2019版：二尖瓣反流介入治療的超聲心動圖評價中國專家共識（全文）二尖瓣反流(mitralregurgitation，MR)是最常見的心臟瓣膜疾病[\t"/CN131148201901/_blank"1]。超聲心動圖目前是MR診斷和評價最重要的影像學(xué)方法。隨著以MitraClip為代表的MR介入治療技術(shù)的發(fā)展[\t"/CN131148201901/_blank"2,\t"/CN131148201901/_blank"3]，超聲心動圖對MR的術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后評價變得尤為重要。雖然國際上已經(jīng)發(fā)布了有關(guān)MR超聲評價的指導(dǎo)性文獻(xiàn)[\t"/CN131148201901/_blank"4,\t"/CN131148201901/_blank"5,\t"/CN131148201901/_blank"6]，但其內(nèi)容甚為復(fù)雜，臨床使用可行性較低，不符合我國國情，且不是專門針對MR介入治療技術(shù)而編寫。目前，我國研發(fā)的MR介入治療器械陸續(xù)進(jìn)入臨床試驗[\t"/CN131148201901/_blank"7,\t"/CN131148201901/_blank"8]，然而，尚未有符合我國國情的MR超聲評價指導(dǎo)性文件。為了規(guī)范我國MR的超聲評價，為今后MR介入治療技術(shù)提供參考，協(xié)作組編寫了本專家共識。一、二尖瓣反流概述二尖瓣裝置由前葉、后葉、腱索、乳頭肌、瓣環(huán)和左室壁組成。兩個瓣葉在前外交界和后內(nèi)交界處相連接，均有相應(yīng)的腱索和乳頭肌。二尖瓣前葉和后葉分別可分成3個扇區(qū)，后葉天然的2個切跡將后葉分成3個部分，從前外交界向后內(nèi)交界方向，依次為外側(cè)葉P1、中間葉P2、內(nèi)側(cè)葉P3。前葉與之對應(yīng)的區(qū)域依次為外側(cè)葉A1、中間葉A2、內(nèi)側(cè)葉A3(\t"/CN131148201901/_blank"圖1)。圖1二尖瓣的瓣葉解剖示意圖A1：二尖瓣前葉的外側(cè)1/3；A2：二尖瓣前葉的中間1/3；A3：二尖瓣前葉的內(nèi)側(cè)1/3。P1：二尖瓣后葉的外側(cè)扇葉(區(qū))；P2：二尖瓣后葉的中間扇葉(區(qū))；P3：二尖瓣后葉的內(nèi)側(cè)扇葉(區(qū))MR是最常見的心臟瓣膜疾病。美國的一項研究顯示，人群中輕度(＋)、中度(2＋)、中重度(3＋)及重度(4＋)MR發(fā)病率為19.2%、1.6%、0.3%及0.2%[\t"/CN131148201901/_blank"9]。另一項研究顯示，中度以上MR在總體人群發(fā)病率為1.7%，并隨著年齡而增長，在>75歲人群中可接近10%[\t"/CN131148201901/_blank"1]。在中國，MR的具體發(fā)病率尚不清楚，根據(jù)目前資料顯示，MR為常見心臟疾病[\t"/CN131148201901/_blank"10,\t"/CN131148201901/_blank"11]。超聲心動圖目前是診斷和評價MR最重要的方法之一[\t"/CN131148201901/_blank"4,\t"/CN131148201901/_blank"5,\t"/CN131148201901/_blank"6]。按照嚴(yán)重程度，MR的臨床表現(xiàn)差別較大。輕度MR可以在很長時間內(nèi)不出現(xiàn)臨床癥狀，預(yù)后較好。重度MR可導(dǎo)致肺動脈高壓、心房顫動(房顫)、心力衰竭(心衰)，甚至死亡。無癥狀重度MR5年內(nèi)全因死亡、心臟性死亡、心血管事件發(fā)生率分別為(22±3)%、(14±3)%、(33±3)%[\t"/CN131148201901/_blank"12]，而出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭者[紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級以上]每年死亡率達(dá)34%[\t"/CN131148201901/_blank"13]。