急性上消化道出血

診治流程專家共識(shí)

(2020版)急性上消化道出血是急診常見(jiàn)的急危重癥之一，近5年急性上消化道出血臨床診療出現(xiàn)許多進(jìn)展，因此中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)組織急診科、消化科、介入科、外科等多學(xué)科專家，在2015版共識(shí)的基礎(chǔ)上，對(duì)急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)進(jìn)行2020版（第三次）更新。一、急診診治流程

此版共識(shí)仍秉承急診“降階梯思維”理念，按照“3次評(píng)估，2次治療”對(duì)急性上消化道出血急診診治流程進(jìn)行構(gòu)建，力求滿足臨床的可操作性和實(shí)用性。二、

緊急評(píng)估、診斷與分層救治

1.緊急評(píng)估:

陳述1：首先應(yīng)評(píng)估患者意識(shí)，氣道、呼吸和循環(huán)。在對(duì)急性上消化道出血進(jìn)行初步診斷與鑒別后，結(jié)合GBS評(píng)分判斷病情危險(xiǎn)程度（證據(jù)水平：高，一致率：100%）。意識(shí)評(píng)估：首先判斷意識(shí)，意識(shí)障礙既提示嚴(yán)重失血，也是誤吸的高危因素。

氣道評(píng)估：評(píng)估氣道通暢性及梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。

呼吸評(píng)估：評(píng)估呼吸頻率、節(jié)律、用力及血氧飽和度。

循環(huán)評(píng)估：監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量及末梢灌注情況。條件允許時(shí)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。2.診斷:

典型嘔血、黑便或便血表現(xiàn)的患者，容易診斷。胃液、嘔吐物或大便潛血陽(yáng)性提示可能為出血患者。而對(duì)以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診的患者，特別是生命體征不穩(wěn)定、面色蒼白及無(wú)法解釋的急性血紅蛋白降低的患者，應(yīng)警惕上消化道出血的可能性。存在活動(dòng)性出血、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、意識(shí)障礙、誤吸、或GBS＞1（附表1）中任意一項(xiàng)應(yīng)考慮為危險(xiǎn)性急性上消化道出血。嚴(yán)重貧血貌、持續(xù)性嘔血或便血、暈厥、血壓過(guò)低或Hb水平過(guò)低均提示嚴(yán)重失血。當(dāng)嘔血、黑便量與貧血程度不相符時(shí)，應(yīng)警惕隱匿的上消化道大出血。嘔鮮血與咖啡色液，均提示病情危重。3.分層救治:

陳述2：根據(jù)危險(xiǎn)程度對(duì)急性上消化道出血患者進(jìn)行分層救治，危險(xiǎn)性出血應(yīng)在急診診治（證據(jù)水平：高，一致率：100%）。綜合臨床表現(xiàn)可將患者危險(xiǎn)程度分為5層，分別為極高危、高危、中危、低危和極低危，根據(jù)危險(xiǎn)程度分級(jí)入相應(yīng)區(qū)域診治（見(jiàn)表2）。危險(xiǎn)性出血應(yīng)在急診診治。意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及的患者應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。有暈厥、持續(xù)的嘔血/便血、四肢末梢濕冷、心率＞100次/min、收縮壓＜90mmHg或基礎(chǔ)收縮壓降低＞30mmHg、血紅蛋白（Hemoglobin,Hb）＜70g/L表現(xiàn)的患者，應(yīng)立即收入急診搶救室開(kāi)始復(fù)蘇治療。生命體征平穩(wěn)的患者可在急診普通診療區(qū)進(jìn)行治療。GBS≤1提示極低風(fēng)險(xiǎn)出血，這類患者中僅有1.2%需要輸血或進(jìn)行急診干預(yù)，可在門診進(jìn)一步診治。三、緊急處置:

