文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.PAGE文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.峨眉山市人民醫(yī)院靜脈輸液治療管理規(guī)范峨眉山市人民醫(yī)院靜脈輸液治療管理規(guī)范PAGE目錄一、靜脈輸液治療流程 1（一）治療方案的評估 21.輸液目的 22.輸液療程 23.輸液速度 24.藥物性質(zhì) 2（二）計劃 31.穿刺工具的選擇 32.執(zhí)行穿刺者 33.特殊用藥 34.健康教育 3（三）實施 41.穿刺部位的準備 42.輸液工具的應(yīng)用 43.護理、維護及管理 4（1）各種管道維護管理護士資質(zhì)要求 4（2）管道管理要求 5（3）留置針穿刺步驟 5（4）沖封管操作流程 6（5）各種管道維護要求 7（四）評價 8（五）記錄 8二、靜脈輸液常見并發(fā)癥的判斷與處理 9（一）空氣栓塞 9（二）循環(huán)負荷過重反應(yīng) 10（三）發(fā)熱反應(yīng) 11（四）過敏反應(yīng) 12（五）靜脈炎 13（六）藥物滲出或外滲 14（七）導(dǎo)管斷裂 15（八）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 16附件1.內(nèi)三科常見藥物配伍禁忌附件2.內(nèi)三科常見藥物使用表附件3.內(nèi)三科急救藥物使用表PAGE靜脈輸液治療流程評價實施計劃評估評價實施計劃評估靜脈輸液質(zhì)量評估分析圖治療方案的評估輸液目的部位：選擇非慣用側(cè)肢體，避開患側(cè)肢體部位：選擇非慣用側(cè)肢體，避開患側(cè)肢體成年人不宜選用下肢靜脈穿刺用藥：遵醫(yī)囑、根據(jù)藥物說明書合理用藥。根據(jù)藥物種類合理選擇輸液工具。如避光的藥物應(yīng)選用避光輸液器。通道：普通患者均采用最小最細的安全留置針進行置管。如已建立PICC或CVC應(yīng)按規(guī)范要求使用一般輸液化療輸液化療輸液部位：評估穿刺皮膚的完整性，有無創(chuàng)傷、循環(huán)障礙、肢體腫脹、皮膚感染等用藥：遵醫(yī)囑、根據(jù)化療周期及化療方案合理用藥。根據(jù)藥物種類合理選擇輸液工具。通道：宜選擇中心靜脈導(dǎo)管（PICC或CVC）2、輸液療程責任護士評估患者年齡、體重、病情、出入量等信息，核對醫(yī)囑正確性。靜療?？谱o士評估腸內(nèi)營養(yǎng)液使用時間、化療藥物使用情況，必要時采用中心靜脈通路。輸液速度成人：根據(jù)患者的病情、藥物的性質(zhì)合理控制輸液速度，一般40~60滴/分。老年人：宜慢，根據(jù)患者的病情、藥物的性質(zhì)合理控制輸液速度；心肺疾病患者20~40滴/分。備注：目前醫(yī)院所用一次性輸液器為：1ml=20滴化療藥物輸注不宜過快；計算公式：每分鐘滴數(shù)每分鐘滴數(shù)=輸液量(ml)/[醫(yī)囑輸注時間(h)×60(min)×滴系數(shù)]滲透壓