目前，外科瓣膜修復(fù)或置換術(shù)是MR的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，經(jīng)導(dǎo)管介入治療為MR新興治療技術(shù)。二、二尖瓣反流的病因及功能分型1．二尖瓣反流病因二尖瓣功能的完整性要求二尖瓣環(huán)大小合適，瓣葉結(jié)構(gòu)完整，乳頭肌收縮牽拉腱索發(fā)揮瓣葉的支撐作用，左心室肌肉收縮產(chǎn)生關(guān)閉力量適當(dāng)，心室形態(tài)及功能正常。這些因素中任何一個出現(xiàn)異常都會導(dǎo)致MR。MR的病因可分為原發(fā)性瓣膜病變(瓣膜本身結(jié)構(gòu)的病變導(dǎo)致)及繼發(fā)性瓣膜病變(心臟本身或瓣膜支撐結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致)[\t"/CN131148201901/_blank"4]，確定MR的病因非常重要，有助于選擇二尖瓣治療技術(shù)以及藥物治療方案，且是患者長期預(yù)后的重要獨立預(yù)測因素。\t"/CN131148201901/_blank"表1顯示了MR的病因。隨著人口老齡化的加劇，最為常見的原發(fā)二尖瓣病變?yōu)橥诵行圆∽?，而在繼發(fā)性MR中，缺血性MR及心衰后MR為主要因素。表1二尖瓣反流病因2．二尖瓣反流功能分型20世紀(jì)70年代后期，隨著外科領(lǐng)域瓣膜重建技術(shù)的發(fā)展，人們開始認(rèn)識到僅僅采用瓣膜反流、狹窄、狹窄合并反流的三分法已經(jīng)不足以區(qū)分瓣膜病變，而試圖用詳盡的解剖性描述來精確區(qū)分瓣膜疾病的方法太繁復(fù)且并不實用。二尖瓣修復(fù)技術(shù)的創(chuàng)始人Carpenter教授提出了規(guī)范化的二尖瓣反流"功能分型"[\t"/CN131148201901/_blank"14]，從而幫助規(guī)范定義及指導(dǎo)后續(xù)的外科修復(fù)治療。同樣，這類分型方法，對指導(dǎo)介入二尖瓣治療也極其重要。例如，目前指南推薦的二尖瓣夾合手術(shù)患者，主要針對II型MR，而COAPT等[\t"/CN131148201901/_blank"3]研究顯示I型患者行MitraClip能明顯獲益，這類人群也可能是二尖瓣夾合術(shù)的適合人群。MR病變"功能分型"主要依賴超聲心動圖提供的信息，根據(jù)瓣葉的活動情況分為三型，包括：Ⅰ型：瓣葉活動正常而瓣膜功能失調(diào)(\t"/CN131148201901/_blank"圖2)。在Ⅰ型功能失調(diào)中，收縮期和舒張期瓣葉活動幅度正常，反流的原因為瓣葉穿孔或瓣葉對合不良導(dǎo)致(瓣環(huán)擴(kuò)張)。圖2Ⅰ型，正常瓣膜運動Ⅱ型：瓣葉活動過度的瓣膜功能失調(diào)(瓣膜脫垂)(\t"/CN131148201901/_blank"圖3)。定義為一個或多個瓣葉活動度增加，瓣葉的游離緣在瓣葉關(guān)閉時超過了瓣膜口關(guān)閉時的平面，血流動力學(xué)結(jié)果提示為瓣膜反流，由于腱索斷裂或延長，或者乳頭肌斷裂導(dǎo)致。圖3Ⅱ型，過度瓣膜運動A：后葉過度運動，導(dǎo)致后葉脫垂，重度二尖瓣反流；B：前葉過度運動，導(dǎo)致前葉脫垂，重度二尖瓣反流Ⅲ型：瓣葉活動受限的瓣膜功能異常(\t"/CN131148201901/_blank"圖4)。在Ⅲ型功能失調(diào)中，Ⅲa類指一個或多個瓣膜的運動在瓣葉開放或關(guān)閉時受到限制導(dǎo)致不同程度的狹窄或反流(瓣膜及瓣下組織增厚或鈣化)；Ⅲb類指一個或多個瓣葉的運動在瓣葉關(guān)閉時受到限制導(dǎo)致的反流(此類病變多為缺血性導(dǎo)致)。圖4Ⅲ型，限制瓣膜運動A：Ⅲa型，瓣葉開放和關(guān)閉時均受到限制導(dǎo)致二尖瓣狹窄和反流；B：Ⅲb型，瓣葉關(guān)閉時受到限制導(dǎo)致二尖瓣反流三、超聲設(shè)備要求及圖像采集方法1．