短暫性腦缺血發(fā)作診療指南短暫性腦缺血發(fā)作（Transient

ischemic

attack，TIA）是腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未發(fā)生急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙，TIA與缺血性卒中有著密不可分的聯(lián)系，大量研究顯示，TIA患者在近期有很高的卒中發(fā)生風險。相關薈萃分析指出，TIA患者發(fā)病后第2天、第7天、第30天和第90天內(nèi)的卒中復發(fā)風險分別為3.5%、5.2%、8.0%和9.2%，上述數(shù)據(jù)證實TIA是急性缺血性腦血管病之一，是完全性缺血性卒中的危險信號。2010年我國TIA流行病學調(diào)查[4]顯示，我國成人標化的TIA患病率為2.27%，知曉率僅為3.08%，在整TIA人群中，有5.02%的人接受了治療，僅4.07%接受了指南推薦的規(guī)范化治療。研究估算，全國有2390萬TIA患者，意味著TIA已成為中國沉重卒中負擔的重要推手。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，對TIA患者進行早期干預和治療，能夠顯著降低卒中復發(fā)風險，也是減輕卒中疾病負擔的最佳方法。短暫性腦缺血發(fā)作的定義及應用1.指導規(guī)范1.1

從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段。建議在急診時，對癥狀持續(xù)≥30分鐘者，應按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評估，在4.5小時內(nèi)癥狀仍不恢復者應考慮溶栓治療。1.2

在有條件的醫(yī)院，盡可能采用彌散加權磁共振(DWI)作為主要診斷技術手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時間長短均不再診斷為TIA。對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結構影像學檢查，對于24小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA。1.3對于社區(qū)為基礎的流行病學研究，鑒于常規(guī)采用組織學標準診斷不具有操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24小時的定義，診斷為臨床確診TIA。TIA早期診斷與評價1.指導規(guī)范1.1TIA發(fā)病后2-7天內(nèi)為卒中的高風險期，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立以A

BCD2評分分層以及影像學為基礎的急診醫(yī)療模式，盡早啟動TIA的評估與二級預防。1.2

新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72小時內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療：(1)ABCD2評分≥3分；(2)ABCD2評分0-2分，但不能保證系統(tǒng)檢查2天之內(nèi)能在門診完成的患者；(3)ABCD2評分0-2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。1.3對新發(fā)TIA患者進行全面的檢查及評估檢查及評估內(nèi)容包括：1.3.1一般檢查：評估包括心電圖、全血細胞計數(shù)、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測定。1.3.2血管檢查：應用血管成像技術（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超聲可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變。全腦血管造影（DSA）是頸動脈內(nèi)膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）術前評估的金標準。1.3.3側支循環(huán)代償及腦血流儲備評估：應用DSA、腦灌注成像和（或）經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）檢查等評估側支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學型TIA及指導治療非常必要。1.3.4易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、MRI及TCD微栓子監(jiān)測有助于對動脈粥樣硬化的易損斑塊進行評價。1.3.5心臟評估：疑為心源性栓塞時，或45歲以下頸部和腦血管檢查及血液學篩選未能明確病因者，推薦進行經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）和（或）經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）檢查，可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多栓子來源。注意：由于非致殘性缺血性腦血管病溶栓治療雖然可能獲益，但證據(jù)不充分，可根據(jù)醫(yī)生及患者實際情況個體化選擇是否進行溶栓治療。TIA的治療1.危險因素控制：1.1高血壓1.1.1

既往未接受降壓治療的TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應啟動降壓治療；對于血壓＜140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確。1.1.2

既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應重新啟動降壓治療。1.1.3由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導致的TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下。由于低血流動力學原因導致的TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響。1.1.4降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素。

1.2脂代謝異常1.2.1

對于非心源性TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風險。有證據(jù)表明,當LDL-C下降≥50%或LDL≤70mg/dl（1.8mmol/L）時，二級預防更為有效。1.2.2對于LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性TIA患者，推薦強化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風險；對于LDL-C＜100mg/dl（2.6mmol/L）的TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強化他汀類藥物治療。1.2.3由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導致的TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風險，推薦目標值為LDL-C≤70mg/dl（1.8mmol/L)。顱外大動脈狹窄導致的TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件。1.2.4長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性TIA患者應權衡風險和獲益合理使用。1.2.5他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標異常相應的臨床表現(xiàn)，應及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應停藥觀察）；老年人或合并嚴重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大。1.3糖代謝異常和糖尿?。?.3.1

TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復發(fā)或死亡的獨立危險因素，臨床醫(yī)師應提高對TIA患者血糖管理的重視。1.3.2