陳述3：高危急性上消化道出血患者應(yīng)進(jìn)行緊急處置（證據(jù)水平：高，一致率：100%）。常規(guī)措施“OMI”，即吸氧（oxygen）、監(jiān)護(hù)（monitoring）和建立靜脈通路（intravenous）。持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度。有意識(shí)障礙或休克的患者，可留置尿管記錄尿量。嚴(yán)重出血患者應(yīng)開(kāi)放至少兩條靜脈通路（最少18G），必要時(shí)中心靜脈置管。對(duì)意識(shí)障礙、呼吸或循環(huán)衰竭的患者，應(yīng)注意氣道保護(hù)，預(yù)防誤吸。必要時(shí)給予氧療或人工通氣支持，并開(kāi)始復(fù)蘇治療。復(fù)蘇治療主要包括容量復(fù)蘇、輸血及血管活性藥物應(yīng)用。高危急性上消化道出血患者需絕對(duì)臥床。既往應(yīng)用胃管輔助評(píng)估出血情況，但目前證據(jù)不支持放置胃管有益。因此放置胃管應(yīng)慎重，特別對(duì)有肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）或配合度差的患者，避免操作加重出血或給患者帶來(lái)不適。1.容量復(fù)蘇:

陳述4：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性上消化道出血應(yīng)及時(shí)容量復(fù)蘇，恢復(fù)并維持重要器官灌注（證據(jù)水平：高，一致率：100%）。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性上消化道出血應(yīng)積極容量復(fù)蘇，但復(fù)蘇具體策略目前缺少循證依據(jù)。參考創(chuàng)傷大出血的復(fù)蘇理念，出血未控制時(shí)采用限制性液體復(fù)蘇和允許性低血壓復(fù)蘇策略，建議收縮壓維持在80～90mmHg為宜。出血已控制應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓水平積極復(fù)蘇。對(duì)于急性大出血患者，條件允許應(yīng)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，綜合臨床表現(xiàn)、超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查，指導(dǎo)容量復(fù)蘇，注意預(yù)防低體溫、酸中毒、凝血病和基礎(chǔ)疾病惡化。關(guān)于靜脈輸液量和類型，目前尚無(wú)共識(shí)。在失血性休克中，容量復(fù)蘇應(yīng)避免大量晶體液輸注，盡量減少晶體液輸注（前6小時(shí)小于3升）。等滲晶體液除了暫時(shí)擴(kuò)充血管內(nèi)容量外，沒(méi)有益處。大量輸注等滲晶體液時(shí)，呼吸衰竭、間隔綜合征（腹部和肢體）及凝血病等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。人工膠體或高滲溶液作為嚴(yán)重出血的院內(nèi)早期治療，也沒(méi)有帶來(lái)明顯獲益。血壓恢復(fù)至出血前基線水平，脈搏＜100次/min，尿量＞0.5mL/(kg·h)，意識(shí)清楚，無(wú)顯著脫水貌，動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常等表現(xiàn)，提示容量復(fù)蘇充分。此外，靜脈曲張破裂出血輸液需謹(jǐn)慎，過(guò)度輸液可能加重出血。對(duì)于合并心肺腎疾病患者，需警惕輸液量過(guò)多引起的心力衰竭或肺水腫。2.輸血:

