普外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日術(shù)中明膠液嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)病例分析專題報(bào)告患者，男，53歲，176cm，90kg，術(shù)前診斷為胃癌，擬于全麻下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。患者術(shù)前一般情況良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病和冠心病等病史，自訴食用羊肉過(guò)敏，表現(xiàn)為腹瀉、皮疹；否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史?；颊呷胧中g(shù)室后，監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)過(guò)程順利，予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注。手術(shù)開(kāi)始約1h后，患者輸注復(fù)方乳酸鈉1000ml，正在輸注琥珀酰明膠時(shí)突然出現(xiàn)PETCO2降低，隨后SpO2進(jìn)行性下降至<80%，同時(shí)出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，并迅速演變?yōu)槭宜?、室顫，立即靜脈推注腎上腺素、利多卡因，并予電除顫和心外按壓后，恢復(fù)竇性心律。同時(shí)穿刺建立中心靜脈通路、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，并建立多條外周靜脈通路。結(jié)合患者既往羊肉過(guò)敏史，考慮過(guò)敏反應(yīng)可能性大，但由于首發(fā)表現(xiàn)為PETCO2的降低及嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變，故肺栓塞亦不能除外。積極處理惡性心律失常同時(shí)啟動(dòng)抗過(guò)敏治療，予琥珀酸氫化可的松200mg，苯海拉明40mg靜滴，此后患者反復(fù)出現(xiàn)室顫，共予220J雙向波除顫6次，心外按壓共計(jì)40min，其間間斷推注腎上腺素，并予腎上腺素0.3μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素0.4μg·kg-1·min-1、胺碘酮30mg/h和利多卡因100mg/h持續(xù)泵注，維持BP120~130/60~70mmHg、HR115次/分和SpO2

100%。為明確診斷，行TEE檢查，患者左、右心形態(tài)和收縮功能均良好，各瓣膜未見(jiàn)明顯反流，肺動(dòng)脈主干亦無(wú)明確栓子（圖1），提示肺栓塞可能較低。圖1TEE檢查結(jié)果。注：三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣無(wú)明顯反流，肺動(dòng)脈主干未見(jiàn)明確栓子此時(shí)患者出現(xiàn)頭面部明顯腫脹，且四肢潮紅充血，故診斷仍考慮為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。待患者循環(huán)平穩(wěn)后，開(kāi)腹完成手術(shù)后返回ICU。入ICU后逐漸減停血管活性藥。患者意識(shí)清楚，反應(yīng)好，全身腫脹逐漸消退，于術(shù)后第2天順利拔除氣管插管，并于術(shù)后2周出院。出院后于變態(tài)反應(yīng)科門(mén)診就診，行過(guò)敏原篩查，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)α-半乳糖苷酶呈特重度過(guò)敏；同時(shí)患者血清中總IgE為770.0kU/L，明顯超出正常參考范圍（0~60kU/L）。討論在本例患者中，最突出的表現(xiàn)為積極治療下的反復(fù)室顫。盡管患者診斷尚不明確，但可以看到此時(shí)患者的主要矛盾為嚴(yán)重低血壓及心搏停止，故治療的首要目標(biāo)為維持有效循環(huán)灌注，因此積極予腎上腺素及利多卡因靜推、電除顫、心外按壓，同時(shí)建立中心靜脈通路、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；在循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定后，再進(jìn)一步考慮其診斷。