慢性腎臟病患者

腎性貧血與腎性骨病北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)慢性腎臟病(CKD)的進(jìn)展過(guò)程

GFR正常人群危險(xiǎn)性增加損傷腎衰竭死亡診斷和治療減慢進(jìn)展透析或腎移植并發(fā)癥慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)CKD常見(jiàn)并發(fā)癥高血壓貧血腎性骨病水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂代謝異常

……慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)腎性貧血慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)貧血是慢性腎臟病的重要并發(fā)癥CKD患者貧血的發(fā)生及嚴(yán)重程度與腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）水平相關(guān)，GFR<60ml/min/1.73m2

時(shí)貧血的發(fā)生率升高；約2/3的患者在開(kāi)始透析時(shí)血紅蛋白≤110g/L貧血的嚴(yán)重性與腎衰的程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)AmJKidneyDis2001;38:803-812AmJKidneyDis.1999;34:125-134慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)腎性貧血腎性貧血：是指當(dāng)排除了慢性腎功能衰竭以外的貧血原因后,出現(xiàn)的貧血即為腎性貧血。血尿素氮>10.7mmol/L,血肌酐>177μmol/L時(shí)即會(huì)發(fā)生貧血存在慢性腎功能不全（Scr177μmol/L)出現(xiàn)下述情況之一：絕經(jīng)期前女性及青春期前病人Hb<110g/L(Hct<33%)絕經(jīng)期后女性及成年男性病人Hb<120g/L(Hct<37%)慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)腎性貧血的危害機(jī)體部分臟器缺氧、心率增快、心臟做功增大，左心室肥厚，加重心力衰竭和心肌缺血。長(zhǎng)期貧血導(dǎo)致主要臟器功能減弱，如卵巢或睪丸內(nèi)分泌功能減弱免疫功能低下造成感染機(jī)會(huì)增加嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)CKD患者的紅細(xì)胞生成過(guò)程BloodReviews.

2010;24:39–47慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)CKD患者貧血的原因紅細(xì)胞生成減少EPO產(chǎn)生減少：BUN>35.7mmol/L時(shí)，腎臟幾乎不產(chǎn)EPO鐵缺乏：貯存鐵減少和／或鐵利用能力低下紅細(xì)胞生成抑制因子造血原料的缺乏：葉酸、維生素B12缺乏甲狀旁腺功能亢進(jìn)：抑制紅細(xì)胞生成、促骨髓纖維化紅細(xì)胞破壞增加：感染、炎癥、毒素（胍類、精氨等）出血慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)貧血的常用指標(biāo)血紅蛋白／紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞指標(biāo)（RBC、MCV、MCH、MCHC）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)鐵參數(shù)（血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白）大便潛血慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)CKD患者是Hb120g/L（男性及絕經(jīng)后女性）Hb110g/L（青春前期或絕經(jīng)前女性）是化驗(yàn)RBC參數(shù)、鐵參數(shù)、網(wǎng)織RBC、便潛血正常鐵缺乏血液學(xué)檢查否否EPO治療鐵劑治療貧血糾正，定期隨訪是是貧血未糾正CKD患者貧血的診斷治療思路慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)EPO治療提高生活質(zhì)量隨著Hb的增加氧的利用度