人體血漿滲透壓為：280~310mOsm/L

輸液時應(yīng)掌握藥物的濃度或滲透壓，合理控制速度，如藥液滲透壓>600mOsm/L時，建議采用中心靜脈PH值滲透壓

人體血漿滲透壓為：280~310mOsm/L

輸液時應(yīng)掌握藥物的濃度或滲透壓，合理控制速度，如藥液滲透壓>600mOsm/L時，建議采用中心靜脈PH值

易發(fā)生注射部位靜脈通路疼痛或靜脈炎，很少發(fā)生組織壞死

輸注過程中應(yīng)嚴密觀察穿刺部位

必要時采用中心靜脈給藥刺激性

人體血漿PH為：7.35~7.45

外周靜脈輸注藥物PH宜在6~8

PH<5或PH>9應(yīng)在中心靜脈給藥

人體血漿PH

人體血漿PH為：7.35~7.45

外周靜脈輸注藥物PH宜在6~8

PH<5或PH>9應(yīng)在中心靜脈給藥PH值

人體血漿滲透壓為：280~310mOsm/L

輸液時應(yīng)掌握藥物的濃度或滲透壓，合理控制速度，如藥液滲透壓>600mOsm/L時，建議采用中心靜脈滲透壓

易發(fā)生注射部位靜脈通路疼痛或靜脈炎，很少發(fā)生組織壞死

輸注過程中應(yīng)嚴密觀察穿刺部位

必要時采用中心靜脈給藥刺激性計劃穿刺工具的選擇執(zhí)行穿刺者鋼針（單次短時間<4h，短期≦3天且液量不多）中心靜脈導(dǎo)管（CVC/PICC/輸液港）盡量使用CVC或鋼針（單次短時間<4h，短期≦3天且液量不多）中心靜脈導(dǎo)管（CVC/PICC/輸液港）盡量使用CVC或PICC盡量選擇最細安全留置針輸注滲透壓>600mOsm/L,PH<5或>9的藥物化療輸液一般輸液注冊護士留置針注冊護士留置針麻醉師CVC麻醉師CVCPICC?？谱o士PICC?？谱o士PICC備注：PICC置管流程：責任護士與主治醫(yī)生確認治療方案需進行置管責任護士與主治醫(yī)生確認治療方案需進行置管→簽署“PICC置管同意書”→通知靜療?？谱o士（唐冬秀、周容、羅淋）→確認置管時間→置管→醫(yī)生開胸片→確認導(dǎo)管尖端位置是否合適→正確使用PICC導(dǎo)管用藥注意事項備注：我科常用藥物的不良反應(yīng)及配伍禁忌（見附件1）我科常藥用物使用及注意事項（見附件2）我科急救藥物的使用說明（見附件3）輸液前解釋輸液的目的穿刺前取得患者及家屬同意輸液前解釋輸液的目的穿刺前取得患者及家屬同意穿刺時指導(dǎo)患者的配合輸液后向患者及家屬講解輸液的注意事項及導(dǎo)管的維護及管理，防止導(dǎo)管意外脫落實施穿刺部位的準備皮膚消毒標準：以穿刺點為中心用力擦拭，消毒面積大于敷貼面積（頭皮針≥5cm皮膚消毒標準：以穿刺點為中心用力擦拭，消毒面積大于敷貼面積（頭皮針≥5cm×5cm；留置針≥8cm×8cm；PICC≥20cm×20cm），至少消毒兩遍，自然待干具有自我防護意識，防止針刺傷嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