肺部感染的含義醫(yī)院獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,

HAP）：入院時不存在也不在潛伏期，在入院≥48h后發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎，也包括停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48hr之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其處理與VAP相似。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎（HCAP）:下列肺炎病人最近90天因急性病在醫(yī)院住過2天以上；居住在護(hù)理之家或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老院或者康復(fù)治療機(jī)構(gòu)）；本次感染前30天內(nèi)接受過抗生素靜脈輸注治療或化療在醫(yī)院或門診部接受透析治療。流行病學(xué)HAP發(fā)生率5-10例/1000次住院，氣管插管后HAP發(fā)生率可增加6－20倍HAP占ICU感染總數(shù)25％，占ICU抗生素使用量50％在醫(yī)院內(nèi)感染中列第2位；發(fā)生HAP后住院時間延長7－9天/患者，醫(yī)療花費增加5萬美元病死率30－70%。我國HAP發(fā)病率1.3%～3.4%，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%)From1992to1997in181,993patientsin112medicalICUsRichardsMJ,etal.CritCareMed.1999;27:887-892.

醫(yī)院內(nèi)感染調(diào)查肺炎發(fā)生率2002～2003年59家醫(yī)院4543例肺炎住院患者病死率2002～2003年59家醫(yī)院4543例肺炎住院患者常見病原菌常見的病原菌需氧革蘭陰性菌：如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動桿菌屬革蘭陽性菌：如金黃色葡萄球菌（MRSA）厭氧菌引起VAP不常見免疫功能正常者院內(nèi)獲得性真菌或病毒引起的HAP和VAP不常見。常見病原菌早發(fā)的HAP、VAP，是指住院4d以內(nèi)發(fā)生的HAP、VAP常為抗生素敏感的細(xì)菌但若在90d內(nèi)曾用過抗生素治療或曾住過醫(yī)院的,則有MDR病原菌定植和感染的很大危險性,應(yīng)視作晚發(fā)的HAP、VAP晚發(fā)的HAP、VAP，是指住院5d或以上發(fā)生的HAP、VAP，多為MDR病原菌引起，病死率高M(jìn)DR病原菌主要有MRSA，銅綠假單胞菌、不動桿菌和肺炎克雷伯菌發(fā)病機(jī)制宿主微生物宿主與微生物間的平衡向有利于細(xì)菌定植和向下呼吸道侵襲的方向發(fā)展危險因素宿主因素：老年、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫抑制、器官移植、惡性腫瘤和營養(yǎng)不良。以前曾使用廣譜抗生素、制酸藥物、激素。呼吸系統(tǒng)的正常防御和廓清功能受損：氣管插管、外科手術(shù)、疼痛損害咳嗽反應(yīng)、限制病人活動。延長機(jī)械通氣時間，增加與受污染的呼吸治療儀或醫(yī)務(wù)人員帶菌的手接觸的機(jī)會。促發(fā)吸入和返流的因素：氣管插管、留置胃管、仰臥位，意識障礙。細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑口咽部定植細(xì)菌的吸入氣管插管球囊上方積聚細(xì)菌的吸入胃腸道和鼻竇作為口咽及氣管定植菌儲藏庫仍有爭議血源性感染播散和胃腸道細(xì)菌移位在HAP發(fā)病中罕見。預(yù)防盡量減少機(jī)械通氣時間，減少鎮(zhèn)靜劑的使用經(jīng)口氣管插管：可減少鼻竇炎、HAP的發(fā)生保持氣管插管氣囊壓力20cmH2O－30cmH2O，聲門下分泌物持續(xù)吸引限制鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑使用，降低對咳嗽反射的抑制作用警惕呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水反流，但無需頻繁更換管路預(yù)防半臥位（上胸抬高45°）早期腸內(nèi)營養(yǎng)，高?；颊呖捎拈T后喂養(yǎng)腸外營養(yǎng)：增加CRI的危險，可使小腸纖毛喪失、腸道細(xì)菌移位早期EN（插管后1d）比晚期EN（插管后5d）發(fā)生VAP的危險高口腔局部：洗必泰；選擇性腸道去污染（SDD）可減少HAP發(fā)生，但是耐藥菌比例增高，不推薦預(yù)防H2受體拮抗劑和制酸劑同種異體輸血血糖控制80－110mg/dl除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次保持氣管插管氣囊壓力20cmH2O－30cmH2O，聲門下分泌物持續(xù)吸引在醫(yī)院內(nèi)感染中列第2位；必須特別強(qiáng)調(diào)：準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對HAP處理的重要性甚過CAP厭氧菌引起VAP不常見居住在護(hù)理之家或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老院或者康復(fù)治療機(jī)構(gòu)）；肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS一開始選擇不當(dāng)，待細(xì)菌學(xué)結(jié)果回報后再調(diào)整，病死率不會下降或其他少見病原，如結(jié)核分枝桿菌、真菌、呼吸道病毒等。血源性感染播散和胃腸道細(xì)菌移位在HAP發(fā)病中罕見。鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞≤1:2.臨床診斷臨床診斷的目的是否患有肺炎確定肺炎的病原學(xué)臨床診斷癥狀：新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變；痰呈膿性；發(fā)熱；WBC以中性粒細(xì)胞升高；體征：新出現(xiàn)肺部羅音或羅音顯著增加；影像學(xué)診斷：X線顯示新的肺炎性改變；病原學(xué)診斷沒有氣管插管的患者要得到確實的病原學(xué)診斷困難，大多數(shù)臨床資料還是來自VAP的研究組織學(xué)診斷影像學(xué)＋兩項臨床表現(xiàn)臨床診斷鑒別診斷：原有的慢性基礎(chǔ)病變可混淆和掩蓋新的浸潤影。肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS

粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性卡氏肺孢子蟲肺炎有10%～20%患者X線檢查完全正常臨床CPIS系統(tǒng)CPIS>6分可診斷HAP影像學(xué)表現(xiàn)（1）大葉性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)（2）食管支氣管瘺，吸入性肺炎合并ARDS影像學(xué)表現(xiàn)（3）鑒別ARDS充血性心衰鑒別肺不張氣胸病原學(xué)診斷痰液收集方法自主咳痰氣管內(nèi)吸痰經(jīng)口鼻吸痰經(jīng)人工氣道吸痰纖維支氣管鏡吸痰病原學(xué)診斷痰液篩選的標(biāo)準(zhǔn)：痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍視野白細(xì)胞>25個/低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞≤1:2.5；免疫抑制和粒細(xì)胞缺乏患者見到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞同時存在，白細(xì)胞數(shù)量可以不嚴(yán)格限定肺部感染痰液標(biāo)本的檢測肺泡灌洗液陽性率>50%痰培養(yǎng)

陽性率8%PATERSON,SINGHMedicine1999;78:123診斷方法的敏感性和特異性BAL對肺炎的診斷率EurRespirJ1990;3(8):939病例女性，59歲結(jié)腸癌術(shù)后化療后10天發(fā)熱，T39.4℃肺部聽診：雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音外周血WBC0.16×109/L注意動態(tài)演變2007-10-22007-10-132007-10-192007-10-29必須特別強(qiáng)調(diào)：準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對HAP處理的重要性甚過CAP早發(fā)的HAP、VAP，是指住院4d以內(nèi)發(fā)生的HAP、VAP肺部感染痰液標(biāo)本的檢測必須特別強(qiáng)調(diào)：準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對HAP處理的重要性甚過CAP血糖控制80－110mg/dl革蘭陽性菌：如金黃色葡萄球菌（MRSA）2002～2003年59家醫(yī)院4543例肺炎住院患者氣管插管球囊上方積聚細(xì)菌的吸入保持氣管插管氣囊壓力20cmH2O－30cmH2O，聲門下分泌物持續(xù)吸引卡氏肺孢子蟲肺炎有10%～20%患者X線檢查完全正常厭氧菌引起VAP不常見CritCareMed.白細(xì)胞>25個/低倍視野萬古霉素、β－內(nèi)酰胺類Survivors(n=30)濃度依賴型（抗生素后效應(yīng)）：醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）

——中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會（1999）必須特別強(qiáng)調(diào)：準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對HAP處理的重要性甚過CAP除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAP特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本（包括下呼吸道標(biāo)本）病原學(xué)檢查存在的問題不是假陰性，而是假陽性。為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）

——中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會（1999）ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測，指導(dǎo)臨床治療。對于HAP、VAP和HCAP，必須避免不治療和不適當(dāng)治療，因為未能進(jìn)行初始及時、適當(dāng)和充分治療是與死亡率上升相關(guān)的一致性因素。EvolutionofCPIS

Overall(n=63)Non-survivors(n=33)Survivors(n=30)EvolutionofCPISAccordingto

AdequacyofAntibiotics

ADEQUATEINADEQUATEINADEQUATEADEQUATE*P<0.01**早期給予適當(dāng)抗生素治療的重要性Earlyadequatetherapy,beforebacteriologicdataareknown,leadstoanimprovedoutcome.Delaysinappropriatetherapydonotimproveoutcome.EvenifBALgivesaccuratedata,itcomestoolatetoaffectoutcome.HAP的抗生素治療經(jīng)驗性抗生素治療適當(dāng)、迅速，包括適當(dāng)?shù)目股?、適當(dāng)?shù)膭┝亢瓦m當(dāng)?shù)慕o藥方式一開始選擇不當(dāng)，待細(xì)菌學(xué)結(jié)果回報后再調(diào)整，病死率不會下降選擇原則：本單位細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測結(jié)果有無多重耐藥菌（MDR）感染的危險有無MDR的抗生素選擇HAP的抗生素選擇大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素肺組織濃度達(dá)血漿濃度一半，氟喹諾酮類肺組織濃度可達(dá)血漿濃度濃度依賴型（抗生素后效應(yīng)）：氨基糖甙類、氟喹諾酮類一天一次給藥時間依賴型：萬古霉素、β－內(nèi)酰胺類一天多次給藥不同醫(yī)療單位細(xì)菌耐藥情況不同3家不同ICU的VAP病原學(xué)比較（148/215例耐藥）ResistanceofGram-NegativesIn

NosocomialPneumoniaLewisMT,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2000;37:63-74.(DatafromtheSENTRYprogram.)《附件2》

*JonesRN,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.1998;30:215-228.Enterobacter 8.8 20.6 32.4 0.0 11.7 8.8

sppP

aeruginosa 12.6 26.7 29.8 17.3 30.3 28.8Klebsiellaspp

9.3 17.4 20.9 0.0 20.9 5.8Acinetobacter

baumannii* 22.3 29.7 28.1 2.1 – –

Cefe- Pip- Cefta- Carba- Genta- Cipro-

pime tazo zidime penem micin floxacin

Microorganism(%) (%) (%) (%) (%) (%)ICU的耐藥率NNISSystemreport.AmJInfectControl.2003;31:481-98.聯(lián)合用藥需要針對某種病原菌協(xié)同作用，如綠膿桿菌聯(lián)合治療綠膿桿菌血癥一種抗生素?zé)o法覆蓋的混合細(xì)菌感染單一抗生素療法出現(xiàn)耐藥初始治療無效的原因