陳述5：權(quán)衡輸血風(fēng)險(xiǎn)和獲益，采取最佳輸血策略（證據(jù)水平：高，一致率：97.7%）。大量失血患者需適當(dāng)輸注血液制品，以保證組織氧供和維持正常的凝血功能。以下情況時(shí)應(yīng)考慮輸血：收縮壓＜90mmHg；心率＞110次/分；Hb＜70g/L；血細(xì)胞比容（Hct）＜25%或出現(xiàn)失血性休克。對(duì)于急性大量出血，需立即啟動(dòng)當(dāng)?shù)卮罅枯斞桨高M(jìn)行輸血。盡管目前對(duì)紅細(xì)胞、血漿及血小板的比例尚無(wú)定論，但預(yù)先設(shè)定比例的血液制品（例如紅細(xì)胞、血漿及血小板的比例為1:1:1）及使用輔助藥物如鈣劑，可提供生存獲益。非活動(dòng)性出血和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)無(wú)需輸注血小板，活動(dòng)性出血且血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L應(yīng)輸注血小板。應(yīng)個(gè)體化權(quán)衡輸血風(fēng)險(xiǎn)和獲益，一般采用限制性輸血策略，推薦Hb目標(biāo)值為70～90g/L。靜脈曲張出血除肝功能ChildC級(jí)外需嚴(yán)格限制輸血指征Hb＜70g/L，否則可能會(huì)增加病死率。然而高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病[如急性冠脈綜合征（ACS）、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作]、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或持續(xù)大量出血的患者采用限制性輸血策略并不合適，輸血指征可放寬至Hb＜90g/L或以上，避免由于大量失血可能導(dǎo)致的基礎(chǔ)疾病惡化。對(duì)于凝血功能障礙的患者，需動(dòng)態(tài)觀察凝血指標(biāo)或血栓彈力圖變化，從而實(shí)時(shí)評(píng)估凝血功能狀態(tài)。對(duì)活動(dòng)性出血者，若凝血酶原時(shí)間（或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）或活化部分凝血活酶時(shí)間大于正常1.5倍時(shí)，應(yīng)輸注新鮮冰凍血漿（FFP），如果使用FFP后纖維蛋白原（FIB）水平仍低于1.5g/L，推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀。肝硬化活動(dòng)性靜脈曲張出血，若FIB＜1g/L，應(yīng)輸注FFP。大量輸血可導(dǎo)致輸血并發(fā)癥，如低鈣血癥和凝血功能障礙，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性給予鈣劑（如輸注4單位血液制品后，補(bǔ)充1g氯化鈣），并密切監(jiān)測(cè)離子鈣水平。大量輸血過(guò)程還需注意可能出現(xiàn)的低體溫、酸中毒和高鉀血癥。3.血管活性藥物應(yīng)用:

陳述6：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，為保證重要器官最低有效灌注，可選擇使用血管活性藥物（證據(jù)水平：中，一致率：100%）。血管活性藥物可以在失血性休克導(dǎo)致的嚴(yán)重持續(xù)低血壓狀態(tài)下使用。但目前缺乏高水平證據(jù)支持。初始藥物治療:

陳述7：危險(xiǎn)性急性上消化道出血病因不明時(shí)，可靜脈聯(lián)合應(yīng)用PPI和生長(zhǎng)抑素治療，病因明確后再行調(diào)整（證據(jù)水平：低，一致率：98.9%）。對(duì)于不明原因的危險(xiǎn)性急性上消化道出血，雖然缺乏足夠證據(jù)支持，但在急診胃鏡干預(yù)可能延遲的情況下，可采取“經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥”，爭(zhēng)取最大可能性減少出血、嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡，為內(nèi)鏡或其他后續(xù)治療創(chuàng)造條件。急性上消化道出血原因多為非靜脈曲張出血，因此，建議病因不明確時(shí)在內(nèi)鏡前應(yīng)用PPI。此外，肝病史或肝硬化患者由于不能排除潰瘍出血，也建議在內(nèi)鏡治療前使用PPI。有肝硬化、慢性肝病史或門脈高壓體征的患者靜脈曲張出血可能性大，此類患者往往出血量大，早期病死率較高，在內(nèi)鏡未確診前需給予包括血管收縮藥物在內(nèi)的藥物治療。

生長(zhǎng)抑素適用于嚴(yán)重急性食道靜脈曲張出血，嚴(yán)重急性胃或十二指腸潰瘍出血，及并發(fā)急性糜爛性胃炎或出血性胃炎的治療。因此，對(duì)于危險(xiǎn)性急性上消化道出血病因不明時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用PPI和生長(zhǎng)抑素，病因明確后再行調(diào)整。陳述8：高度懷疑為靜脈曲張出血時(shí)，推薦預(yù)防性使用抗生素（證據(jù)水平：高，一致率：83%）。

