1/1膽石癥合并門脈高壓癥手術(shù)方式探析1膽石癥合并門脈高壓癥手術(shù)方式探析作者：

張昌慶陳衛(wèi)東李正平劉勇楊建國李虎城周君【摘要】目的探討膽石癥所致的門脈高壓癥手術(shù)時機和手術(shù)方式對患者預(yù)后的影響。

方法對收治的42例膽石癥合并門脈高壓癥患者，根據(jù)Child分級在不同的時間選擇不同的手術(shù)方式進行手術(shù)或介入治療。

結(jié)果肝功ChildA級的患者，無論行一期分流或斷流均有較好的結(jié)局；ChildB級根據(jù)不同病情選擇不同的手術(shù)時機和方式，仍可以達到較滿意的效果；ChildC級的患者，即使行簡單的外引流或二期手術(shù)，仍有半數(shù)以上的死亡率。

結(jié)論膽石癥性門脈高壓與門脈高壓性膽石癥是2個完全不同的概念；在膽石癥-膽道梗阻-肝纖維化-膽汁性肝硬化-門脈高壓癥這一疾病發(fā)展的不同過程中，ChildA級的患者宜采用一期、根治性的手術(shù)；ChildB、C級的患者，應(yīng)遵循個體化治療原則，以膽石癥治療為重點，盡可能縮小手術(shù)和創(chuàng)傷范圍。

【關(guān)鍵詞】膽石癥；門脈高壓癥；膽汁性肝硬變；梗阻性黃疸；肝腎綜合征【Abstract】ObjectiveToexploretheopportunity2andmothedofoperationofcholelithiasiveportalhypertension(CPH).MethodsThepatientswithCPHwereperfomeddifferentopportuntiesandmothedsofoperationbasedondifferentChilddegree,andtheclinicaldataof42patientswithCPHwereanalyzedretrospectively.ResultsThepatientsofchildAfunction,wereperfomedwhetherportacavalshunordisconnection，gotgoodprognosis;thoseofchildBfunction,ifwechosedtheappropriateopportunityandmethodofoperation,theywouldgotgoodprognosistoo;butthoseofchildC,evenifwereperformedsimplesurgeration,gotmortalityratemorethan50percent.ConclusionCPHhasdifferentconceptionofportalhypertensioncholelithiasive.Thereareobviousdifferencesinpathogenesis,cliniealdiagnosis,therapyandprognosis.CPHshouldbetreatedasseveredisease.Therearedifferentmethodsandresultsofoperationinthedifferentstagesofthediseasefromcholelithiasive,hepaticfibrosis,biliarycirrhosistoportalhypertension.ThepatientsofchildAfunctionshouldbeadoptedradicalopertationandthoseofchildBandCshouldbeadheredtothepersonnel3therapeuticprinciple.Theemphasisoftherapyischolelithiasiveandnarrowingdownthescopeofoperationandtrauma.Ifpatientsliverfunctiongetworseinaweekafteroperation,theyshouldbegivenhighlyattentionandabundantlyreeament.【Keywords】Cholelithiasive;Portalhypertension;Biliarycirrhosis;Obstructivejaundice;Hepatorenalsyndrome膽石癥長期反復(fù)發(fā)作的梗阻性黃疸可導(dǎo)致膽汁性肝硬化，繼而產(chǎn)生門脈高壓癥。

本院自1987年9月至2002年9月共收治此類患者42例，報告如下。

1資料與方法1．1一般資料本組42例中，男25例，女17例，年齡27～71歲，平均45歲。

病程2～18年，平均8年。

均有反復(fù)發(fā)作的、不同程度的寒戰(zhàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸charcot三聯(lián)征，既往均有手術(shù)史，最多手術(shù)6次。

全組病例均行B超及上消化道鋇餐檢查，19例行CT檢查，8例行PTC檢查，11例行ERCP檢查，9例帶T管入院并行T管造影檢查。

膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、左肝管多發(fā)結(jié)石并發(fā)左肝管狹窄17例；膽總管結(jié)石、左肝管多發(fā)結(jié)石并發(fā)左肝管狹窄9例；肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石4并發(fā)左右肝管開口狹窄8例，膽總管結(jié)石、右肝管多發(fā)結(jié)石并發(fā)右肝管狹窄3例，手術(shù)后造成肝總管狹窄并肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石5例。

長期帶T管生活9例。

所有患者均有不同程度的肝硬化、脾大及脾功能亢進，鋇餐或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段靜脈曲張輕度21例，中度12例，重度9例；有上消化道出血史8例。

肝功能按Child分級A級22例，B級11例，C級9例。

1．2手術(shù)方法行膽總管切開取石、T型管引流或左右肝管Y型管支撐引流8例，膽總管－十二指腸端側(cè)、側(cè)側(cè)吻合各3例，膽總管－空腸Roux－en－Y吻合8例，膽總管、肝內(nèi)膽管切開取石狹窄整形后膽腸Roux－en－Y吻合13例，肝左外葉切除、左肝管全程敝開、膽總管、左肝管－空腸Roux－en－Y吻合7例。

