美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)2009年分化型甲狀腺癌診治指南解讀由美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）負(fù)責(zé)的工作小組通過短期和長(zhǎng)期的對(duì)甲狀腺腫瘤的內(nèi)外科診治經(jīng)驗(yàn)評(píng)估了先前2006年出版的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（簡(jiǎn)稱指南），進(jìn)而于2009年編寫了一份修訂版的《指南》。第一版《指南》出版發(fā)行的時(shí)候就承諾了要保持這份文件的與時(shí)俱進(jìn)性。由于對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治新途徑經(jīng)驗(yàn)的迅速積累，對(duì)《指南》的更新顯現(xiàn)出明顯的必要性。因此，工作組把對(duì)2008年12月份前出版物的嚴(yán)格系統(tǒng)回顧作為依據(jù)，采用循證醫(yī)學(xué)的研究策略，制定了《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南修訂版》，并于2009年11月出版在ATA官方雜志《甲狀腺》上，它對(duì)臨床醫(yī)生在甲狀腺腫瘤的診治上有重要的指導(dǎo)意義。但不能說(shuō)原先第一版《指南》上出現(xiàn)的爭(zhēng)議性問題現(xiàn)在能夠得到解決，因?yàn)楝F(xiàn)在仍然缺乏足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的確定性的數(shù)據(jù)，一些問題還沒有通過循證醫(yī)學(xué)得到解決。關(guān)于甲狀腺癌的診治,我國(guó)實(shí)際操作情況與新《指南》之間存有較大的差異。例如：我國(guó)FNA開展尚未普及，且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，使得我們?cè)谂R床實(shí)踐中不能主要依據(jù)FNA結(jié)果制訂治療方案，多數(shù)只能通過術(shù)中冰凍，甚至術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行診斷。同時(shí)，隨著檢出率和發(fā)病率的不斷提高，甲狀腺癌患者越來(lái)越多，各級(jí)醫(yī)院都在進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)和治療，但因?yàn)槲覈?guó)沒有統(tǒng)一的診治規(guī)范，造成甲狀腺癌的治療方式多樣，術(shù)后管理不規(guī)范，因而影響到治療的效果并給患者帶來(lái)不必要的痛苦。鑒于我國(guó)的實(shí)際情況，我們認(rèn)為目前在我國(guó)完全照搬ATA《指南》的做法有困難，也不符合我國(guó)具體的國(guó)情。但我們有必要學(xué)習(xí)和了解ATA《指南》的內(nèi)容，并結(jié)合我國(guó)的國(guó)情和現(xiàn)狀，制定出我們自己的指南，使甲狀腺癌的診治有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使甲狀腺患者得到合理的、規(guī)范的、有效的治療。一分化型甲狀腺癌簡(jiǎn)介：分化型甲狀腺癌（DifferentiatedThyroidCancer,DTC）起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，占所有甲狀腺癌的絕大多數(shù)，分化型甲狀腺癌中乳頭狀癌（PapillaryThyroidCarcinoma，PTC）約占85%，濾泡癌（FollicularThyroidCarcinoma，F(xiàn)TC）約占10%，而Hürthele和嗜酸細(xì)胞瘤共占3%左右?？偟膩?lái)講，相同分期的乳頭狀癌和濾泡癌的預(yù)后是基本上相似的，但乳頭狀癌中有一些組織學(xué)亞型的預(yù)后較差（高細(xì)胞型，柱狀細(xì)胞型，彌漫硬化型）。就像有嚴(yán)重血管侵犯的濾泡癌一樣，這一類腫瘤具有侵犯血管或腺體外侵犯的特性。另外還有一些較低分化的侵襲型腫瘤，包括：小梁狀，島狀和實(shí)體亞型。相反，有一些微小侵犯的濾泡癌，常有鏡下的包膜侵犯而無(wú)血管侵犯，這類腫瘤并不增加患者的死亡率。二分化型甲狀腺癌的診斷：甲狀腺癌的診斷方法包括：病史采集、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查。1.