、嚴格執(zhí)行無菌操作常用消毒液起效時間：1%~2%常用消毒液起效時間：1%~2%碘酊（即刻起效，2分鐘達到最佳效果）；碘伏（2分鐘起效）；洗必泰（15秒起效）止血帶的應(yīng)用扎止血帶的位置應(yīng)在穿刺點上方10cm處，時間不宜超過120秒止血帶的應(yīng)用扎止血帶的位置應(yīng)在穿刺點上方10cm處，時間不宜超過120秒止血帶一人一用一消毒掌握持針、繃皮方法，注意穿刺角度，一般針頭與皮膚成角15°~45°掌握穿刺技巧掌握持針、繃皮方法，注意穿刺角度，一般針頭與皮膚成角15°~45°掌握穿刺技巧護理、維護及管理各種管道維護管理護士資質(zhì)要求管道維護管道維護PICC沖封管：注冊護士拔管：靜療?？谱oPICC沖封管：注冊護士拔管：靜療?？谱o士CVC沖封管：注冊護士拔管：注冊醫(yī)師PVC置管：注冊護士沖封管：普通護士拔管：普通護士管道管理要求留置時間：留置針：72~96小時（2016INS無明確規(guī)定）外周中長導(dǎo)管：1~4周PICC：1年以上留置時間：留置針：72~96小時（2016INS無明確規(guī)定）外周中長導(dǎo)管：1~4周PICC：1年以上PORT：1年以上正確的固定方法：U形固定，肝素帽應(yīng)高于穿刺點，且與血管平行多汗及兒童患者建議使用網(wǎng)狀彈力套固定膠布不能覆蓋穿刺點，以免防止觀察穿刺點情況注明日期、時間并簽名附加裝置的應(yīng)用：至少7天更換一次肝素帽內(nèi)如有血液殘留或完整性受損應(yīng)及時更換手術(shù)后應(yīng)取下三通及延長管，盡量減少附加裝置PICC/CVC及潛在有傳染及感染的患者應(yīng)使用無針輸液系統(tǒng)紗布敷料48小時更換一次透明敷貼至少7天更換一次當敷料出現(xiàn)松動、潮濕、污染應(yīng)及時更換敷料的應(yīng)用：扎止血帶選擇合適的靜脈，扎止血帶選擇合適的靜脈，消毒皮膚，準備敷貼，選擇留置針連接輸液器左右松動針芯持針座，旋轉(zhuǎn)向上拔針帽左右松動針芯持針座，旋轉(zhuǎn)向上拔針帽繃緊皮膚針尖斜面朝上，以繃緊皮膚針尖斜面朝上，以15-30度角，直刺靜脈進針速度慢見回血后降低角度到5-10見回血后降低角度到5-10度角，繼續(xù)進針0.2cm后撤針芯（0.2-0.3cm）持針座及針翼,將導(dǎo)管與針芯一起全部送入血管松開止血帶松開止血帶、松拳打開調(diào)速器手持針翼座末端完全撤出針芯，直至針尖完全被保護套覆蓋，保護套脫離針座塑形撫平敷料邊撕邊框邊按壓無張力持膜塑形撫平敷料邊撕邊框邊按壓無張力持膜 壓撫捏壓撫捏記錄標簽封閉針座處記錄標簽封閉針座處肝素帽高于導(dǎo)管尖端，“U”型固定延肝素帽高于導(dǎo)管尖端，“U”型固定延長管塑型法固定肝素帽塑型法固定肝素帽沖封管操作流程

