1/1補腎健脾法對復發(fā)性流產患者子宮內膜容受性的干預作用補腎健脾法對復發(fā)性流產患者子宮內膜容受性的干預作用（作者:___________單位:___________郵編:___________）【目的】觀察補腎健脾中藥復方助孕丸對復發(fā)性流產患者子宮內膜容受性的干預作用。

【方法】選擇中醫(yī)辨證為脾腎虧虛型復發(fā)性流產患者10例為治療組(服用助孕丸治療),另選擇月經規(guī)則、有正常生育史的婦女10例為正常對照組（正常組）,比較2組圍著床期子宮內膜厚度及子宮內膜下螺旋動脈血流阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)以及血清雌二醇(E2)、孕酮(P)含量變化情況。

【結果】與正常組比較,治療組治療前圍著床期子宮內膜厚度減少(P0.05),而RI增高(P0.05),血清E2含量及E2/P比值升高(P0.05)。

2組間PI、血清P含量比較差異無顯著性意義(P0.05)。

與治療前比較,治療組治療1個月后,RI指數(shù)降低(P0.05)；治療2個月后,子宮內膜厚度增加(P0.05),血清P含量顯著升高(P0.05),E2/P比值呈下降趨勢(與治療前比較,P0.05)。

【結論】子宮內膜厚度、RI、E2/P比值可能是影響子宮內膜容受性的重要因素。

助孕丸能夠有效增加脾腎虧虛型復發(fā)性流產患者子宮內膜厚度,降低RI,改善子宮內膜容受性。

【關鍵詞】復發(fā)性流產/中藥療法；子宮內膜容受性；補腎健脾Abstract:ObjectiveToinvestigatethetherapeuticeffectofZhuyunPill,whichhastheactionsoftonifyingkidneyandstrengtheningspleen,onendometrialreceptivityofrecurrentabortion.MethodsTenrecurrentabortionpatientswithdeficiencyofspleenandkidneyinthetreatmentgroupweregivenoraluseofZhuyunPill.Tenhealthyvolunteerswithnormalchildbearinghistoryservedasthenormalcontrol.Wecomparedthechangesofendometrialthickness,resistanceindex(RI)andpulseindex(PI)ofendometrialspiralarteries,andserumestrogen（E2）andprogesterone(P)levels.ResultsComparedwiththenormalcontrolgroup,theendometrialthicknessduringperinidationstagewasreduced,andRI,serumE2contentandtheratioofE2/Pwereincreasedinthetreatmentgroup(P0.05).ThedifferencesofPIandserumPcontentwereinsignificant(P0.05).Comparedwiththosebeforetreatment,RIinthetreatmentgroupwasdecreasedonemonthaftertreatment(P0.05),andtheendometrialthicknessandserumPcontentwereincreased(P0.05)andE2/Pratiowasdecreased(P0.05)2monthsaftertreatment.ConclusionTheendometrialthickness,RIandE2/Pratioprobablyaretheinfluencingfactorsofendometrialreceptivity.ThepossiblemechanismofZhuyunPillisrelatedwiththeimprovementofendometrialreceptivityofrecurrentabortionthroughincreasingtheendometrialthicknessanddecreasingRI.Keywords:RECURRENTABORTION/TCDtherapy;ENDOMETRIALRECEPTIVITY;自然流產在臨床上頗為常見,自然流產率占全部妊娠的10％～15％,其中80％以上為早期自然流產［1］,近年來應用敏感的人絨毛膜促性腺激素(HCG)放射免疫法在月經周期的后半期檢測已婚婦女,發(fā)現(xiàn)約30％～40％的受精卵在著床后不久即停止發(fā)育,稱為隱性流產(occultabortion),因此,自然流產發(fā)病率其實遠高于15％,約占50％～60％［2］。

