肺部空洞的影像學鑒別診斷一、肺內(nèi)單發(fā)空洞

（1）肺內(nèi)單發(fā)空洞的病變

1.周圍型支氣管肺癌：周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2%～16％，其中：鱗狀細胞癌占80％，腺癌和大細胞癌占20％，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。

2.肺結(jié)核：在成人肺結(jié)核中空洞約占40%。主要見于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞?？斩纯赡転楹癖诨虮”凇７谓Y(jié)核的空洞分為:（1）浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄的干酪性物質(zhì)。（2）纖維干酪空洞及干酪空洞：病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。（3）纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。

3.肺膿腫：急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變，慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。肺膿腫發(fā)生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病變，后者見于阿米巴肺膿腫。

4.肺霉菌病：主要見于新型隱球菌、笰狀菌等。

5.塵肺空洞：空洞發(fā)生在進行性塵肺融合塊的基礎上，常合并肺結(jié)核?？斩床≡钶^大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。內(nèi)壁為較薄層的干為結(jié)核球或干酪壁、薄壁或厚度不均勻。

6.其他疾?。喝绶喂Ｋ篮徒Y(jié)節(jié)病等。

（二）肺內(nèi)單發(fā)空洞的鑒別診斷

單發(fā)空洞的鑒別診斷是根據(jù)空洞病變的大小、洞壁的厚度、空洞內(nèi)外緣的表現(xiàn)、洞內(nèi)及周圍的異常形態(tài)等。

1.空洞病變的大小：2cm以下結(jié)節(jié)發(fā)生空洞以肺結(jié)核多見，肺癌在2cm以下較少發(fā)生空洞。4cm以上的腫塊發(fā)生空洞多見于肺癌。有的肺結(jié)核空洞如纖維厚壁空洞和纖維干酪空洞也較大，前者形態(tài)不規(guī)則，后者有的與肺癌鑒別困難，需結(jié)合臨床及實驗室檢查。慢性肺膿腫空洞可較大或較小。煤工塵肺空洞病灶較大。

2.空洞壁的厚度：一般將洞壁厚3mm以上稱為厚壁空洞，<3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病較多，常見于肺癌、肺結(jié)核的纖維干酪空洞、干酪空洞和纖維厚壁空洞，以及急性及慢性肺膿腫。薄壁空洞見于肺結(jié)核的浸潤干酪灶空洞和纖維薄壁空洞?？斩幢诒『癫痪娪诜伟┖头谓Y(jié)核，明顯的厚度不均勻使空洞為偏心性或特殊形態(tài)。肺癌空洞的壁一般在肺門側(cè)較厚，空洞多偏于外側(cè)。結(jié)核球在引流支氣管開口處的干酪病變最先軟化，因此空洞腔開始多位于病變的肺門側(cè)，即與引流支氣管相連處，呈小圓形?？斩催M一步發(fā)展呈新月狀，也多位于病變的肺門側(cè)，最后可形成類圓形空洞。霉菌引起的空洞根據(jù)病原菌種類不同可為厚壁、薄壁或厚薄不均。

3.空洞的內(nèi)緣：內(nèi)緣光滑見于肺膿腫、肺結(jié)核纖維空洞；內(nèi)緣毛糙見于肺膿腫、肺結(jié)核的纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣凹凸不平見于肺癌和肺結(jié)核纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣的壁結(jié)節(jié)主要發(fā)生于肺癌，肺結(jié)核纖維干酪空洞內(nèi)的未液化的干酪物質(zhì)也可以形成壁結(jié)節(jié)。

4.空洞的外緣：空洞外緣清楚者見于肺結(jié)核纖維干酪空洞、慢性肺膿腫，有的肺癌空洞的外緣也光滑清楚。外緣有毛刺及“放射冠”影像者見于肺結(jié)核的纖維厚壁空洞和肺癌。外緣有分葉者多見于肺癌。

5.空洞周圍：衛(wèi)星灶見于肺結(jié)核的各種空洞。病變與胸膜之間的線狀影像在肺癌、肺結(jié)核和肺膿腫空洞均可出現(xiàn)?？斩粗車衅瑺罱櫽跋裾邽榧毙苑文撃[、浸潤干酪灶空洞，慢性肺膿腫附近有的可見局限的片狀影像?？斩粗車忻黠@的肺氣腫和纖維索條影者多見于塵肺。