因靜脈曲張出血預(yù)防性使用抗生素可以明顯改善預(yù)后，因此在高度懷疑靜脈曲張出血時(shí)，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。四、全面評(píng)估:

1.推測(cè)出血病因

陳述9：初始處置后應(yīng)全面評(píng)估判斷出血病因（證據(jù)水平：高，一致率：100%）?；顒?dòng)性出血，或大出血危及生命的情況被暫時(shí)控制、液體復(fù)蘇和藥物治療開(kāi)始后，或病情較輕、生命體征穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行全面評(píng)估并推測(cè)出血病因和部位。對(duì)于疑似靜脈曲張出血要注意早期識(shí)別，可根據(jù)體征和門脈高壓風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。急性上消化道出血病因分為急性非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。大多數(shù)是急性非靜脈曲張性出血，最常見(jiàn)病因包括胃十二指腸消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥，其他原因有賁門黏膜撕裂綜合征、上消化道動(dòng)靜脈畸形、Dieulafoy病變等。醫(yī)源性因素包括：服用非甾體抗炎藥（NSAIDs），尤其是抗血小板藥物（如阿司匹林），內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/剝離術(shù)（EMR/ESD）等。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

陳述10：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化并判斷是否存在活動(dòng)性出血（證據(jù)水平：高，一致率：100%）。應(yīng)持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)、凝血功能和血尿素氮等指標(biāo)。此外，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，判斷組織缺血是否改善和液體復(fù)蘇療效，優(yōu)化液體復(fù)蘇方案。下列情況需考慮有活動(dòng)性出血：（1）嘔血、黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為暗紅色稀血便，或伴有腸鳴音活躍；（2）胃管引流液有較多新鮮血。（3）經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)灌注的表現(xiàn)未見(jiàn)顯著改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定后又再下降；（4）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；（5）補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)異?；蛟俅紊?；3.病情嚴(yán)重程度、臨床干預(yù)需要和預(yù)后評(píng)估

陳述11：對(duì)病情嚴(yán)重程度、治療干預(yù)需要和預(yù)后進(jìn)行臨床評(píng)估（可參考GBS評(píng)分量表）（證據(jù)水平：中，一致率：98.9%）。根據(jù)出血表現(xiàn)、生命體征、Hb變化情況和高危因素綜合評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、治療干預(yù)需要和預(yù)后。高危因素包括年齡＞60歲、晚期腫瘤、肝硬化或其他嚴(yán)重伴發(fā)疾病、既往有嚴(yán)重上消化道出血病史或器械置入史、嘔血、凝血功能障礙（INR＞1.5）、無(wú)肝腎疾病但血尿素氮持續(xù)升高等。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表大體上可分為兩類。一類是在內(nèi)鏡檢查前使用，根據(jù)早期臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估臨床干預(yù)需要或不干預(yù)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，另一類主要用來(lái)判斷預(yù)后，其中有些包括內(nèi)鏡檢查結(jié)果。部分評(píng)分量表可以通用。因?yàn)閮?nèi)鏡檢查前評(píng)分量表可以幫助后續(xù)臨床決策，所以更為常用。五、進(jìn)一步診治