而且有早期自然流產病史可顯著增加再次早期自然流產的相對危險性［3］。

連續(xù)發(fā)生2次流產者則稱為復發(fā)性自然流產(recurrentspontaneousabortion,RSA)。

母胎界面作為母體與胎兒直接接觸界面,在母胎免疫耐受機制中有著重要的作用［4］。

而子宮內膜作為母胎界面的關鍵載體,是胚胎種植、吸取營養(yǎng)并得以繼續(xù)生長發(fā)育的重要組織。

因此,進行子宮內膜容受性對胚胎著床及妊娠發(fā)展趨勢的影響的深入研究有著重要的現(xiàn)實意義。

本研究旨在探討子宮內膜容受性與復發(fā)性流產的相關性,并觀察補腎健脾中藥復方助孕丸對復發(fā)性流產患者子宮內膜容受性的作用,以研究其對復發(fā)性流產的防治機理。

現(xiàn)將研究結果報道如下。

1資料與方法1.1病例來源所有研究對象均來自2009年6月～2009年12月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦科門診求治的RSA患者,篩選出符合以下病例選擇標準者共10例作為治療組,另選擇10例來自廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院的醫(yī)護工作者（月經規(guī)則、有正常生育史）作為正常對照組(簡稱正常組)。

1.2病例選擇標準1.2.1診斷標準參照衛(wèi)生部規(guī)劃教材《婦產科學》［1］中自然流產診斷標準。

中醫(yī)辨證標準參照《新編中醫(yī)婦科學》［5］中滑胎脾腎虧虛證：

主證為屢孕屢墮連續(xù)2次或以上。

次癥：

①精神萎靡；②眼眶黯黑或面有黯斑；③頭暈耳鳴；④腰膝酸軟；⑤夜尿頻數(shù)；⑥口淡納差；⑦大便不堅；⑧月經初潮遲；⑨月經量少或后期；⑩舌質淡胖,苔白,脈沉細。

符合主證以及次證中⑩+①~⑨中任一項即可辨證為脾腎虧虛。

1.2.2納入標準(1)符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準。

(2)初診時間處于月經周期的卵泡期。

(3)既往2次或以上自然流產病史,均發(fā)生于妊娠12周內。

1.2.3排除標準(1)夫婦雙方染色體檢查異常。

(2)女方生殖道畸形。

(3)男方精液常規(guī)檢查異常。

(4)妊娠期因跌撲損傷而致自然流產者。

(5)近1個月內服用過激素類藥物者。

1.3給藥方法治療組于初診當月月經周期的黃體中期［基礎體溫(BBT)上升6d后］開始服助孕丸(又名助孕3號方,由菟絲子、川斷、桑寄生、黨參、白術等組成。

統(tǒng)一由廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制劑科制成丸劑),每天3次,每次6g。

下一個月經周期起,周期第1～7天停藥,第8天開始連續(xù)服藥,每天3次,每次6g。

共服用2個周期，連續(xù)2個周期第8天開始用藥至黃體期末。

1.4觀察指標及方法(1)經陰道彩色B超測量就診當月及給藥后第1個月經周期、第2個月經周期的BBT上升后第6天子宮內膜厚度及子宮內膜下螺旋動脈血流阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)。

(2)采用化學發(fā)光法檢測正常組、治療組治療前及治療2個周期后同期血清雌二醇(E2)、孕酮(P)含量。

1.5主要實驗儀器及設備全數(shù)字化彩色超聲系統(tǒng)(日立EUB5500),陰道探頭中心頻率7.5赫茲；AIA1800全自動免疫分析儀(日本東曹株式會社)及E2、P免疫反應試劑［日本東曹株式會社中國總代辦上海藍怡科技有限公司,注冊號：

國食藥監(jiān)械(進)字2006第3401766號、3401677號］。

1.6統(tǒng)計學方法采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。

計量資料用均數(shù)標準差(s)表示,采用t檢驗,檢驗水平=0.05。

2結果2.12組年齡分布及流產次數(shù)情況比較表1結果顯示：

平均年齡治療組28.88歲,正常組30.75歲,2組比較差異無顯著性意義(P﹥0.05)。

平均流產次數(shù)(自然流產及人工流產次數(shù))治療組2.75次,正常組0.20次,2組比較差異有顯著性意義(P0.01)。

表12組年齡分布及流產次數(shù)情況比較(略)2.22組圍著床期子宮內膜厚度及PI、RI比較表2結果顯示：

治療前治療組圍著床期子宮內膜厚度明顯小于正常組,RI指數(shù)明顯高于正常組(均P0.05)。

治療組經助孕丸治療1個月后,患者子宮內膜RI指數(shù)明顯降低(與治療前比較,P0.05),并已恢復至正常組水平(P﹥0.05)；患者子宮內膜厚度較治療前明顯增加(P0.05),但仍未恢復至正常組水平(P0.05)。