本例患者的特點(diǎn)是過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生迅速且極其嚴(yán)重，并導(dǎo)致反復(fù)室顫，救治較為困難，屬于Ⅲ-Ⅳ級(jí)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。回顧病史，患者術(shù)前一般情況良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，心功能I級(jí)，發(fā)生過(guò)敏時(shí)手術(shù)正平穩(wěn)進(jìn)行中，無(wú)大量出血；但結(jié)合其為男性、年齡>45歲、肥胖、吸煙等病史，仍具有多個(gè)冠心病的危險(xiǎn)因素，雖然經(jīng)搶救患者循環(huán)恢復(fù)后的TEE檢查未見(jiàn)明確的心肌缺血表現(xiàn)，但此前患者反復(fù)室顫不除外是因患者存在基礎(chǔ)冠脈病變，在容量相對(duì)不足、過(guò)敏性休克的打擊下誘發(fā)心肌缺血引起反復(fù)惡性心律失常所致。因此推薦患者在術(shù)后待其外科情況平穩(wěn)后，進(jìn)一步行冠脈評(píng)估?；颊甙l(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏性休克時(shí)為手術(shù)進(jìn)行中，此時(shí)距離麻醉誘導(dǎo)、術(shù)前抗生素使用已有1h之久，麻醉誘導(dǎo)藥物、抗生素過(guò)敏的可能性較小。在發(fā)生休克時(shí)正在靜脈輸注膠體液琥珀酰明膠，共輸注約200ml。由于明膠注射液的主要不良反應(yīng)之一即為過(guò)敏，而法國(guó)學(xué)者也已報(bào)道在臨床中輸注明膠制品患者的過(guò)敏發(fā)生率為0.345%，因此推測(cè)本例患者過(guò)敏原為琥珀酰明膠。在本例中，自發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)起即停用琥珀酰明膠，并積極搶救，患者預(yù)后良好。在患者病情平穩(wěn)出院后所行過(guò)敏原篩查證實(shí)患者對(duì)α-半乳糖苷酶呈特重度過(guò)敏。結(jié)合患者對(duì)羊肉過(guò)敏的病史，回顧文獻(xiàn)，Mullin等的回顧性研究顯示，多數(shù)對(duì)紅肉過(guò)敏的患者對(duì)明膠敏感；在過(guò)敏原測(cè)試中同樣發(fā)現(xiàn)，明膠的皮試結(jié)果與患者血清中α-半乳糖苷酶的IgE結(jié)果高度相關(guān)，提示α-半乳糖苷酶為導(dǎo)致患者紅肉過(guò)敏和明膠過(guò)敏的共同作用位點(diǎn)，也進(jìn)一步提示了患者術(shù)中嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)為琥珀酰明膠所致的可能。盡管已有文獻(xiàn)報(bào)道紅肉過(guò)敏史和明膠敏感之間存在相關(guān)性，但目前的藥品說(shuō)明書(shū)中尚無(wú)相關(guān)提示，容易在臨床工作中忽略?；颊叱岁懤m(xù)出現(xiàn)的頭面部腫脹、皮膚潮紅等體征提示過(guò)敏反應(yīng)外，TEE檢查的結(jié)果對(duì)除外肺栓塞的診斷亦非常有幫助。盡管目前TEE仍主要應(yīng)用于心血管手術(shù)，但其在非心臟手術(shù)，尤其是危重患者中的作用越來(lái)越得到重視。由此病例也可見(jiàn)，此例患者皮疹出現(xiàn)不典型，且晚于血流動(dòng)力學(xué)改變，首發(fā)表現(xiàn)為PETCO2的降低，易與肺栓塞混淆，因此TEE在明確診斷、調(diào)整術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理策略中的價(jià)值不容忽視。而對(duì)于行非心臟手術(shù)的患者而言，TEE的應(yīng)用指征已在2010年的圍術(shù)期TEE應(yīng)用指南中提出，并在2013版指南中再次強(qiáng)調(diào)：對(duì)于手術(shù)或患者合并的心血管問(wèn)題可能在術(shù)中導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸或中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件者，應(yīng)考慮主動(dòng)使用TEE；當(dāng)患者出現(xiàn)難以解釋的威脅生命的循環(huán)事件且難以糾正時(shí)，若設(shè)備和技術(shù)允許，也應(yīng)使用TEE。但同時(shí)須指出的是，推廣新技術(shù)的目的是為了更好地服務(wù)于臨床和患者，任何輔助檢查的實(shí)施應(yīng)以在病情允許時(shí)為患者提供更佳的診斷和治療為目標(biāo)。