全面評(píng)估后急診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果合理選擇下一步診治方法。

1.用藥管理

（1）抑酸藥物

陳述12：急性非靜脈曲張性上消化道出血在內(nèi)鏡干預(yù)前后應(yīng)考慮使用質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitor,PPI)（證據(jù)水平：中，一致率：97.7%）。急性非靜脈曲張性上消化道出血常常需要給予抑酸治療。臨床常用的抑酸藥物包括質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和H2受體拮抗劑。PPI是目前首選的抑酸藥物。雖然一些研究表明內(nèi)鏡前使用PPI不影響再出血率、手術(shù)率或病死率，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可降低內(nèi)鏡下高風(fēng)險(xiǎn)的出血征象和內(nèi)鏡干預(yù)需要，結(jié)合急診內(nèi)鏡可能存在延遲或無(wú)法完成的情況，我們?nèi)越ㄗh在內(nèi)鏡干預(yù)前使用PPI。內(nèi)鏡干預(yù)后應(yīng)酌情給予PPI。病因與胃酸有關(guān)的非靜脈曲張性上消化道出血（如消化性潰瘍、腐蝕性食管炎、胃炎、十二指腸炎）或食管賁門黏膜撕裂綜合征應(yīng)給予PPI治療。消化性潰瘍PPI的療程為4~8周。低風(fēng)險(xiǎn)再出血的消化性潰瘍（forrestIIc-III，基底部平坦干凈）給予每日1次的口服PPI。對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)的消化性潰瘍（活動(dòng)性出血、可見(jiàn)血管、粘附凝塊）患者，一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)，在內(nèi)鏡治療成功后接受高劑量質(zhì)子泵抑制劑72h（首劑80mg靜脈注射，然后8mg/h連續(xù)輸注72小時(shí)），可以減少再出血率和病死率。（2）降低門靜脈壓力的藥物

陳述13：急性靜脈曲張性上消化道出血推薦使用生長(zhǎng)抑素（或其類似物奧曲肽）或血管加壓素（或其類似物特利加壓素），最長(zhǎng)可持續(xù)用藥5天。（證據(jù)水平：高，一致率：95.5%）。EGVB患者的早期病死率較高。對(duì)于靜脈曲張性出血的患者，首選藥物治療以降低門靜脈壓力，減少活動(dòng)性出血。治療藥物包括生長(zhǎng)抑素及其類似物（奧曲肽）和血管加壓素及其類似物（特利加壓素）。生長(zhǎng)抑素是由多個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性十四肽，消除半衰期3min左右。奧曲肽是人工合成的八肽生長(zhǎng)抑素類似物，消除半衰期約為100min。生長(zhǎng)抑素和奧曲肽主要通過(guò)降低門靜脈血流量從而降低門靜脈壓力。生長(zhǎng)抑素用法：首劑250μg靜脈注射后，繼以250μg/h持續(xù)靜脈輸注。奧曲肽用法：首劑50μg靜脈推注后，繼以50μg/h持續(xù)靜脈輸注。特利加壓素用法：起始劑量為1mg/4h緩慢靜脈注射，首劑可加倍。出血停止后可改為1mg/12h。上述三種藥物療程一般為2-5天。（3）止血藥物

陳述14：急性上消化道出血應(yīng)慎用止血藥物。（證據(jù)水平：低，一致率：92%）。一項(xiàng)RCT研究報(bào)道急性上消化道出血使用氨甲環(huán)酸有助于減少急診內(nèi)鏡檢查需要，但對(duì)病死率、再出血率沒(méi)有改善。因氨甲環(huán)酸有引起血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，在其安全性被大樣本隨機(jī)對(duì)照研究確認(rèn)前需謹(jǐn)慎使用。全身及局部使用血凝酶，經(jīng)口服或胃管局部使用凝血酶、云南白藥、硫糖鋁或冰去甲腎上腺素鹽水，療效均不肯定。關(guān)于維生素K1用于治療急慢性肝病患者的急性上消化道出血，尚無(wú)相關(guān)RCT研究報(bào)道。（4）抗菌藥物

陳述15：對(duì)肝硬化伴急性上消化道出血患者應(yīng)給予預(yù)防性抗菌治療（證據(jù)水平：高，一致率：83%）。肝硬化伴急性靜脈曲張出血患者感染風(fēng)險(xiǎn)可由Child-Pugh分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。Child-Pugh分級(jí)越高，感染風(fēng)險(xiǎn)越高。酗酒或飲酒的Child-PughA級(jí)患者在靜脈曲張出血后，也是感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群。對(duì)于肝硬化伴急性上消化道出血患者，預(yù)防性給予抗生素有利于止血，降低再出血和感染的發(fā)生，30天病死率也更低。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況合理選擇抗生素。(5)抗栓藥物

陳述16：權(quán)衡出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化管理抗栓藥物（證據(jù)水平：高，一致率：97.7%）。