肌肉的力量和功能

認(rèn)知和大腦電生理功能

心功能好轉(zhuǎn)性功能改善慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)EPO治療時(shí)Hb的目標(biāo)值Hb110～120g/L研究表明：與低于該目標(biāo)值相比，其有助于左心室肥厚的改善，心絞痛發(fā)作減少，運(yùn)動(dòng)能力提高，住院率降低，生活質(zhì)量改善GuidelineandClinicalPracticeRecommendationsforAnemiainChronicKidneyDisease:2007UpdateofHemoglobinTargetAmJKidneyDis.2007;50(3):471-530慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)rHu-EPO的應(yīng)用策略初始劑量：皮下給藥（sc）：100~120lU／(kg·w)，每周2~3次靜脈給藥（iv）：120~150IU／(kg·w)，每周3次。要考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因?qū)τ谘獕浩摺橛袊?yán)重心血管事件、糖尿病的患者，應(yīng)盡可能從小劑量開(kāi)始使用Sc比iv劑量減少15-50%，但治療效果相同CKD患者采取sc，每次注射部位應(yīng)不同：上臂、臀部、腹壁慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)應(yīng)用促紅素后的監(jiān)測(cè)血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積，網(wǎng)織紅細(xì)胞剛開(kāi)始使用或劑量調(diào)整時(shí)，應(yīng)每周監(jiān)測(cè)。以后每2～4周監(jiān)測(cè)一次。使用推薦劑量的促紅素后，Hb每周應(yīng)升高3g/L，Hct每周平均升高1％慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)rHu-EPO劑量的調(diào)整Hct在治療2～4周后比初始值增長(zhǎng)不足2%，應(yīng)將EPO劑量增加原量的50%Hb在治療后每個(gè)月增加>30g/L，或超過(guò)目標(biāo)值，則EPO劑量應(yīng)減少25%EPO劑量的增加或減少可以通過(guò)改變每次的給藥劑量或給藥頻率來(lái)實(shí)現(xiàn)慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)rHu-EPO治療可能的副作用高血壓（15-20%）癲癇（3%）高鉀血癥（1%）慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)血壓升高發(fā)生在EPO治療后,Hb/Hct增長(zhǎng)很快，減少EPO用量可以降低血壓，說(shuō)明血壓升高與促紅素相關(guān)。原因：Hct上升、血粘滯性增高及組織氧化增強(qiáng)使血管阻力增加促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖及內(nèi)皮素-1的產(chǎn)生治療措施：調(diào)整降壓藥物出現(xiàn)高血壓腦病應(yīng)停止應(yīng)用EPO高血壓慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)癲癇研究?jī)H顯示接受EPO治療后增加了癲癇的發(fā)生率，但未能說(shuō)明應(yīng)用EPO前是否就有癲癇有癲癇病史的不是使用EPO的禁忌癥高鉀血癥高鉀血癥的發(fā)生率為1%左右，并未顯示應(yīng)用EPO比未使用者發(fā)生率高其他慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)皮下注射EPO達(dá)到300IU/(kg·w)(20000IU/w)或靜脈注射EPO達(dá)到500IU/(kg·w)(30000IU/w)治療4個(gè)月后，Hb仍不能達(dá)到或維持靶目標(biāo)值最常見(jiàn)的原因是鐵缺乏，其他原因包括：炎癥性疾病、腫瘤慢性失血、溶血、脾功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、纖維性骨炎維生素缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良ACEI／ARB和免疫抑制劑等藥物的使用EPO治療的低反應(yīng)性(EPO抵抗)慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)rHuEPO治療超過(guò)4周,出現(xiàn)了下述情況，則應(yīng)懷疑PRCA。確診依靠rHuEPO抗體檢查陽(yáng)性，并有骨髓像檢查結(jié)果支持。Hb以5~10g/(L·w)的速度快速下降，需輸紅細(xì)胞維持Hb水平血小板和白細(xì)胞數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<10000/ulPRCA的處理：在疑診或確診的患者中停用任何rHuEPo制劑輸血支持，免疫抑制治療，腎臟移植，新型藥物PRCA的預(yù)防：EPO需要低溫保存純紅細(xì)胞再生障礙性貧血慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)值得注意的是：應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的患者，Hb并不能都達(dá)到目標(biāo)值鐵也是生成血紅蛋白所必需的。鐵缺乏是影響促紅細(xì)胞生成素療效的重要而常見(jiàn)的原因

25%～37.5%的CKD貧血患者存在鐵缺乏；經(jīng)補(bǔ)鐵治療后，至少能暫時(shí)改善或糾正貧血慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)檢測(cè)頻率：rHuEPO誘導(dǎo)治療階段以及維持治療階段貧血加重時(shí)應(yīng)每月一次；穩(wěn)定治療期間，至少每3月一次。鐵狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)血清鐵蛋白（SF）：評(píng)估鐵儲(chǔ)備血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）：評(píng)估紅細(xì)胞生成的鐵充足性鐵狀態(tài)評(píng)估應(yīng)對(duì)鐵儲(chǔ)備、用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性、血紅蛋白和rHuEPO治療劑量綜合考慮。CKD患者鐵狀態(tài)評(píng)估慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)CKD患者鐵劑治療的指征鐵劑治療的指征：絕對(duì)性鐵缺乏：SF<100ng/ml，TSAT<20%功能性鐵缺乏：rHuEPO治療過(guò)程中，鐵利用增加

SF

100ng/ml，但TSAT相對(duì)低慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)CKD貧血的鐵劑治療CKD患者應(yīng)有足夠的鐵以達(dá)到并保持Hb在110～120g/L為了達(dá)到并保持Hb目標(biāo)值，應(yīng)補(bǔ)充足夠的鐵劑使TSAT