TIA患者發(fā)病后均應接受空腹血糖、糖化血紅蛋白監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病。1.3.3對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和（或）藥物干預能減少缺血性卒中和TIA事件，推薦HbA1c治療目標為＜7%。降糖方案應充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標，要警惕低血糖事件帶來的危害。1.3.4

TIA患者在控制血糖水平的同時，還應對患者的其他危險因素進行綜合全面管理。1.3.5

TIA患者伴有胰島素抵抗TIA患者可以根據(jù)個體化情況給與口服吡格列酮治療預防卒中發(fā)生，但要注意治療帶來的骨折等風險。新證據(jù)：研究表明，伴有胰島素抵抗患者的卒中發(fā)生風險顯著升高[23-27]，且伴有胰島素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓后預后不良。最新公布的IRIS(Insulin

ResistanceInterventionafterStroke)研究表明，對于伴有胰島素抵抗的非糖尿病缺血性卒中/TIA患者，糖尿病藥物吡格列酮較安慰劑更有可能降低其卒中或心肌梗死（MI）的風險。但該治療會出現(xiàn)體重增加、水腫以及需要手術或住院治療的骨折的風險，因此要個體化治療。1.4吸煙：1.4.1建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙。1.4.2

建議缺血性腦卒中或TIA患者避免被動吸煙，遠離吸煙場所。1.4.3可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物。1.5睡眠呼吸暫停1.5.1鼓勵有條件的醫(yī)療單位對TIA患者進行呼吸睡眠監(jiān)測。1.5.2

使用持續(xù)正壓通氣（Continuous

positive

airwayspressure，CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暫停的TIA患者的預后，可考慮對這些患者進行CPAP治療。1.6高同型半胱氨酸血癥對近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復發(fā)風險。2.口服抗栓藥物治療：2.1非心源性TIA的抗栓治療：2.1.1對于非心源性TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防腦卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。2.1.2

阿司匹林(50～325mg/d)

或氯吡格雷（75mg/d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg/d。阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達莫(200mg)2次／d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物?？寡“逅帒诨颊呶ｋU因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎上進行個體化選擇。2.1.3

發(fā)病在24內(nèi)，具有腦卒中高復發(fā)風險(ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預防一線用藥。2.1.4發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄（狹窄率70%～99%）的TIA患者，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預防一線用藥。2.1.5

伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷藥物治療效果的比較尚無肯定結論。2.1.6

非心源性TIA患者，不推薦常規(guī)長期應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。2.2心源性栓塞性TIA的抗栓治療2.2.1

對伴有心房顫動(包括陣發(fā)性)的TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，預防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.0～3.0。2.2.2新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應考慮個體化因素。2.2.3

伴有心房顫動的TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。2.2.4

伴有心房顫動的TIA患者，應根據(jù)缺血的嚴重程度和出血轉化的風險，選擇抗凝時機。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療預防腦卒中復發(fā)，對于出血風險高的患者，應適當延長抗凝時機。2.2.5TIA患者，盡可能接受24h的動態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時間，以確定有無抗凝治療指征。2.2.6伴有急性心肌梗死的TIA患者，影像學檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療（目標INR值為2.5；范圍2.0～3.0）。如無左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運動或異常運動，也應考慮給予3個月的華法林口服抗凝治療（目標INR值為2.5；范圍2.0～3.0)。2.2.7對于有風濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其他危險因素（如頸動脈狹窄）的TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療（目標INR值為2.5；范圍2.0～3.0)。2.2.8對于已使用華法林抗凝治療的風濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生TIA后，不應常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療2.2.9不伴有心房顫動的非風濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療。2.2.10對于植入人工心臟瓣膜的TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療。2.2.11對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有TIA病史的患者，若出血風險低，可在華法林抗凝的基礎上加用阿司匹林。3.癥狀性大動脈粥樣硬化性TIA的非藥物治療3.1顱外頸動脈狹窄3.1.1

對于近期發(fā)生TIA合并同側頸動脈顱外段嚴重狹窄（70％～99％）的患者，如果預計圍手術期死亡和卒中復發(fā)＜6％，推薦進行CEA或CAS治療。CEA或CAS的選擇應依據(jù)患者個體化情況。3.1.2

對于近期發(fā)生TIA合并同側頸動脈顱外段中度狹窄（50％～69％）的患者，如果預計圍手術期死亡和卒中復發(fā)＜6％，推薦進行CEA或CAS治療。CEA或CAS的選擇應依據(jù)患者個體化情況。3.1.3頸動脈顱外段狹窄程度＜50％時，不推薦行CEA或CAS治療。3.1.4

當TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌證，應在2周內(nèi)進行手術。3.2顱外椎動脈狹窄伴有癥狀性顱外椎動脈粥樣硬化狹窄的TIA患者，內(nèi)科