一期處理門脈高壓33例，手術(shù)方式包括：

腸腔分流12例，脾腎、脾腔分流各2例，門奇靜脈聯(lián)合斷流術(shù)11例，脾動脈結(jié)扎加冠狀靜脈結(jié)扎6例，行介入治療9例。

2結(jié)果所有患者均經(jīng)病理證實，4例發(fā)現(xiàn)左肝內(nèi)小灶膿腫，2例有膽管上皮不典型增生。

所有病例均獲隨訪。

肝功ChildA級22例患者中，4例術(shù)后出現(xiàn)肝腎綜合征，經(jīng)治療后緩解，全部病例隨訪2年，無1例死亡，生活質(zhì)量良好。

ChildB5級11例患者中，2例術(shù)后第3天出現(xiàn)腸腸吻合口出血，經(jīng)保守治療后出血停止，第5天死于再次大量出血，1例術(shù)后肝臟功能仍進行性惡化，3個月后死于肝功能衰竭，1例術(shù)后14個月因結(jié)石復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)膽道感染，最終死于肝功能衰竭和肝腎綜合征。

ChildC級9例患者中，2例術(shù)后第3天死于食道靜脈破裂出血，1例術(shù)后第7天死于膽道出血，2例術(shù)后肝功能進行性惡化，死于肝功能衰竭。

僅行外引流的6例患者中，1例在引流通暢的情況下，肝功仍進行性惡化，黃疸逐漸加深，術(shù)后6個月死于肝功能衰竭和肝腎綜合征，2例需周期性開放引流管并行抗生素沖洗膽道，其余生活質(zhì)量良好。

3討論3．1膽石癥性門脈高壓與門脈高壓性膽石癥二者有完全不同的概念。

從病理生理角度講，膽石癥性門脈高壓的形成是由于膽道梗阻所造成的肝臟血液動力學(xué)改變，而門脈高壓性膽石癥的形成是由于肝臟病變所造成的膽紅素代謝障礙，前者的病理基礎(chǔ)是膽道梗阻，而后者的病理基礎(chǔ)是肝炎、慢性肝病或血吸蟲病。

發(fā)病原因和病理改變的不同決定了治療原則的不同。

盡管二者在發(fā)病機制上有本質(zhì)的區(qū)別，但在外科治療中均較其他人群有明顯增高的死亡率，最高達26%～27%[1,2]。

本組死亡率為23%，與文獻報道基本一致，如此高的死亡率往往使外科醫(yī)師陷于進退兩難的境地，而且6部分患者在去除原發(fā)病后，肝臟功能仍進行性惡化，使醫(yī)生感到難以把握此類患者術(shù)后的病程發(fā)展。

故對此類患者，臨床治療過程中應(yīng)給予高度的警惕和重視，作為危重病對待。

3．2手術(shù)時機的選擇本病的治療效果取決于膽石癥－膽道梗阻－肝纖維化－膽汁性肝硬化－門脈高壓癥這一疾病發(fā)展的不同環(huán)節(jié)上手術(shù)時機的選擇。

當(dāng)病程處于膽道梗阻、膽道感染或肝纖維化階段，甚至膽汁性肝硬化的早期，此時肝功損害不明顯或為可逆性，門脈高壓尚不明顯，應(yīng)爭取盡早行根治性手術(shù)，在取出結(jié)石的同時，必須徹底糾正膽管狹窄，同時行大口、通暢的膽管－空腸Roux－en－Y吻合；如患者情況或技術(shù)條件不允許，可在取出結(jié)石的同時，于左右肝管內(nèi)放置Y型管支撐引流，這樣可有效地阻止膽汁性肝硬化、門脈高壓的發(fā)生，同時也為后期手術(shù)創(chuàng)造條件。

而當(dāng)病程進入膽汁性肝硬化、門脈高壓癥階段時，主要矛盾發(fā)生變化，加之肝硬化患者中膽石癥發(fā)病率明顯增高的附加因素的影響[3]，從而形成膽石癥－膽道梗阻－膽汁性肝硬化－門脈高壓癥－膽石癥的惡性循環(huán)，此時手術(shù)，無論內(nèi)外引流，均易導(dǎo)致腹腔及上消化道出血、感染、肝功能進行性惡化和肝腎綜合征的發(fā)生。

故有學(xué)者主張在肝功能分級Ⅰ～Ⅱ范圍內(nèi)行一期手術(shù)，死亡率可明顯降低[4]；本組肝功能為ChildA級的22例患7者中，除4例術(shù)后出現(xiàn)肝腎綜合征外，其余順利恢復(fù)，亦支持上述觀點。

而本組20例肝功為ChildB和ChildC級的患者中有9例死亡，死亡率為44%，與ChildA級相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）；其中1例在僅行外引流且引流通暢的情況下，仍出現(xiàn)肝功能進行性惡化，最終死于肝功能衰竭和肝腎綜合征，提示在肝硬化嚴(yán)重的情況下，無論手術(shù)大小、手術(shù)方式如何，均有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，應(yīng)謹(jǐn)慎從事。