超聲設(shè)備有經(jīng)胸二維、三維超聲探頭及經(jīng)食管三維超聲探頭的彩色超聲診斷儀。2．二維、三維經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)通過采集以下切面顯示二尖瓣瓣葉各扇區(qū)。①胸骨旁左室長軸切面：顯示A2、P2(\t"/CN131148201901/_blank"圖5A)；②二尖瓣水平短軸切面：顯示整個前后葉(\t"/CN131148201901/_blank"圖5B)；③心尖四腔心切面：顯示A2、P2(\t"/CN131148201901/_blank"圖6A)；④心尖長軸切面：顯示A2、P2(\t"/CN131148201901/_blank"圖6B)；⑤心尖二腔心切面：顯示A1、P3(\t"/CN131148201901/_blank"圖7A)；⑥心尖二尖瓣交界處長軸切面：顯示P1、A2、P3(\t"/CN131148201901/_blank"圖7B)。圖5A：胸骨旁長軸切面，顯示二尖瓣前葉A2處、二尖瓣后葉P2處；B：二尖瓣水平短軸切面，顯示二尖瓣前葉A1、A2、A3及二尖瓣后葉P1、P2、P3(LA：左心房；LV：左心室；AO：主動脈；RV：右心室)圖6A：心尖四腔心切面，顯示二尖瓣前葉A2處、二尖瓣后葉P2處；B：心尖長軸切面，顯示二尖瓣前葉A2處、二尖瓣后葉P2處(A：右心房)圖7A：心尖二腔心切面，顯示二尖瓣前葉A1處、二尖瓣后葉P3處；B：二尖瓣交界處長軸切面，顯示二尖瓣后葉P1、前葉A2、后葉P3TTE通過上述切面評價MR的機(jī)制、程度以及部位，并確定瓣膜運動異常的扇區(qū)。3．二維、三維經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)通過采集4個食管中段切面完整顯示二尖瓣(\t"/CN131148201901/_blank"圖8)。①食管中段的四腔心切面：顯示A2、A3和P1；②食管中段的二尖瓣交界處切面：顯示A2、P1和P3；③食管中段的二腔心切面：顯示A1、A2和P3；④食管中段的長軸切面：顯示A2和P2。圖8A：食管中段的四腔心切面，顯示A2、A3和P1；B：食管中段的二尖瓣交界處切面，顯示A2、P1和P3；C：食管中段的二腔心切面，顯示A1、A2和P3；C：食管中段的長軸切面，顯示A2和P2MR介入治療術(shù)前和術(shù)中，經(jīng)常使用三維TEE的X-plane雙切面(包括二尖瓣交界處二腔心切面及三腔心切面)來評估二尖瓣解剖：二尖瓣交界處二腔心切面能清晰顯示二尖瓣后葉P1及P3、前葉A2，而三腔心切面能清晰顯示二尖瓣前葉A2、后葉P2。也可通過二尖瓣的"三維外科視野"立體顯示二尖瓣前后葉(\t"/CN131148201901/_blank"圖9)。圖9經(jīng)食管三維超聲心動圖的"外科視野"，從左心房向左心室觀察二尖瓣，完整顯示二尖瓣前后葉(箭頭所示)二維、三維TEE通過上述切面評價MR的機(jī)制、程度以及部位，并確定瓣膜運動異常的扇區(qū)。四、二尖瓣反流的定量評估關(guān)于MR的定量評估，目前各個指南、文件的標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，且一般分為輕度、中度、重度[\t"/CN131148201901/_blank"4,\t"/CN131148201901/_blank"5,\t"/CN131148201901/_blank"6]。這種分法較為寬泛，不能很好地反映手術(shù)前后的變化及體現(xiàn)手術(shù)效果。在MitraClip的系列臨床試驗中以及之后許多MR介入治療臨床研究中[\t"/CN131148201901/_blank"2,\t"/CN131148201901/_blank"3,\t"/CN131148201901/_blank"15]，將MR分為無(0＋)、輕度(1＋)、中度(2＋)、中重度(3＋)和重度(4＋)。另外，國外指南文件中，關(guān)于MR的定量評估標(biāo)準(zhǔn)甚為復(fù)雜，需要采集多個復(fù)雜的卻不很準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，這在臨床應(yīng)用中，特別是在我國臨床實踐應(yīng)用的可行性較低。