病史采集及體格檢查：包括嬰幼兒時(shí)期是否有頭頸部放射線接觸史及核暴露史、甲狀腺癌家族史，甲狀腺結(jié)節(jié)是否生長(zhǎng)迅速，有無(wú)聲音嘶啞、吞咽困難及同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大、固定等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清促甲狀腺激素（TSH）、血清甲狀腺球蛋白（Tg）和血清降鈣素（CT）的測(cè)定。ATA建議常規(guī)進(jìn)行血清TSH的測(cè)定，而且新版的《指南》還提出TSH水平的升高可能會(huì)增加甲狀腺腫瘤惡性的風(fēng)險(xiǎn)。而Tg水平升高可見于各種甲狀腺疾病，對(duì)甲狀腺癌無(wú)特異性，因此ATA反對(duì)常規(guī)行Tg值測(cè)定。雖然歐洲的一些《指南》推薦降鈣素(CT)的測(cè)定，但新版《指南》認(rèn)為降鈣素的測(cè)定方法及效價(jià)分析存在問題，所以對(duì)于分化型甲狀腺癌既不推薦也不反對(duì)進(jìn)行降鈣素測(cè)定。3.影像學(xué)檢查：超聲檢查是甲狀腺癌最常用也是最有價(jià)值的影像學(xué)檢查。但對(duì)于局部侵犯較重的腫瘤，CT、MRI及內(nèi)鏡檢查是有必要的。甲狀腺癌的聲像學(xué)特點(diǎn)包括：低回聲結(jié)節(jié)、腫瘤內(nèi)血流豐富、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚、含有微小鈣化及缺少“暈環(huán)”等等。但診斷甲狀腺癌應(yīng)該綜合各個(gè)指標(biāo)進(jìn)行判斷，單一指標(biāo)對(duì)于診斷的特異性不高。而且乳頭狀癌的聲像圖特征和前面描述的比較符合，濾泡癌卻恰恰相反，其聲像圖特征是：等/高回聲結(jié)節(jié)、周圍有厚的規(guī)則的“暈環(huán)”、無(wú)微小鈣化等，診斷時(shí)應(yīng)注意區(qū)分。同時(shí)，超聲還能發(fā)現(xiàn)頸部可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，以協(xié)助診斷及分期。新《指南》還指出有1～2%的人行PET-CT時(shí)發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中33%為惡性且侵襲度較高。4.細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）是目前最準(zhǔn)確、性價(jià)比最高的評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的方法，對(duì)于超聲懷疑惡性的腫瘤，ATA推薦常規(guī)使用FNA，對(duì)于臨床不能觸及的、囊性為主的及位于甲狀腺背面的腫瘤可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。傳統(tǒng)的FNA的結(jié)果分類包括：①不能診斷的腫瘤；②惡性腫瘤；③不能確定/可疑良性；④良性腫瘤。最新的FNA結(jié)果增加了兩個(gè)診斷，為懷疑惡性腫瘤及濾泡性占位。5.分子標(biāo)志物的檢測(cè)：2006年的《指南》中不建議使用分子標(biāo)志物檢測(cè)，但隨著近年來(lái)研究的不斷深入，工作組已經(jīng)確信它們的潛在實(shí)用性。一些分子標(biāo)記物，如凝集素～3、BRAF、RAS、RET/PTC及Pax8-PPAR能協(xié)助FNA對(duì)不能確定性質(zhì)的甲狀腺腫瘤進(jìn)行診斷。同時(shí)，有研究已經(jīng)證實(shí)了手術(shù)前BRAF測(cè)定對(duì)手術(shù)方案潛在的指導(dǎo)意義和對(duì)復(fù)發(fā)、隨訪的意義。三分化型甲狀腺癌的外科治療：1.分化型甲狀腺癌的初始治療目標(biāo)：（1）切除原發(fā)腫瘤、甲狀腺外的腫瘤及受累的淋巴結(jié)。徹底切除是關(guān)鍵，而且殘存的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的最常見因素。（2）減少與治療相關(guān)的死亡率。外科范圍及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)在手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生上起著重要作用。（3）提供精確的疾病分期。因?yàn)榧膊》制谂c預(yù)后、疾病的進(jìn)一步處理及隨訪相關(guān)。精確的術(shù)后分期是處理DTC患者的決定性因素。（4）有利于幫助術(shù)后行放射性碘治療。對(duì)于需要放射性碘清甲或清除轉(zhuǎn)移灶的病人，最初手術(shù)時(shí)切除所有甲狀腺是非常關(guān)鍵的。