2.32組圍著床期血清E2、P含量比較表3結果顯示：

治療前治療組圍著床期血清E2水平、E2/P比值明顯高于正常組(P0.05),血清P水平明顯低于正常組(P0.05)。

治療組治療2個月后血清E2水平仍未降低(與治療前比較,P0.05),仍明顯高于正常組水平(P0.05)；血清P含量較治療前顯著升高(P0.05),E2/P比值呈下降趨勢,但與治療前比較差異無顯著性意義(P0.05)。

表22組圍著床期子宮內膜厚度及PI、RI比較(略)表32組圍著床期血清E2、P含量比較(略)3討論3.1子宮內膜容受性與自然流產子宮內膜是胚胎種植、吸取營養(yǎng)并得以繼續(xù)生長發(fā)育的重要組織,其正常發(fā)育、對胚胎的良好接受性以及與胚胎之間相互協(xié)調的作用,對于成功妊娠具有重要的作用。

子宮內膜容受性是指內膜處于一種允許囊胚黏附、穿透并植入而導致胚胎著床的狀態(tài),與內膜厚度、形態(tài)和組織學改變、子宮血流指數(shù)等因素相關。

這段時間稱為圍著床期,或稱為種植窗期,普遍認為是黃體生成激素(LH)峰后的5～8d。

子宮內膜容受性異常所致的自然流產患者大約占總SA患病人數(shù)的25％［6］。

3.2影響子宮內膜容受性的相關因素內分泌異常、子宮內膜對性激素反應異常、內膜形態(tài)異常及相關免疫因子均可導致子宮內膜容受性異常,影響胚胎的正常著床、發(fā)育。

3.2.1子宮內膜下螺旋動脈血流指數(shù)目前認為種植窗期胞飲突的形成是評價子宮內膜容受性最好的形態(tài)學指標,但其檢測需經子宮內膜活檢及電鏡掃描,操作復雜,有一定的創(chuàng)傷性。

近年來,大部分學者選用超聲波檢查從子宮內膜厚度、回聲類型和血流灌注情況等方面評價子宮內膜容受性,具有一定的臨床可行性。

排卵期子宮內膜下血流受激素調節(jié),舒張期血流豐富,內膜層血流灌注量大,使子宮內膜增厚,為胚胎著床提供良好的內環(huán)境。

劉紅梅等［7］通過比較臨近種植窗期子宮內膜彩色多普勒超聲檢測指標與其種植窗期超微結構之間的關系,發(fā)現(xiàn)內膜血流情況與完全發(fā)育的胞飲突數(shù)量呈正相關,認為子宮內膜彩色多普勒超聲檢測指標血流計數(shù)評分及血流面積百分比評分可以替代胞飲突作為反映子宮內膜容受性的形態(tài)學指標。

本研究通過經陰道彩色B超比較正常組婦女和RSA婦女種植窗期子宮內膜厚度及子宮內膜下螺旋動脈血流指數(shù),結果亦顯示RSA患者種植窗期子宮內膜較正常生育婦女明顯變薄,而RI值卻較正常對照組增高,差異均有顯著性意義(P0.05)。