6.空洞腔內(nèi)容物：氣液平面主要見于急性肺膿腫。一般認為肺結(jié)核空洞無氣液面，但有的研究指出，氣液面在肺結(jié)核空洞占9%～21％，多為合并感染及出血?？斩磧?nèi)的固體成分為腫瘤結(jié)節(jié)、干酪壞死物、凝血塊和霉菌球等，在空洞內(nèi)氣體的襯托下使空洞表現(xiàn)為不同的形態(tài)。霉菌球發(fā)生于肺癌、肺結(jié)核及慢性肺膿腫空洞，或支氣管擴張、肺囊腫內(nèi)，為類圓形可移動的結(jié)節(jié)，多位于墜積部位。新月形空洞為弓形的氣體影，總是位于霉菌球的上方。若空洞內(nèi)容物與洞壁附著，如侵襲性笰狀菌病、肺癌、肺結(jié)核空洞，新月形的氣體影可位于空洞的側(cè)方或下方。如空洞內(nèi)容物與空洞的前壁或后壁附著，在后前位投影形成“靶樣征”。有的固態(tài)內(nèi)容物位于液體之上形成“水上浮萍征”，見于細粒棘球蚴囊腫的內(nèi)膜破裂后，此癥屬于空腔病變，應當與空洞病變鑒別。

7.增強表現(xiàn)：一般用于2cm～3cm大小的厚壁空洞病變的鑒別診斷。肺結(jié)核的纖維干酪空洞的洞壁不強化或外周有薄層強化，肺癌空洞的壁大部強化。<肺空洞及空腔性病變定義：肺內(nèi)有病理性局限性空氣聚集。分類：肺空洞、囊腫性病變及肺氣囊腫。肺空洞：病變中心部分壞死、液化，經(jīng)支氣管排除后，空氣進入形成空洞。囊腫性病變：有完整的薄壁，內(nèi)含液體和粘液。后天性肺氣囊腫：肺大泡、感染性肺氣囊腫。囊壁薄，CT表現(xiàn)為單個或密集蜂窩狀分布的氣囊影。肺空洞及空腔性病變的CT檢查價值：1.

發(fā)現(xiàn)早期小空洞和胸片中被鄰近結(jié)構(gòu)和周圍病灶掩蓋的小空洞。2.

準確顯示空洞壁的厚度和內(nèi)外壁的形態(tài)學改變。3.

了解空洞壁的血供情況。4.

判斷空洞內(nèi)容物的性質(zhì)。5.

了解空洞周圍和肺門的伴發(fā)病變。肺空洞按病因分：炎性空洞、癌性空洞。按形態(tài)分：薄壁空洞：壁厚＜3mm，外緣清晰，內(nèi)壁光滑，壁厚均勻一致，周圍肺野有纖維條索，大多是炎性空洞，常見于肺結(jié)核和慢性肺膿瘍。囊影等，CT可見多個薄壁圓形氣囊及大小不一的厚壁空洞。

3.4肺真菌?。悍握婢≈械那?、隱球菌病和球孢子菌病均可產(chǎn)生空洞，常見于高齡、糖尿病、腫瘤、慢性消耗性疾病等免疫功能低下者；長期使用廣譜抗生素、大量激素者。臨床多表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、絲狀黏痰及原發(fā)病癥狀。痰液真菌涂片及培養(yǎng)陽性。胸部影像學檢查可見融合的小結(jié)節(jié)病灶，腫塊邊緣可見“環(huán)”征或“暈圓”征?？斩磧?nèi)壁光滑，壁厚薄不一，厚壁者洞壁不規(guī)則，邊緣模糊不清。曲菌絲和纖維、黏液混合成團塊形成特征性曲菌球，曲菌球大小不等，密度均勻，邊緣銳利完整，在空洞中呈游離狀態(tài)，菌球與空洞壁之間形成新月征。

3.5肺梗死：患者多有下肢靜脈曲張、血栓性靜脈炎、慢性心肺疾病、長期臥床、外傷、手術(shù)及腫瘤等病史，臨床突發(fā)不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、休克等。胸部影像學檢查：病灶好發(fā)于肺下葉，可見單個或多個楔形、圓形致密影，內(nèi)見空洞及液平，同時可見心影增大和胸腔積液。

3.6類風濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等結(jié)締組織疾?。翰〕涕L久，表現(xiàn)為長期低熱、關(guān)節(jié)、皮膚、腎臟、肺等多臟器損害表現(xiàn)。胸部影像學檢查可見空洞、肺間質(zhì)改變。

3.7韋格納肉芽腫：為全身性疾病，多有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等鼻咽部、鼻部及肺部癥狀。胸部影像學檢查可見兩中下肺球形陰影，空洞壁不規(guī)則，可見液平，激素治療顯效。

3.8肺囊腫：患者發(fā)病多在30歲前，病程長，常有反復發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染史。胸部影像學檢查可見囊壁菲薄光滑，呈圓或橢圓形，內(nèi)有液平，洞周肺野清晰。病灶可長時間無變化。

3.9先天性支氣管囊性變：是由于晚期支氣管肺組織局限性發(fā)育異常而形成的含液囊腫、含氣囊腫或液氣囊腫，影像學呈大而薄壁的透亮區(qū)。獲得性囊性支氣管擴張多有慢性阻塞性肺疾病，常有咳嗽、大量膿痰及反復咯血史，X線示多囊狀透亮區(qū)。