不少學(xué)者將肝硬化、門脈高壓癥時的膽道手術(shù)作為最危險的手術(shù)，是有一定道理的[5]。

3．3手術(shù)方式的選擇膽石癥合并門脈高壓癥一期或二期手術(shù)治療，手術(shù)先處理膽石癥還是門脈高壓癥、采用斷流還是分流、內(nèi)引流與外引流二者哪一個更為有效和安全，目前諸多學(xué)者意見尚未統(tǒng)計[6,7]。

從本組情況分析，對于ChildA級的患者，筆者主張采用一期、根治性的手術(shù)方案。

徹底清除結(jié)石、糾正狹窄，行膽腸內(nèi)引流，必要時行肝段或肝葉切除，同時行斷流或分流術(shù)；至于選擇斷流或分流，尚無定論，可根據(jù)術(shù)者對二種術(shù)式的熟練程度決定。

本組ChildA級的患者全部行一期，根治性的手術(shù)，預(yù)后良好，此與院外的結(jié)果一致。

而對于ChildB和ChildC級的患者，筆者認(rèn)為，治療應(yīng)遵循個體化治療的原則，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇最為妥當(dāng)?shù)姆桨福M可能縮小手術(shù)范圍和創(chuàng)傷，以膽石癥治療為重點。

如8患者情況較差，可采用簡單的外引流術(shù)，術(shù)后使用膽道鏡取石；門脈高壓的治療，如情況允許，可行二期斷流或分流術(shù)，亦可在處理膽石癥的同時行食道周圍靜脈離斷或術(shù)后內(nèi)鏡下治療，而不宜行一期門奇靜脈聯(lián)合斷流術(shù)或分流術(shù)。

本組ChildB和ChildC級的患者手術(shù)治療有近50%的死亡率，而采取保守治療的患者卻獲得較長的生存率，就充分說明了這一點。

對于膽石癥和門脈高壓何者優(yōu)先處理的問題，筆者認(rèn)為膽石癥性門脈高壓與門脈高壓性膽石癥之間有所不同。

膽石癥性門脈高壓的病理基礎(chǔ)是膽石癥，將其徹底解決后，肝硬化、門脈高壓可以得到控制，肝功可以逐步恢復(fù)，故應(yīng)采取積極的、徹底的治療方針；而門脈高壓性膽石癥其病理基礎(chǔ)是肝硬化，膽石癥僅僅為其并發(fā)癥，徹底解決膽石癥并不能緩解或控制門脈高壓，故治療應(yīng)以控制癥狀為主，手術(shù)應(yīng)作為最后的治療手段。

且宜在肝功允許、充分準(zhǔn)備的情況下實施簡單的微創(chuàng)、介入等方式。

無論哪一種疾病，均不宜急診狀態(tài)下手術(shù)，因為此類患者肝臟儲備的代償能力較差、在感染、發(fā)熱、出血、和休克等因素的侵襲下，更易導(dǎo)致肝功能衰竭和肝腎綜合征的發(fā)生。

充分的圍手術(shù)期處理，包括盡快有效地改善全身情況、足量強大的抗生素控制感染，積極的腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)，補充維生素K1及凝血因子，提高白蛋白水平和消除腹水以創(chuàng)造良好的手術(shù)條件和降低手術(shù)死亡率至關(guān)重要[8]。

93．4術(shù)后肝功的變化和維護本組患者，無論行復(fù)雜的內(nèi)引流同時附加分流或斷流術(shù)，還是僅行膽道手術(shù)，甚至行簡單的外引流門脈高壓行保守治療或介入治療，術(shù)后的3～7d內(nèi)均出現(xiàn)肝功能惡化，此與梗阻性黃疸但無膽汁性肝硬化的患者有著顯著的差別。

其中明顯的是術(shù)前DBgt;1/2TB轉(zhuǎn)變?yōu)镈Blt;1/2TB，轉(zhuǎn)氨酶明顯增高，提示肝臟損害的主要原因由術(shù)前的梗阻性轉(zhuǎn)化為肝細(xì)胞性。

而二者疊加的結(jié)果必然是肝細(xì)胞損害的加劇。

這種肝功能損害遠(yuǎn)較單純性梗阻性黃疸的患者恢復(fù)困難，很多患者術(shù)后1個月在膽道造影證實引流通暢的情況下，ALT、y－GT、TB、DB仍居高不下。

本組有4例患者在膽道引流暢通、多種藥物護肝的情況下，肝功仍持續(xù)惡化，最終死于肝功能衰竭和肝腎綜合征，提示此類患者術(shù)后肝功的維護非常重要。

筆者使用清開靈注射液、葡醛內(nèi)酯與能量合劑聯(lián)合護肝，在TPN支持下，使很多患者安全度過了圍手術(shù)期。

需要注意的是TPN對肝功能的損害業(yè)已受到廣泛關(guān)注，而現(xiàn)已開始使用于臨床的力能MCT/