提示RSA患者存在子宮內膜下螺旋動脈血流阻力增高,內膜血流灌注不足,可以影響種植窗期子宮內膜正常生理功能,影響胚胎的著床、發(fā)育。

但本研究未發(fā)現(xiàn)RSA患者PI與正常對照組間差異有顯著性意義(P0.05)。

3.2.2內分泌因素對子宮內膜容受性的調節(jié)孕酮和雌激素通過彼此協(xié)調實現(xiàn)對子宮內膜的控制,使內膜和胚泡發(fā)育的同步化。

過高的雌激素水平不利于胚胎著床,孕激素水平過低提示卵泡未成熟,但若孕酮水平過高,則可使內膜著床期提前,內膜與胚胎發(fā)育不同步,影響受精卵的著床。

因此,學者們認為,對于胚胎著床,孕酮/雌激素比值更顯重要［8-10］。

本研究同樣發(fā)現(xiàn)RSA患者外周血中E2含量升高,而P水平下降,E2/P比值升高,相互協(xié)調功能出現(xiàn)一定的障礙,可能影響子宮內膜容受性。

3.3從脾腎虧虛論子宮內膜容受性障礙腎藏精,主生殖。

精,是人體的基本物質,是生殖的基礎。

子宮,屬奇恒之府,女子特有的生殖臟器,主月經與孕育,具有定期藏瀉的功能。

脾主運化,能夠運化水谷精微而化生氣血,為后天之本。

脾胃化生的氣血,既充養(yǎng)腎精,同時又通過經絡聯(lián)系輸注子宮,維持子宮的正常功能。

腎天癸沖任子宮軸的調節(jié),是女性生殖功能與性周期調節(jié)的核心。

腎氣充盛,腎藏精功能正常,則子宮得腎中精氣充養(yǎng),才能正常發(fā)揮其生理功能,定期、適時藏瀉。

脾為后天之本,脾氣充足,氣血生化有源,運化水谷精微藏于腎中,與腎中先天之精相互滋生,共同維持腎藏精的功能。

子宮內膜容受性是子宮內膜在種植窗期的一種狀態(tài),是子宮在特定時期所具有的一種功能。

從中醫(yī)學角度,子宮發(fā)揮其正常生理功能,是在腎藏精功能正常的前提下。

腎脾功能健旺,腎中先、后天之精充足,腎氣充盛,機體功能調節(jié)有度；氣血充足,血流通暢,才能發(fā)揮對執(zhí)行臟器子宮的滋養(yǎng)、調節(jié)功能,子宮才能發(fā)揮其正常的月經和孕育功能。

腎脾功能欠缺,腎藏精不足,腎氣虧虛,機體功能調節(jié)失常；脾失運化,氣血生化乏源,氣血虧虛,血行緩滯,灌注不足,均能妨礙子宮發(fā)揮正常功能,直接影響其對囊胚的接受及胚胎日后的生長發(fā)育。

徐步芳［11］研究顯示RSA患者子宮內膜存在缺血缺氧改變,從中醫(yī)學角度,相當于氣血虧虛狀態(tài)。

3.4助孕丸對子宮內膜容受性的影響助孕丸是在著名婦科專家羅元愷教授指導下擬定的防治自然流產的有效方劑。

全方以壽胎丸為基礎加減而成,補腎健脾并重,脾氣得復,氣血生化有源,則子宮得氣血濡養(yǎng)灌溉；腎氣得充,氣血得補,則藏精功能正常,機體各方面功能調節(jié)有度。

周彬等［12］亦發(fā)現(xiàn)溫補腎陽中藥能夠改善子宮內膜血流灌注,降低RI、PI指數(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn),助孕丸治療1個月后,RSA患者種植窗期RI較治療前明顯降低(P0.05)。

治療2個月后,RSA患者種植窗期子宮內膜厚度也較治療前明顯增加,外周血P含量較治療前顯著增加(P0.05)。

RSA患者治療后種植窗期E2/P比值呈下降趨勢,雖與治療前比較差異無顯著性意義(P0.05),但亦能在一定程度上體現(xiàn)出藥物治療的效果。

如擴大樣本量,延長用藥時間,有可能獲得更顯著的療效。

本研究顯示,在非孕期使用助孕丸,能夠有效增加脾腎虧虛型RSA患者種植窗期子宮內膜厚度,改善同期內膜下螺旋動脈血流阻力指數(shù),提高黃體期P水平,改善黃體功能,從而改善子宮內膜容受性而有利于早期胚胎的著床和發(fā)育。

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