抗栓藥物包括抗血小板和抗凝治療藥物。急性上消化道出血后抗栓藥物是否停用，是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的臨床決策。推薦與?？漆t(yī)師共同權(quán)衡出血與缺血的風(fēng)險(xiǎn)，完成個(gè)體化評(píng)估。一般不宜常規(guī)全部停藥。急性上消化道出血后的抗血小板治療，需要從藥物使用的必要性和出血風(fēng)險(xiǎn)兩方面考慮。如果藥物非必要，如使用阿司匹林作為心血管事件的一級(jí)預(yù)防，應(yīng)予以停藥，臨床需要時(shí)再進(jìn)行評(píng)估。而單獨(dú)使用阿司匹林或雙聯(lián)抗血小板治療的二級(jí)預(yù)防應(yīng)采用個(gè)體化策略，可根據(jù)內(nèi)鏡下出血征象風(fēng)險(xiǎn)高低給予先停藥后恢復(fù)、不停藥或其他處理。對(duì)于使用雙聯(lián)抗血小板治療的ACS患者，中國(guó)專家建議輕度出血無(wú)需停用，明顯出血先停用阿司匹林，若出現(xiàn)危及生命的活動(dòng)性出血，停用所有抗血小板藥物，有效止血且病情穩(wěn)定后，盡快恢復(fù)抗血小板治療。一般在有效止血3～5d后恢復(fù)氯吡格雷，5～7d后恢復(fù)阿司匹林。對(duì)于不能停用抗血小板治療的急性非靜脈曲張性上消化道出血，需持續(xù)使用PPI治療。服用華法林者，若有活動(dòng)性出血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)停藥，并可使用凝血酶原復(fù)合物和維生素K逆轉(zhuǎn)抗凝作用。新型口服抗凝藥（達(dá)比加群，利伐沙班，阿哌沙班）的抗凝作用一到兩天即可消失，因此一般不需補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物，其它逆轉(zhuǎn)抗凝作用的治療也存在爭(zhēng)議。止血確切后若血栓風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)盡快評(píng)估重啟抗凝治療。高風(fēng)險(xiǎn)的心血管病患者在停用口服抗凝藥物期間，可考慮使用肝素或低分子肝素過(guò)渡。陳述17：三腔二囊管僅作為處理內(nèi)鏡難以治療的食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophageal-gastricvaricealbleeding,EGVB）的臨時(shí)過(guò)渡措施（證據(jù)水平：高，一致率：95.5%）。對(duì)于EGVB，如果出血量大，內(nèi)鏡難以治療，可放置三腔二囊管作為短期控制出血和過(guò)渡到確定性治療的臨時(shí)措施。三腔二囊管放置時(shí)間不宜超過(guò)3天，根據(jù)病情8～24h放氣一次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在止血成功后24h。一般先放氣觀察24h，若仍無(wú)出血即可拔管。三腔二囊管治療易發(fā)生再出血及一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。3.急診內(nèi)鏡

內(nèi)鏡是明確急性上消化道出血病因的首選關(guān)鍵檢查，在疾病危險(xiǎn)分層及治療中有重要作用。急診醫(yī)師應(yīng)積極穩(wěn)定患者循環(huán)狀況，做好氣道保護(hù)，為順利完成內(nèi)鏡檢查和治療創(chuàng)造條件?；颊卟∏槲Ｖ鼗虿贿m合轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)可在急診搶救室或ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下實(shí)施床邊內(nèi)鏡。若首次內(nèi)鏡未完全止血，必要時(shí)可考慮重復(fù)內(nèi)鏡檢查治療。(1)內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)