就本例患者為例，若不具備實(shí)施TEE的條件，仍可采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖來(lái)評(píng)估心功能及肺血管情況；或在積極復(fù)蘇患者循環(huán)相對(duì)平穩(wěn)后，行肺動(dòng)脈CT血管造影或肺通氣/灌注顯像以除外肺栓塞。綜上所述，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的首發(fā)表現(xiàn)也可能為室顫甚至心跳驟停；對(duì)紅肉過(guò)敏的患者，術(shù)中應(yīng)避免使用明膠類制品。在對(duì)危重患者搶救的過(guò)程中，除了常規(guī)用藥、心肺復(fù)蘇等，必要時(shí)可使用TEE等手段進(jìn)一步鑒別診斷。患者背部疼痛病例分析專題報(bào)告脊髓硬膜外膿腫是一種臨床罕見(jiàn)疾病，早期極容易導(dǎo)致誤診、漏診，據(jù)統(tǒng)計(jì)早期誤診率為75%～89%。由于脊髓損傷存在不可逆性，故早診斷、早治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。對(duì)近年我院收治的曾誤診的2例胸椎硬膜外膿腫患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)本病臨床特點(diǎn)、診斷方法及誤診原因，以引起臨床醫(yī)生的高度重視、降低誤診率。1.病例資料【例1】女，24歲。因胸背部疼痛1周伴雙下肢麻木乏力24h急診入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部酸痛，未予重視，后背部出現(xiàn)一雞蛋大小包塊（圖1a），觸之疼痛，無(wú)紅腫發(fā)熱，予熱敷及中藥貼外敷治療后自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，續(xù)之出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，夜間為重，自測(cè)體溫最高達(dá)39.0℃，伴畏寒、惡心嘔吐。遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部CT檢查未見(jiàn)異常，考慮癰，給予對(duì)癥治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。1d前患者出現(xiàn)雙足麻木乏力，二便障礙，同時(shí)雙下肢無(wú)法活動(dòng)，遂急診來(lái)我院。既往體健。胸椎CT檢查未見(jiàn)明顯異常，以急性脊髓炎收住神經(jīng)內(nèi)科，并給予地塞米松治療。圖1a.背部破潰的膿包；查體：體溫38.9℃。第4胸椎平面以下觸痛覺(jué)消失，雙下肢位置覺(jué)障礙，雙上肢腱反射正常，雙下肢腱反射消失，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力降低，雙側(cè)Babinski征（－），美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）脊髓損傷分級(jí)A級(jí)。查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.884，超敏C-反應(yīng)蛋白87.0mg/L。胸椎MRI檢查示：第5胸椎椎體、第4～6胸椎附件、第4～6胸椎椎管內(nèi)硬膜外及皮下異常信號(hào)灶（圖1b），考慮化膿性脊椎炎可能；伴脊髓受壓損傷，雙側(cè)胸腔積液，肺不張。圖1b.MRI增強(qiáng)掃描示第4～6胸椎水平椎管內(nèi)硬膜外及皮下異常信號(hào)灶，邊緣明顯強(qiáng)化，病灶內(nèi)見(jiàn)未強(qiáng)化區(qū)，胸髓明顯受壓；根據(jù)患者臨床癥狀、體征及醫(yī)技檢查結(jié)果，修正診斷為：①胸椎硬膜外膿腫；②胸腔積液。轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，在氣管插管復(fù)合全身麻醉下行后路椎管減壓術(shù)，膿液培養(yǎng)示中間型鏈球菌生長(zhǎng)，術(shù)后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果給予敏感抗生素抗感染治療4～6周。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后1周復(fù)查胸椎CT示：椎管減壓充分，未見(jiàn)硬膜囊受壓，見(jiàn)圖1c。出院時(shí)ASIA脊髓損傷分級(jí)為C級(jí)，6個(gè)月后恢復(fù)至E級(jí)。