鑒于以上情況，結(jié)合我國的國情，反流程度分為無(0＋)、輕度(1＋)、中度(2＋)、中重度(3＋)、重度(4＋)和極重度(5＋)，現(xiàn)將MR定量評估參數(shù)和方法學(xué)作一推薦(見\t"/CN131148201901/_blank"圖10)。圖10二尖瓣反流程度的半定量及定量評估圖1．反流束最窄部位寬度(venacontractawidth，VCW)(1)VCW<0.3cm為輕度反流。(2)VCW為0.3～0.7cm：二尖瓣反流程度不確定(輕度、中度、中重度、重度)，需要結(jié)合下述參數(shù)來評估：反流面積分?jǐn)?shù)(RF)、反流容積(RVol)、有效反流口面積(EROA)。①輕度二尖瓣反流：RF<30%，RVol<30ml，EROA<0.20cm2；②中度二尖瓣反流：RF30%～39%，RVol30～44ml，EROA0.20～0.29cm2；③中重度二尖瓣反流：RF40%～49%，RVol45～59ml，EROA0.30～0.39cm2；④重度二尖瓣反流：RF≥50%，RVol≥60ml，EROA≥0.4cm2。(3)VCW>0.7cm為重度、極重度反流。心腔的大小有助于評判MR的程度，左心功能狀態(tài)會對反流的評估產(chǎn)生影響。對于左室射血分?jǐn)?shù)保留(LVEF≥60%)，TTE示反流束沖擊房頂部并且折返，定義為重度MR；如果折返的血流束超過左房中段，且RF>75%，RVol>80ml定義為極重度MR。2．方法學(xué)VCW：建議TTE胸骨旁左心室長軸切面和TEE食管中段左心室長軸切面，或者反流最多的標(biāo)準(zhǔn)切面測量反流束最窄部位寬度。RF：建議TTE心尖四腔切面和TEE食管中段四腔切面，或者反流最多的標(biāo)準(zhǔn)切面測量反流面積和相應(yīng)的左房面積。RVol和EROA：在無主動脈瓣反流時，建議多普勒連續(xù)方程法(SVMV-SVLVOT)測算，條件不符合時考慮近端等速表面積法(PISA)。一些技術(shù)因素可能會影響到左房內(nèi)反流信號的出現(xiàn)，包括幀頻、增益調(diào)節(jié)及探頭頻率。調(diào)節(jié)彩色標(biāo)尺，可以影響到反流束在左房內(nèi)分布的范圍。彩色標(biāo)尺調(diào)節(jié)到適中(50～70cm/s)，可以限制外溢影響，保持相對固定的技術(shù)因素，從而減少設(shè)備誤差。五、超聲心動圖在MR介入治療中的評價超聲心動圖在MR介入治療中起著極其重要的作用，某些技術(shù)的操作可以在單純超聲指導(dǎo)下完成。超聲心動圖在MR介入治療中的作用包括術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測指導(dǎo)及術(shù)后評價。在術(shù)前，超聲心動圖可以分析MR的病因，定量MR程度，分析二尖瓣解剖情況，判斷患者是否適合行介入手術(shù)。術(shù)后，超聲心動圖則可評估有無殘余MR及程度、跨瓣壓差、器械的穩(wěn)定性、并發(fā)癥，以及心臟形態(tài)及功能變化。超聲心動圖在MR介入術(shù)中起著不可或缺的作用，下面以目前最為成熟的經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)MitralClip為例，闡述MR介入術(shù)中的超聲評價。MitralClip是在TEE實時監(jiān)測和引導(dǎo)下的操作，所有的導(dǎo)管操作由TEE監(jiān)測和引導(dǎo)[\t"/CN131148201901/_blank"16]。TEE首先引導(dǎo)房間隔穿刺，使得房間隔穿刺點距二尖瓣瓣環(huán)平面的高度3.5～4cm(\t"/CN131148201901/_blank"圖11)。之后，TEE引導(dǎo)輸送系統(tǒng)進(jìn)入左心房并調(diào)彎、頂端垂直指向二尖瓣口。接著，TEE引導(dǎo)夾合器在二尖瓣上方定位，夾合器進(jìn)入左心室