全甲狀腺或近全甲狀腺切除同時(shí)也減少了對(duì)側(cè)腺葉復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（5）為疾病的復(fù)發(fā)提供長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)。全身性碘掃描（whole-bodyscanning，WBS）及血清Tg的檢測(cè)都會(huì)受剩余的正常腺體的影響。為了能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)情況，全切或近全切是需要的。（6）降低腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。合理的外科治療是重要的治療手段，而放射性碘治療，TSH抑制，外照射治療，在一些病人中均是輔助治療。2.術(shù)前檢查：分化型甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的病理技術(shù)可發(fā)現(xiàn)20～50%的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而依靠更加敏感的方法，可發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移率達(dá)90%。術(shù)前超聲可發(fā)現(xiàn)觸診不到的可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而使大約20%的患者由CN0變成CN+，手術(shù)方式也得以改變。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生在Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ區(qū)的可能性比Ⅱ區(qū)大。如果超聲發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，可應(yīng)用FNA對(duì)其進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查或測(cè)量其Tg的含量，這種應(yīng)用FNA測(cè)量淋巴結(jié)?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????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)于甲狀腺起源的腫瘤，阿霉素是一種放療增敏劑。局部進(jìn)展病人行外放射治療可考慮用阿霉素。八遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的治療：1肺轉(zhuǎn)移的治療：（1）肺的微小轉(zhuǎn)移灶可行RAI治療，每6～12個(gè)月重復(fù)一次。RAI對(duì)肺微小轉(zhuǎn)移灶的劑量可以是經(jīng)驗(yàn)性的(100～200mCi)，或者是限制全身48小時(shí)存留80mCi而紅骨髓存留200cGy。（2）對(duì)RAI有反應(yīng)的較大轉(zhuǎn)移灶應(yīng)行RAI治療，且顯示客觀效果時(shí)（轉(zhuǎn)移灶尺寸減小，Tg降低時(shí)）應(yīng)重復(fù)治療，但是徹底的治愈并不常見且生存率仍然較低。RAI劑量可以是經(jīng)驗(yàn)性的(100～200mCi)或通過殘余灶劑量估計(jì)，或者劑量限制在48小時(shí)全身存留80mCi而紅骨髓存留200cGy。（3）對(duì)RAI無(wú)反應(yīng)的肺轉(zhuǎn)移灶（non-RAI-responsivepulmonarydisease），如果轉(zhuǎn)移是緩慢進(jìn)展的，輕微的影像學(xué)或癥狀提示出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的病人，通常會(huì)在TSH抑制治療的同時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。如出現(xiàn)病情進(jìn)展或轉(zhuǎn)移癥狀，應(yīng)當(dāng)推薦患者參加臨床試驗(yàn)。對(duì)于沒有參加的患者，可以考慮酪氨酸激酶抑制劑。2骨轉(zhuǎn)移的治療：（1）手術(shù)切除孤立的轉(zhuǎn)移病灶能夠改善預(yù)后，尤其是對(duì)年齡小于45歲病情進(jìn)展較緩慢的患者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除。（2）盡管RAI治療幾乎不能根治骨轉(zhuǎn)移，但對(duì)于聚碘的骨轉(zhuǎn)移灶，RAI治療可以改善其預(yù)后，應(yīng)當(dāng)采取。