMN和MN均升高。MN和NMN對(duì)術(shù)后評(píng)估手術(shù)效果以及早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)可能有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。可樂(lè)定抑制試驗(yàn)可樂(lè)定為α2受體激動(dòng)劑，可抑制神經(jīng)源性高血壓引起的CAs釋放，用于鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤及假性CAs升高。留置套管針，口服可樂(lè)定0.3mg，0h及3h分別采血，測(cè)血漿兒茶酚胺及MNs。非PPGLs者血CAs抑制50%以上或<500pg/ml，而嗜鉻細(xì)胞瘤不被可樂(lè)定抑制。PPGLs的定位診斷一旦發(fā)現(xiàn)MNs升高，就應(yīng)立即影像學(xué)定位檢查。但某些情況下，PPGLs的MNs檢查結(jié)果也可能陰性：顱底和頸部神經(jīng)節(jié)瘤通常表現(xiàn)為靜止性，此時(shí)影像學(xué)檢查為主要確診手段；部分SDHx突變的PPGLs缺乏合成CAs的系統(tǒng)，可能表現(xiàn)為靜止性。影像學(xué)檢查手段的選擇：指南推薦CT作為一線選擇（而非MRI），尤其胸、腹部和盆腔掃描。MRI僅適于以下情況：轉(zhuǎn)移的PPGLs顱底和頸部副交感神經(jīng)節(jié)瘤

外科植入物產(chǎn)生偽影等對(duì)CT對(duì)比劑過(guò)敏或射線禁忌（兒童、孕婦、已知生殖細(xì)胞突變和近期過(guò)量射線暴露）。123I-間碘芐胍(MIBG)閃爍掃描適用對(duì)象：擬采用131I-MIBG治療的轉(zhuǎn)移性PPGLs，或由于原發(fā)腫瘤較大或腎上腺外或多灶性（除外顱底和頸部）或復(fù)發(fā)病例的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增高時(shí)。腫瘤壞死可導(dǎo)致123I-MIBG攝取降低。孕婦禁忌。國(guó)內(nèi)較少開展。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間：7~14天，保證足夠使血壓和心率正常。術(shù)前治療：α-腎上腺素受體阻斷劑擴(kuò)容：高鈉飲食和足夠液體攝入，預(yù)防腫瘤移除后的嚴(yán)重低血壓。術(shù)后：立即監(jiān)測(cè)血壓、心率和血糖，及時(shí)調(diào)整藥物。隨訪：觀察血尿MNs變化，建議每年檢測(cè)以評(píng)估有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。術(shù)前準(zhǔn)備充分的標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性高血壓的血壓控制到正常陣發(fā)性高血壓的發(fā)作疾病控制，發(fā)作減少且程度減輕高代謝癥群及糖代謝異常改善，體重增加，出汗減少血容量恢復(fù)，HCT降低肢端溫暖，微循環(huán)改善PPGLs的圍手術(shù)期處理術(shù)式選擇：一般采用后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；開放式手術(shù)適用于：較大瘤體（>6cm）侵襲性腫瘤，以保證完整切除，預(yù)防復(fù)發(fā)；副神經(jīng)節(jié)瘤（體積較小且非侵襲性的也可視部位選擇腔鏡手術(shù)）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥Adrenocorticalinsufficiency,AIPrimaryadrenalinsufficiency(PAI)PAI是一種少見(jiàn)病，患病率在10~15/100000。在1940s以前PAI往往是致命的；自從KendallandReichstein合成糖皮質(zhì)激素之后，才使PAI患者得以治療。分類原發(fā)性繼發(fā)性三發(fā)性ACTH不足CRH不足Addison?。?0%破壞免疫感染遺傳腫瘤藥物急性慢性腎上腺危象出血壞死血栓應(yīng)激腎上腺皮質(zhì)功能減退癥臨床表現(xiàn)慢性：起病隱匿，乏力，厭食，低血壓，低鈉，低血糖Addison病：色素沉著，暴露及疤痕部位明顯，齒齦及舌表面也常有。彌漫性色素沉著中有白癜風(fēng)。繼發(fā)性：面色蒼白，可合并腎上腺及甲狀腺功能低下。常規(guī)檢查血電解質(zhì)：低鈉（初發(fā)90%），高鉀（~50%）or低鉀（嘔吐），高鈣（10%~20%）血常規(guī)：貧血，嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增多血生化：轉(zhuǎn)氨酶升高，低血糖（兒童多見(jiàn)，甚至發(fā)生抽搐）血COR（8Am） <3μg/dl（基礎(chǔ)值）

<3μg/dl（應(yīng)激狀態(tài)）24小時(shí)尿 UFC、 17-OHCSACTH 原發(fā)性：明顯高于正常>100pg/mL 繼發(fā)性：正常低限或低于正常RASS：PRA升高，但ALD和DHEAS降低 TSH：可以升高至4~10IU/L（缺乏COR抑制）?？茩z查ACTH興奮試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)：方法：ACTH1-24 250μgIV0、30/60分鐘取血測(cè)COR結(jié)果：

正常反應(yīng)：基礎(chǔ)或興奮后血COR≥20μg/dl（550nmol/l） 原發(fā)性：基礎(chǔ)值低，ACTH刺激后COR也無(wú)法進(jìn)一步上升。 嚴(yán)重繼發(fā)性：遲發(fā)反應(yīng)，可行連續(xù)試驗(yàn)鑒別。輕型繼發(fā)性：可能反應(yīng)正常。小劑量試驗(yàn)：方法：ACTH1-241μg或0.5μg/m2體表面積IV，0、20/60分鐘取血測(cè)COR若基礎(chǔ)COR為16ug/dL或刺激后17ug/dL，須進(jìn)一步行胰島素低血糖興奮試驗(yàn)或甲吡酮試驗(yàn)鑒別。 連續(xù)試驗(yàn)：方法：ACTH1-3925IU+5%Glucose500mlIVgtt維持8hX4~5d，每日 測(cè)24hUFC或17-OHCS

原發(fā)性：刺激后 UFC<200μg/24h， 17-O