圖1c.術(shù)后1周復(fù)查胸椎CT示：椎管減壓充分，未見(jiàn)硬膜囊受壓【例2】男，43歲。因進(jìn)行性胸背部疼痛10d，雙下肢無(wú)力麻木48h入院?；颊?0d前從事重體力活動(dòng)后出現(xiàn)胸背部疼痛，就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，診斷為胸背部肌肉拉傷，給予理療未好轉(zhuǎn)。2d前患者出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，雙足麻木感，需要輔助外力行走。入我院當(dāng)日雙下肢無(wú)力加重，無(wú)法行走，遂來(lái)我院神經(jīng)內(nèi)科就診。急診查胸椎CT未見(jiàn)明顯異常，以急性脊髓炎收入院，并給予地塞米松治療。既往體健。10d前無(wú)消毒措施自行處理“雞眼”（圖2a），無(wú)其他基礎(chǔ)疾病。查體：體溫36.8℃。雙側(cè)臍平面以下觸痛覺(jué)消失，位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)減弱，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力1級(jí)，雙下肢肌張力降低，雙側(cè)Babinski征（－）。給予地塞米松治療。約3h后體溫升高至39.5℃，再次查體示雙下肢肌力下降至0級(jí)，第6胸椎平面以下觸痛覺(jué)、位置覺(jué)消失，ASIA脊髓損傷分級(jí)A級(jí)。查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.867，超敏C-反應(yīng)蛋白120.0mg/L。胸腰椎MRI平掃示：第6～8胸椎水平椎管、椎旁異常信號(hào)灶，相應(yīng)水平脊髓受壓、損傷，病灶與左側(cè)胸腔相通；硬膜外占位性病變壓迫脊髓（圖2b）。根據(jù)患者臨床癥狀、體征及醫(yī)技檢查結(jié)果，診斷為：胸椎硬膜外膿腫。轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，在氣管插管復(fù)合全身麻醉下行后路椎管減壓術(shù)，膿液培養(yǎng)見(jiàn)金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，術(shù)后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果給予敏感抗生素抗感染治療4～6周。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后3周復(fù)查MRI示：胸椎管內(nèi)硬膜外未見(jiàn)明顯異常信號(hào)，胸髓無(wú)明顯受壓（圖2c）。出院時(shí)ASIA脊髓損傷分級(jí)為D級(jí)，1個(gè)月后恢復(fù)至E級(jí)。圖2

胸椎硬膜外膿腫患者檢查所示（例2）2a.破潰的“雞眼”；2b.MRI平掃示第6～8胸椎水平椎管內(nèi)見(jiàn)長(zhǎng)條狀T2WI稍高、T2WI-SPAIR高、T1WI稍低信號(hào)影，邊界尚清，鄰近胸髓呈受壓改變；2c.術(shù)后3周復(fù)查MRI示：胸椎管內(nèi)硬膜外未見(jiàn)明顯異常信號(hào)，胸髓無(wú)明顯受壓2.討論2.1發(fā)病機(jī)制脊髓硬膜外膿腫的感染途徑包括血源性傳播（50%）、直接蔓延（33%）、脊柱手術(shù)（15%）和未知的途徑。本病病原體包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、分枝桿菌、真菌和寄生蟲(chóng)，其中病原菌以金黃色葡萄球菌為主，約占所有病原菌的三分之二。本文兩例患者均是由皮膚感染后經(jīng)過(guò)血源性播散至胸椎所致，例1病原菌為中間型鏈球菌，例2病原菌為金黃色葡萄球菌。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為硬膜外膿腫直接壓迫脊髓是導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的主要原因，手術(shù)解除壓迫后神經(jīng)功能的恢復(fù)及動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)均證實(shí)了這一理論。但是脊髓硬膜外膿腫導(dǎo)致脊髓功能障礙的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，除了直接壓迫、繼發(fā)于血栓形成和血管炎的缺血性損傷外，還有研究表明炎癥本身也可以導(dǎo)致脊髓功能障礙，上述均有可能是疾病不同階段的主導(dǎo)因素。