RAI的劑量依經(jīng)驗(yàn)通常是100～200mCi或通過放射劑量測(cè)定決定。（3）局部骨轉(zhuǎn)移病灶迅速生長(zhǎng)引起劇烈疼痛、骨折、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。強(qiáng)烈建議外照射及同時(shí)運(yùn)用糖皮質(zhì)激素以緩解TSH引起的和（或）放射相關(guān)性腫瘤生長(zhǎng)。（4）單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用以下方法治療不能通過切除治療的疼痛性損傷：RAI、外放療、周期性注射怕米磷酸鈉或咪唑磷酸鈉（同時(shí)檢測(cè)下頜骨壞死）、椎體后凸成型術(shù)。3腦轉(zhuǎn)移的治療：腦轉(zhuǎn)移通常發(fā)生于晚期的老年患者，預(yù)后差。主要的治療方法是手術(shù)切除及外放療，因?yàn)槭中g(shù)可以延長(zhǎng)生存期。不能通過手術(shù)控制的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮外放療。最好是采用適形放療如射波刀以減輕對(duì)周圍正常腦組織的損傷。如果中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶能夠聚碘，可以考慮RAI治療。建議外放療及同步糖皮質(zhì)激素治療以減緩TSH誘發(fā)腫瘤生長(zhǎng)及RAI引起的炎癥反應(yīng)。九局部復(fù)發(fā)病灶的治療：1.外科治療方案：局部（如頸部淋巴結(jié)和/或頸部軟組織）復(fù)發(fā)而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)手術(shù)是最好的方法。而去除無(wú)癥狀的小(<5～8mm)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是否有益還沒被證實(shí)。選擇外科手術(shù)時(shí)，大部分外科醫(yī)生認(rèn)同廣泛或選擇性的同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)（如淋巴結(jié)直徑>8mm），反對(duì)單純的淋巴結(jié)切除術(shù)或酒精消融法，因?yàn)槲⑿〉牧馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移往往比在影像學(xué)所見的更廣泛。相對(duì)的，先前做過廣泛淋巴結(jié)清除術(shù)和/或外放射治療的患者，局限的區(qū)域或中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)是個(gè)更合理的選擇，而不應(yīng)行更廣泛的清除術(shù)。對(duì)于腫瘤侵襲上呼吸道、消化道的患者，技術(shù)可行時(shí)建議行手術(shù)聯(lián)合輔助治療（如131I和/或外放射治療）。2.放射性碘治療：當(dāng)全身碘掃描發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，RAI可以使用。對(duì)于大的病灶及影像（如US、CT和MRI）發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)手術(shù)是經(jīng)典的治療方法。但放射性碘也可以作為術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)或呼吸消化道受侵時(shí)的輔助治療，雖然其治療劑量及效果還存在較多爭(zhēng)議。十分化型甲狀腺癌的長(zhǎng)期管理：長(zhǎng)期管理的主要目的是監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)。對(duì)復(fù)發(fā)可能小的患者，可不必行過于積極的診治，這樣不僅節(jié)省成本而且安全。另一個(gè)目的是監(jiān)測(cè)TSH抑制或替代治療，從而避免替代不足或過于積極的治療。血清Tg的監(jiān)測(cè)：行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除并行RAI去除殘余甲狀腺的患者，血清Tg每6～12個(gè)月應(yīng)用免疫計(jì)量分析法測(cè)定一次。理論上，對(duì)隨訪中DTC的患者血清Tg的評(píng)估應(yīng)在同一個(gè)實(shí)驗(yàn)室用同一個(gè)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行測(cè)量。并隨每次血清Tg的測(cè)量，對(duì)甲狀腺球蛋??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????