20%及血清SF水平

100ng/ml應(yīng)用rHu-EPO時(shí)補(bǔ)充鐵劑的目的是改善紅細(xì)胞的生成，而非使SF或TFS達(dá)到某一特定水平慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)補(bǔ)鐵治療的方法（口服補(bǔ)鐵）劑量：>200mg元素鐵/d，分2~3次服用制劑硫酸亞鐵（含20%元素鐵）葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵）琥珀酸亞鐵（含33%元素鐵）注意事項(xiàng)口服的鐵劑在空腹或無(wú)其它藥物時(shí)吸收最好胃酸缺乏或應(yīng)用H2阻滯劑減少鐵的吸收慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)補(bǔ)鐵治療的方法（靜脈補(bǔ)鐵）靜脈鐵劑增加Hb，從而改善CKD患者的患病率和生存率靜脈使用鐵劑對(duì)健康的益處超過(guò)它的副作用常規(guī)使用小劑量靜脈鐵劑比口服鐵劑能更好的預(yù)防鐵缺乏和促進(jìn)紅細(xì)胞生成制劑右旋糖苷鐵；葡萄糖酸鐵；蔗糖酸鐵（100mg/支）慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)靜脈補(bǔ)鐵的劑量TSAT<20％和/或SF<100ng/ml：100～125mg/w，8~10周TSAT≥20％，SF≥100ng/ml：25～125mg/WSF>500ng/ml：補(bǔ)鐵前應(yīng)評(píng)估EPO的反應(yīng)性、Hb和TSAT水平以及患者臨床狀況。此時(shí)不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑。TSAT≥50%和/或SF≥800ng/ml：停用靜脈鐵劑3個(gè)月SF或TSAT水平暫時(shí)過(guò)高：暫停靜脈鐵劑以避免鐵過(guò)度負(fù)荷慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)腎性骨病慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)腎性骨病的分類高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨炎低轉(zhuǎn)換骨?。喊ü擒浕头莿?dòng)力性骨病混合性骨?。杭扔欣w維性骨炎病理特征又有骨軟化改變?chǔ)?-M淀粉樣變分為狹義腎性骨病和廣義腎性骨病。狹義腎性骨病是指慢性腎衰竭伴發(fā)代謝性骨病。廣義腎性骨病是指和腎臟相關(guān)的疾病。慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)腎性骨病的定義高轉(zhuǎn)化性骨?。倚岳w維性骨炎）:以甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞增殖活躍及骨小梁周圍纖維化為特征。低轉(zhuǎn)化型腎性骨病：骨軟化指新形成類骨質(zhì)礦化缺陷，常由鋁沉積所致。非動(dòng)力性骨病指骨形成降低，多與高鈣血癥，維生素D過(guò)度抑制PTH分泌等有關(guān)。β2-微球蛋白淀粉樣變?chǔ)?-微球蛋白在關(guān)節(jié)處沉積引起疼痛和骨折。慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制低鈣血癥：腎功能減退時(shí)，腎臟合成1,25-(OH)2D3和排磷能力降低，導(dǎo)致低鈣血癥，而低鈣血癥增加PTH的分泌高磷血癥：抑制1α羥化酶的活性，增加骨骼對(duì)PTH的抵抗，刺激PTH的分泌。活性維生素D3的變化：腎功能減退時(shí)，近端腎小管細(xì)胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1α羥化酶，使1,25-(OH)2D3合成減少，PTH基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)增加。骨骼對(duì)PTH的抵抗甲狀旁腺自主性增生慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機(jī)制骨軟化1,25-(OH)2D3缺乏鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動(dòng)力性骨病非動(dòng)力性骨病機(jī)制未明，易患因素有老年，CAPD糖尿病，甲狀旁腺切除過(guò)多使用1,25-(OH)2D3治療氟和鐵中毒等慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無(wú)力，骨骼畸形皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化和小動(dòng)脈壁鈣化慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物：血清堿性磷酸酶總活力

骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性磷酸酶升高血清PTH升高血漿1,25(OH)2D3水平降低慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)放射學(xué)檢查纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性X線透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。骨軟化：假性骨折β2-M淀粉樣變：骨囊腫，脊柱關(guān)節(jié)病慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)骨活檢纖維性骨炎：成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化。骨軟化：類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低。非動(dòng)力性骨?。侯惞琴|(zhì)正?；蚪档停切纬陕式档??；旌闲怨遣。豪w維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在。慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)透析患者血清iPTH與患者生存率KidneyInt2010;78:S10–S21慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)纖維性骨炎的治療內(nèi)科治療減少磷的潴留：限制磷攝入，用磷結(jié)合劑，加強(qiáng)磷清除糾正低鈣血癥使用鈣三醇治療超聲介入治療手術(shù)治療規(guī)范化治療的建議慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)1,25(OH)2D3的使用甲旁亢iPTH(pg/ml)正常值上限的倍數(shù)治療選擇極輕度<4002~3倍不用輕~中度400~6003~5倍常規(guī)口服療法中~重度600~12005~9倍口服沖擊或靜脈注射極重度>1200>10倍藥物治療往往無(wú)效常規(guī)口服療法：0.25~0.5μg/d口服沖擊療法：2~4μg/次，2/w慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)甲狀旁腺手術(shù)切除的指征有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒有下列任何一項(xiàng)者持續(xù)高鈣血癥，難治性瘙癢Ca2+×P3->70，伴軟組織鈣化進(jìn)行性骨骼、關(guān)節(jié)疼痛、骨折或畸形肢端缺血壞死甲狀旁腺結(jié)節(jié)狀增生，對(duì)藥物治療反應(yīng)差慢性腎