2.2癥狀體征脊髓硬膜外膿腫的早期癥狀并不典型，根據(jù)神經(jīng)癥狀可分為4期：第1期，受累脊柱局部嚴(yán)重疼痛；第2期，受累脊柱神經(jīng)根疼痛；第3期，受累脊髓平面以下的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)障礙，排尿排便功能障礙；第4期，癱瘓。第1期可能持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，但隨后病情進(jìn)展非?？欤芏虝r(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)肢體癱瘓，早期無(wú)神經(jīng)功能損害。2.3診斷及鑒別診斷影像學(xué)檢查是確診脊髓硬膜外膿腫的主要方法，目前常采用的有脊柱CT、MRI檢查及脊髓CT造影。因脊髓CT造影的有創(chuàng)性和可能導(dǎo)致脊髓內(nèi)感染的危險(xiǎn)性，一般不推薦。早期CT檢查難以有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI平掃和增強(qiáng)掃描能確診90%以上患者，故本病首選行脊柱MRI檢查。本文兩例患者早期行胸椎CT檢查并無(wú)異常。本文例1背部皮膚破潰感染，導(dǎo)致發(fā)熱、胸背部疼痛，外院誤診為癰；例2從事重體力活動(dòng)后出現(xiàn)胸背部疼痛，外院誤診為肌肉拉傷，但無(wú)論癰、肌肉拉傷，隨著病情的進(jìn)展，均不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能損害。兩例入我院后又均誤診為急性脊髓炎。急性脊髓炎與脊髓硬膜外膿腫臨床癥狀、體征相似，但脊髓硬膜外膿腫起病急，常有局部化膿性感染灶，全身中毒癥狀較明顯，膿腫所在部位有疼痛和叩痛，癱瘓平面迅速上升。而且二者M(jìn)RI表現(xiàn)亦不同，急性脊髓炎急性期MRI檢查可見(jiàn)受累脊髓節(jié)段腫脹、增粗，病變脊髓內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀或片狀T1低信號(hào)及T2高信號(hào)區(qū)，病變多發(fā)，大小不一，形態(tài)不規(guī)則，可散在、融合或彌散分布；脊髓硬膜外膿腫MRI檢查顯示病變呈肉芽腫性變，早期硬膜外組織充血、水腫，呈稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，可有小膿腫形成，少有分隔，隨著病情進(jìn)展，病灶逐漸縮小，膿腫壁會(huì)逐漸增厚并出現(xiàn)分隔，部分膿腔消失，呈短或等長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描膿腫壁（或分隔）或肉芽腫性變均明顯強(qiáng)化，腔內(nèi)無(wú)強(qiáng)化。2.4誤診原因分析①疾病罕見(jiàn)：脊髓硬膜外膿腫患病率僅為（0.2～2.8）/10000，而且早期癥狀不典型。②對(duì)脊髓硬膜外膿腫缺乏認(rèn)識(shí)：臨床醫(yī)生對(duì)脊髓硬膜外膿腫認(rèn)識(shí)不足、警惕性不高，對(duì)于有背痛、發(fā)熱及脊柱觸痛的患者常忽視本病的可能。血源性感染是導(dǎo)致脊髓硬膜外膿腫的最常見(jiàn)途徑，其中以皮膚感染最多見(jiàn)。本文兩例患者均有皮膚破潰感染病史，因接診醫(yī)生對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，未想到本病可能。③診斷經(jīng)驗(yàn)不足：對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)功能損害患者，并未立即行MRI檢查。2.5防范誤診措施很多脊髓硬膜外膿腫患者早期僅表現(xiàn)為腰背部疼痛，部分患者有發(fā)熱，并不具有特異性。事實(shí)上絕大部分腰背部疼痛患者為良性疾病，例如腰椎間盤(pán)突出癥等，極少數(shù)最終診斷為脊髓硬膜外膿腫。雖然MRI檢查可以確診脊髓硬膜外膿腫，但是對(duì)于很多腰背部疼痛患者來(lái)說(shuō)，價(jià)格昂貴且獲益很小，因此選擇一個(gè)合適的篩查手段，對(duì)于降低誤診率至關(guān)重要。一項(xiàng)單中心研究對(duì)有脊柱疼痛并且存在高危因素的患者進(jìn)行急診MRI篩查，高危因素包括糖尿病史、毒品靜脈注射史、酗酒、其他部位感染、外傷、手術(shù)史、使用免疫抑制劑，發(fā)現(xiàn)有7%的患者診斷為脊髓硬膜外膿腫。另一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)，以紅細(xì)胞沉降率＞20mm/h及超敏C-反應(yīng)蛋白水平升高作為脊髓硬膜外膿腫的危險(xiǎn)因素，診斷靈敏度分別達(dá)100%和87%。