陳述18：危險(xiǎn)性急性上消化道出血應(yīng)在出血后24h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查；經(jīng)積極復(fù)蘇仍有持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查；如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可在24h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。疑似靜脈曲張出血應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查（證據(jù)水平：中，一致率：98.9%）。對(duì)于急性非靜脈曲張性上消化道出血，目前指南建議若無(wú)禁忌在出血后24h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。急性上消化道出血患者超過(guò)24

h的延遲內(nèi)鏡檢查與病死率增加有關(guān)。積極復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定患者應(yīng)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查。最近的一項(xiàng)RCT研究表明，對(duì)急性上消化道出血有進(jìn)一步出血或死亡高風(fēng)險(xiǎn)但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，與會(huì)診后6

h內(nèi)相比，6~24

h內(nèi)檢查并不伴有30天病死率升高。靜脈曲張出血常為大出血，輸血、輸液速度遠(yuǎn)低于出血速度，應(yīng)在12

h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。值得注意的是，一些研究表明，急性上消化道出血后絕大多數(shù)死亡是由潛在的并發(fā)癥而不是失血引起的，因此內(nèi)鏡前早期復(fù)蘇和并發(fā)癥處理也至關(guān)重要。(2)內(nèi)鏡檢查注意事項(xiàng)

陳述19：可考慮在內(nèi)鏡檢查前30～120min靜脈輸注紅霉素250mg以改善內(nèi)鏡視野（證據(jù)水平：高，一致率：80.7%）。有高水平證據(jù)表明，對(duì)急性上消化道出血，在內(nèi)鏡檢查前使用紅霉素輸注，可減少胃內(nèi)積血量，改善內(nèi)鏡視野，顯著減少二次內(nèi)鏡檢查率和內(nèi)鏡操作時(shí)間。

另外，現(xiàn)有證據(jù)并不支持內(nèi)鏡檢查前經(jīng)胃管引流胃內(nèi)潴留血液可改善內(nèi)鏡視野。服用抗凝藥物者，內(nèi)鏡檢查前INR糾正至2.5以下即可。此外，在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)，應(yīng)做好氣道保護(hù)，預(yù)防返流誤吸，避免發(fā)生吸入性肺炎，尤其是透析、有卒中史且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的老年患者。4.腹部CT血管造影（CTA）及其他檢查

內(nèi)鏡禁忌或檢查陰性者可經(jīng)驗(yàn)性治療，并選擇其他診斷方法?？筛鶕?jù)病情選擇腹部增強(qiáng)CT、CTA、血管造影、小腸鏡、放射性核素掃描或剖腹探查以明確病因。陳述20：內(nèi)鏡禁忌或檢查陰性者，若仍有活動(dòng)性出血，可行腹部CTA尋找潛在出血原因（證據(jù)水平：中，一致率：98.9%）。對(duì)于大出血或活動(dòng)性出血，若無(wú)法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡檢查不能明確病因，可選擇腹部CTA幫助判斷出血來(lái)源和原因。腹部CTA通?？砂l(fā)現(xiàn)速度為0.3~0.5ml/min的出血，這使得其對(duì)動(dòng)脈和靜脈來(lái)源出血均敏感。其也可用來(lái)觀察腸壁疾病，例如血管畸形和腫塊。但需注意的是即使是大出血，出血可快速停止，從而導(dǎo)致陰性檢查結(jié)果。因此為提高腹部CTA陽(yáng)性檢出率，應(yīng)盡量減少檢查延遲。此外，腹部CTA不是一項(xiàng)治療措施，需要在輔助診斷獲益和治療延遲風(fēng)險(xiǎn)之間進(jìn)行權(quán)衡。在治療延遲風(fēng)險(xiǎn)較高的情況下可直接選擇介入檢查治療。另外需要注意CTA檢查時(shí)可能會(huì)發(fā)生造影劑過(guò)敏和造影劑誘導(dǎo)腎病。5.介入檢查治療

陳述21：內(nèi)鏡禁忌或檢查陰性者仍有活動(dòng)性出血，或藥物及內(nèi)鏡治療出血失敗，或腹部CTA提示出血，可急診介入檢查治療（證據(jù)水平：中，一致率：98.9%）。對(duì)于急性非靜脈曲張性上消化道出血患者，可行選擇性血管造影以判斷出血