3.10肺大皰：多發(fā)生于支氣管阻塞性疾病如慢性阻塞性肺疾病或肺彈力組織先天性發(fā)育不良者。胸部影像學檢查，病灶多發(fā)生在胸膜下部，多為大小不等形態(tài)規(guī)則的圓形、橢圓形薄壁透亮區(qū)，周圍肺野常有纖維病變、肺氣腫。

3.11包裹性氣胸：常發(fā)生于臟胸膜結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、胸膜疾病、胸部外傷、手術(shù)或自發(fā)因素等，常在劇烈咳嗽后突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血等。胸部影像學檢查可見肺外緣呈新月狀、圓形、條形等無肺紋理的低密度氣帶。

3.12縱隔積氣：見于胸部外傷、手術(shù)或自發(fā)因素等病因所致的縱隔氣腫，臨床可在頭、頸部觸到皮下氣腫。X線示縱隔胸膜被氣體推移，縱隔兩側(cè)可見線條狀陰影，CT表現(xiàn)為縱隔兩旁或縱隔前低密度氣影。

3.13心包積氣：是因感染、手術(shù)、穿刺及外傷等原因使氣體進入心包，CT掃描可見心包內(nèi)低密度區(qū)。

總之，造成胸部空洞的疾病種類繁多，臨床醫(yī)師應依據(jù)常見病、單種病、器質(zhì)性疾病及患者整體等臨床診斷思維的基本原則，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，分清主次問題，全面系統(tǒng)地觀察、分析，注意影響因素，警惕非典型、罕見病及疑難病例的漏、誤診。肺內(nèi)多發(fā)空洞及空腔-胸部疾病的基本影像表現(xiàn)分析肺內(nèi)多發(fā)空洞、空腔鑒別診斷時應考慮多種疾病?？涨惶攸c為壁厚為1～2mm，薄厚均勻。多發(fā)空腔可見于多發(fā)先天性肺囊腫，支氣管擴張、肺大皰。支氣管擴張的空腔常多發(fā)，位于一個肺葉居多。炎性支氣管擴張，好發(fā)生下葉、右中葉；結(jié)核性支氣管擴張好發(fā)生上葉尖后段；先天性肺囊腫空腔可散在分布于兩肺，也可一葉多發(fā)。較大肺大皰可發(fā)生在上葉或下葉，兩肺下葉較大的肺大皰稱肺組織消失征，需注意與氣胸鑒別，因為臨床有將兩下葉肺大皰誤診為氣胸，行兩肺穿刺引流致患者死亡的病例。

(一)多發(fā)空洞及空腔的影像表現(xiàn)

多發(fā)空洞的鑒別診斷點在于觀察空洞壁薄厚、壁厚是否均勻。實際工作中，對于兩肺多發(fā)較大空洞且空洞壁薄厚不均勻多可提出診斷，而對于兩肺多發(fā)大小相似的5～6mm小空洞由于病例少見，影像認識不足，常常難以提出明確診斷。兩肺多發(fā)空洞可見于多發(fā)肺膿腫(敗血癥)、肉芽腫病變(韋氏肉芽腫、壞死性結(jié)節(jié)性肉芽腫、支氣管源性肉芽腫)、轉(zhuǎn)移瘤(鱗癌)、多源性支氣管肺泡癌、淋巴瘤、朗格漢斯細胞瘤、囊型結(jié)節(jié)病、類風濕結(jié)節(jié)，其中以肺部炎癥、結(jié)核、腫瘤較常見，這三種病及韋氏肉芽腫多發(fā)空洞常與球形或斑片狀病灶同時存在。肺結(jié)核干酪肺炎支氣管播散空洞有時與炎癥空洞不易鑒別，二者均可表現(xiàn)多發(fā)斑片狀病灶及多發(fā)空洞，但多發(fā)結(jié)核性空洞常與形態(tài)不同密度不同的病灶同時存在，且多在兩上葉。多發(fā)肺膿腫散在分布于兩肺。多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤與炎癥的區(qū)別點是前者在腫塊內(nèi)形成空洞，當明確腫塊內(nèi)形成空洞，有助于轉(zhuǎn)移瘤的確診。韋氏肉芽腫動態(tài)觀察空洞大小和形態(tài)易發(fā)生變化。

兩肺多發(fā)5～6mm壁厚均勻小空洞，散在分布于兩肺，多見于周圍型肺腺癌轉(zhuǎn)移、肺泡癌，此種轉(zhuǎn)移空洞大小和形狀相近。兩肺多發(fā)小空洞與小結(jié)節(jié)并存可見于朗格漢斯細胞肉芽腫，激素治療病灶可