因此我們建議對(duì)脊柱疼痛伴有進(jìn)行性神經(jīng)功能損害的患者，應(yīng)立即行MRI檢查；對(duì)無(wú)進(jìn)行性神經(jīng)功能損害但有一項(xiàng)或多項(xiàng)易感因素的患者，也應(yīng)行MRI檢查；對(duì)于既無(wú)進(jìn)行性神經(jīng)功能損害又無(wú)易感因素的患者，若紅細(xì)胞沉降率及超敏C-反應(yīng)蛋白均升高，則亦應(yīng)行MRI檢查。本文兩例患者初診并未行MRI檢查。對(duì)于出現(xiàn)中重度脊柱局部疼痛的患者，在排除普通感染、脊柱退行性變和腫瘤的可能性后，應(yīng)該考慮脊髓硬膜外膿腫。2.6治療及預(yù)后脊髓硬膜外膿腫的治療方式包括單純抗生素治療和手術(shù)輔助治療，然而對(duì)于抗生素治療適應(yīng)證目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一些學(xué)者比較了單純抗生素治療與手術(shù)聯(lián)合抗生素治療脊髓硬膜外膿腫的效果，提倡根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行分層治療，無(wú)進(jìn)行性神經(jīng)功能損害表現(xiàn)、早期細(xì)菌培養(yǎng)明確感染類型者可選擇單純抗生素治療，其中年齡＞65歲、糖尿病史、耐甲氧西林葡萄球菌感染、脊髓損傷被認(rèn)為是單純抗生素治療的高危因素。Kim等研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)抗生素治療高危因素的患者，單純藥物治療失敗率僅為17%，但存在4項(xiàng)高危因素者單純藥物治療的失敗率幾乎100%。Patel等發(fā)現(xiàn)41%的單純藥物治療患者會(huì)失敗，最終接受手術(shù)治療或者死亡，其中單純藥物治療高危因素有糖尿病史、C-反應(yīng)蛋白＞115mg/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.5×109/L、膿毒血癥，無(wú)這些高危因素的患者單純抗感染治療的治愈率可達(dá)91.7%。脊髓硬膜外膿腫行保守治療因不能迅速解除神經(jīng)壓迫，神經(jīng)功能恢復(fù)效果明顯差于手術(shù)治療。早期手術(shù)聯(lián)合抗生素治療可以顯著改善患者預(yù)后，尤其是對(duì)于已經(jīng)存在神經(jīng)功能損害的患者。對(duì)于有脊髓神經(jīng)功能損害的患者何時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，觀點(diǎn)不一。Uchida等對(duì)37例腰椎硬膜外膿腫患者的MRI研究發(fā)現(xiàn)，T1增強(qiáng)一旦出現(xiàn)“環(huán)形強(qiáng)化”即需立刻行手術(shù)治療；Ghobrial等研究表明，一旦經(jīng)MRI確診為脊髓硬膜外膿腫，24h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)者與24h后進(jìn)行手術(shù)者相比預(yù)后較好，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是早期接受手術(shù)治療患者出院時(shí)ASIA脊髓損傷分級(jí)較入院改善者比例更高（53%vs38%），有些ASIA分級(jí)A級(jí)的脊髓完全損傷患者可以恢復(fù)至正常水平。而Connor等研究對(duì)比了早期手術(shù)（72h內(nèi)）與晚期手術(shù)（72h后）的治療效果，排除了年齡、病變節(jié)段、神經(jīng)功能受損程度等因素后，發(fā)現(xiàn)兩組患者預(yù)后并無(wú)多大區(qū)別。本文兩例患者雖無(wú)高危因素，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（ASIA脊髓損傷分級(jí)A級(jí)），立即行急診手術(shù)治療，出院時(shí)ASIA脊髓損傷分級(jí)C、D級(jí)各1例，出院6個(gè)月后均恢復(fù)至E級(jí)。綜上所述，脊髓硬膜外膿腫早期癥狀不典型，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)功能損害癥狀時(shí)極易誤診為急性脊髓炎；提高對(duì)脊髓硬膜外膿腫的認(rèn)識(shí)，對(duì)于有脊柱局部疼痛、發(fā)熱的患者及早行MRI檢查是避免或減少誤診的關(guān)鍵。上下尺橈關(guān)節(jié)脫位病例分析專題報(bào)告臨床資料患者，男，46歲，1個(gè)月前行走時(shí)不慎摔傷后左