圖文病歷管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院圖文病歷的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，訂立本制度。本制度的編制依據(jù)有：1.國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)；2.醫(yī)院內(nèi)部管理制度；3.醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)要求。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部臨床科室，包含門(mén)診、住院等各種類(lèi)型的圖文病歷。第二章圖文病歷的建立和歸檔第三條圖文病歷的建立醫(yī)院要求全部醫(yī)生在患者首次就診時(shí)準(zhǔn)確記錄患者的圖文病歷信息。圖文病歷應(yīng)包含以下內(nèi)容：患者個(gè)人基本信息：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等；主訴和現(xiàn)病史：患者的重要癥狀、疾病起病時(shí)間、病情發(fā)展等；既往史和家族史：患者的過(guò)往病史、手術(shù)史、遺傳疾病史等；體格檢查：醫(yī)生對(duì)患者的身體情形進(jìn)行的各項(xiàng)檢查；輔佑襄助檢查：包含試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果；診斷和治療計(jì)劃：醫(yī)生對(duì)患者疾病的診斷和治療方案；醫(yī)囑和處方：醫(yī)生對(duì)患者的藥品、檢查、治療等醫(yī)囑和處方；隨訪記錄：患者的復(fù)診情況和病情變動(dòng)；病歷摘要：對(duì)患者病情的概括性描述。第四條圖文病歷的歸檔患者的圖文病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院內(nèi)部的電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行歸檔。歸檔應(yīng)當(dāng)依照疾病類(lèi)型和就診日期進(jìn)行分類(lèi)，并設(shè)置合理的查詢(xún)和檢索功能。圖文病歷歸檔應(yīng)當(dāng)包含原始記錄和任何后續(xù)修改或增補(bǔ)的信息，確保信息的完整性和真實(shí)性。對(duì)于涉及敏感信息的患者，應(yīng)當(dāng)采取額外的信息安全措施，嚴(yán)格限制訪問(wèn)權(quán)限。第三章圖文病歷信息的保密和使用第五條圖文病歷信息的保密醫(yī)院要求全部醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的圖文病歷信息保密，未經(jīng)患者本人或合法授權(quán)人同意，不得泄露或向外界供應(yīng)有關(guān)信息。醫(yī)院要建立健全的信息安全管理制度，確保圖文病歷信息的安全和保密性，包含數(shù)據(jù)備份、防火墻設(shè)置、訪問(wèn)權(quán)限掌控等措施。醫(yī)務(wù)人員因工作需要接觸到患者圖文病歷信息的，應(yīng)當(dāng)簽訂保密協(xié)議，并接受相應(yīng)的信息安全培訓(xùn)。第六條圖文病歷信息的合理使用醫(yī)務(wù)人員在處理患者病情和進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)合理使用患者的圖文病歷信息，并依據(jù)患者需求供應(yīng)必需的服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員在使用圖文病歷信息時(shí)，應(yīng)遵守醫(yī)德、醫(yī)紀(jì)和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，不得超出職業(yè)職責(zé)范圍使用圖文病歷信息。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)圖文病歷信息的學(xué)習(xí)和理解，提高對(duì)病歷信息的準(zhǔn)確解讀和科學(xué)分析本領(lǐng)，確保醫(yī)療決策的準(zhǔn)確性和合理性。第四章圖文病歷的批閱和質(zhì)量掌控第七條圖文病歷的批閱醫(yī)院要求醫(yī)生在完成患者圖文病歷后，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格自查和校對(duì)后，交由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行批閱。批閱醫(yī)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正患者圖文病歷中的錯(cuò)誤和不足，并及時(shí)提出修改或增補(bǔ)看法。圖文病歷的批閱記錄應(yīng)當(dāng)在病歷系統(tǒng)中進(jìn)行登記，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽字確認(rèn)。第八條圖文病歷質(zhì)量掌控醫(yī)院要建立圖文病歷質(zhì)量掌控機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)生的圖文病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和反饋，以提高圖文病歷的質(zhì)量和準(zhǔn)確性。醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)和引導(dǎo)，提升其圖文病歷記錄和管理的本領(lǐng)。對(duì)于圖文病歷質(zhì)量較差的醫(yī)生，醫(yī)院應(yīng)采取相應(yīng)的矯正措施，并依據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。第五章違規(guī)懲罰和責(zé)任追究第九條違規(guī)懲罰對(duì)于違反本制度規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將采取以下懲罰措施：1.公開(kāi)批判；2.通報(bào)批判；3.降低職務(wù)或崗位等級(jí)；4.經(jīng)濟(jì)懲罰；5.暫時(shí)停止或撤銷(xiāo)相關(guān)職業(yè)資格。第十條責(zé)任追究對(duì)于因圖文病歷管理不善導(dǎo)致嚴(yán)重后果的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將追究其相關(guān)責(zé)任，包含但不限于以下方式：1.追究刑事責(zé)任；2.啟動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部問(wèn)責(zé)程序；3.賠償受害患者的經(jīng)濟(jì)損失。第六章附則第十一條監(jiān)督檢查和評(píng)估醫(yī)院將定期開(kāi)展對(duì)圖文病歷管理工作的監(jiān)督檢查和質(zhì)量評(píng)估，以保證制度的有效落實(shí)和連續(xù)改進(jìn)。第十二條本制度的解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院行政管理部門(mén)全部，如有需要，可依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂和增補(bǔ)。第十三條生效日期本制度自發(fā)布之日起生效，并適用于醫(yī)院圖文病歷的管理工作。該制度是為了規(guī)范醫(yī)院圖文病歷的管理工作，確?；颊咝畔⒌陌踩?、準(zhǔn)確和完整。希望全部醫(yī)務(wù)人員樂(lè)觀遵