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PAGEPAGE4建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請報告項目名稱建設單位(蓋章)建設地點項目負責人聯(lián)系電話郵政編碼環(huán)保部門填寫收到驗收報告日期編號國家環(huán)境保護總局制說明1.此驗收申請報告根據《建設項目竣工環(huán)境保護驗收管理辦法》制定。2.本報告為建設單位申請建設項目竣工環(huán)境保護驗收的必備材料之一,需在正式申請驗收前按要求由建設單位填寫。3.表格中填不下或仍需另加說明的內容可以另加附頁補充說明。4.封面頁建設單位需加蓋公章。5.本報告屬國家級審批須一式6份,屬省級審批須一式5份,屬地市審批須一式4份。6.本報告主送負責建設項目竣工環(huán)境保護驗收的環(huán)境保護行政主管部門,在正式審批后分送有關部門存檔。表三主要生產工藝及污染物產出流程圖:表四主要污染物處理流程圖:表五廢水處理設施及總排口一覽表廢水處理設施名稱廢水量(噸/日)廢水處理能力(噸/日)治理方法投資(萬元)監(jiān)測結果(毫克/升)執(zhí)行標準排放去向備注設計實際污染物名稱處理前處理后處理效率總排口--表六廢氣處理設施一覽表廢氣處理設施名稱及排放口廢氣量(標立方米/時)廢氣處理能力(標立方米/時)治理方法投資(萬元)監(jiān)測結果(毫克/標立方米)執(zhí)行標準排氣筒高度備注設計實際污染物名稱處理前處理后處理效率表七噪聲產生噪聲裝置治理措施投資(萬元)廠界噪聲監(jiān)測點編號監(jiān)測結果[dB(A)]扣除背景干擾噪聲[dB(A)]廠界噪聲排放標準主要敏感目標監(jiān)測點編號該點距廠界距離(米)監(jiān)測結果[dB(A)]環(huán)境噪聲標準注:廠界噪聲為廠界外一米處的噪聲測試結果(可附監(jiān)測布點圖),如廠界外附近有環(huán)境敏感目標,則應測試。表八固體廢棄物名稱產生量(噸/年)處置情況及去向投資(萬元)備注總計綜合利用情況:表九其它污染物名稱排放量治理方法監(jiān)測結果執(zhí)行標準備注綠化和生態(tài)恢復措施及實施情況:表十環(huán)保設施工程質量評價:環(huán)保管理制度、人員定崗情況:監(jiān)測管理制度、手段及人員配置:環(huán)境設施及排污口規(guī)范化情況:表十一尚未完成的環(huán)保措施及存在問題:結論和建議:表十二驗收組(委員會)驗收意見:表十三驗收組成員名單姓名單位職務、職稱簽名組長副組長表十四行業(yè)主管部門驗收意見:(公章)經辦人(簽字):年月日所在地環(huán)境保護行政主管部門驗收意見:(公章)經辦人(簽字):年月日表十五負責驗收的環(huán)境保護行政主管部門意見:環(huán)驗[]號

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