沖管：生理鹽水（

沖管：生理鹽水（不使用輸液袋內(nèi)液體沖管）

封管：PVC：生理鹽水或0~10U/ml肝素稀釋液PICC/CVC：0~10U/ml肝素稀釋液溶液的選擇

每次輸液之前，沖管并抽回血，評估導(dǎo)管功能。

每次輸液之后，沖管。

輸液結(jié)束沖管后應(yīng)對血管通路裝置進行封管。沖封管的時機

A-assess抽回血，評估導(dǎo)管功能。

C-clear脈沖式?jīng)_管，一推一停。

L-lock正壓封管，靠近心端鎖住導(dǎo)管。沖封管步驟各導(dǎo)管維護要求PVCCVCPICC敷料的應(yīng)用穿刺點使用無菌透明敷貼覆蓋，穿刺點使用無菌敷貼覆蓋，紗布敷料常規(guī)48小時更換一次，透明敷貼至少每7天更換1次。嚴格無菌操作，穿刺點使用無菌敷貼覆蓋，置管后第一個24h更換，每周至少更換2次。當敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應(yīng)及時更換肝素帽及外接裝置的應(yīng)用建議更換頻率與外周靜脈留置導(dǎo)管同步，建議更換頻率與導(dǎo)管同步或每7天更換1次每7天更換一次如肝素帽有血液殘留/完整性受損/取下后均應(yīng)更換新的肝素帽正確的固定方法肝素帽要高于穿刺點，且與穿刺血管平行，有利于減少回血，防止導(dǎo)管堵塞注明導(dǎo)管日期、時間及穿刺者簽名無菌敷貼固定CVC并注明更換日期、時間，外接裝置（如肝素帽、可來福接頭等）應(yīng)用紗布包裹，防止污染。U形或S形固定，必要時使用導(dǎo)管固定翼。沖封管技術(shù)沖封管溶液為不含防腐劑的生理鹽水；必要時稀釋肝素液封管要求采用A-C-L沖封管方法，沖管量要求至少為導(dǎo)管及其附加裝置的2倍（最少10ml）。間隔時間8-12h。要求采用A-C-L沖封管方法，SASH方式，沖封管用10ml以上的空針，封管液為0~10U/ml肝素液生理鹽水。輸注脂肪乳劑時應(yīng)6h沖管一次。脈沖式?jīng)_管（用藥前及輸液完畢時）正壓封管（輸液完畢時）小夾子盡量靠近穿刺點進行鎖住留置時間外周導(dǎo)管留置時間72~96小時CVC根據(jù)穿刺部位情況監(jiān)測而定；可保留2~4周；（原則：盡早拔管）根據(jù)穿刺部位情況監(jiān)測而定；可保留1年。應(yīng)由靜療專科護士拔管，拔管后確認導(dǎo)管是否完整導(dǎo)管留置期間，應(yīng)每天對穿刺部位進行評估和檢測。評價評價評價監(jiān)測：導(dǎo)管血流相關(guān)性感染監(jiān)測：導(dǎo)管血流相關(guān)性感染靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥每日評價：穿刺部位、血管狀況、敷料等固定情況、日期及簽名 無有病情變化時：需評價輸注方案與患者情況合適？停止使用通道并匯報繼續(xù)使用通道無有病情變化時：需評價輸注方案與患者情況合適？停止使用通道并匯報繼續(xù)使用通道否是否是繼續(xù)使用輸注方案與主管醫(yī)生進行討論后停止使用輸注方案并修訂。繼續(xù)使用輸注方案與主管醫(yī)生進行討論后停止使用輸注方案并修訂。記錄對于CVC、PICC等特殊管道需記錄每次維護、觀察情況在觀察記錄單上。如果有并發(fā)癥發(fā)生請立即通知靜脈治療護士，將觀察及處理記錄在觀察記錄上，靜脈治療護士填寫并發(fā)癥報告單。靜脈輸液常見并發(fā)癥及輸液治療反應(yīng)的判斷與處理空氣栓塞臨床表現(xiàn)：患者突然出現(xiàn)眩暈、皮膚蒼白、發(fā)紺、心慌氣緊、呼吸困難、后背痛、伴有窒息感，呈瀕死狀。輸液管道內(nèi)出現(xiàn)大量氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀輸液管道內(nèi)出現(xiàn)大量氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀通知醫(yī)生通知醫(yī)生停止輸液，更換輸液器或者排空輸液器內(nèi)氣體停止輸液，更換輸液器或者排空輸液器內(nèi)氣體將患者置于將患者置于頭低足高左側(cè)臥位并吸氧密切觀察病情、遵醫(yī)囑進行相關(guān)處理密切觀察病情、遵醫(yī)囑進行相關(guān)處理告知家屬，記錄原因及搶救過程，繼續(xù)觀察告知家屬，記錄原因及搶救過程，繼續(xù)觀察循環(huán)負荷過重反應(yīng)（急性肺水腫）立即停止輸液或減慢滴速，保留靜脈通路臨床表現(xiàn)：患者突感心慌氣緊、呼吸困難、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、四肢厥冷、咳嗽、咳泡沫血痰、煩躁不安、被迫端坐位、脈搏細弱無力，可誘發(fā)心里衰竭而死亡。聽診：肺部布滿濕性啰音。立即停止輸液或減慢滴速，保留靜脈通路通知醫(yī)生通知醫(yī)生患者端坐，兩腿下垂患者端坐，兩腿下垂加壓給氧，加壓給氧，35%-50%乙醇濕化遵醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)靜劑、強心藥及利尿劑遵醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)靜劑、強心藥及利尿劑必要時，進行四肢輪流結(jié)扎必要時，進行四肢輪流結(jié)扎做好病情及搶救記錄，病情穩(wěn)定后加強巡視及重點交接班做好病情及搶救記錄，病情穩(wěn)定后加強巡視及重點交接班發(fā)熱反應(yīng)臨床表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達41~42℃?？砂閻盒?、嘔吐、頭痛、頭暈、煩躁不安、譫妄等，嚴重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。立即更換輸液器，停止輸液或減慢輸液速度立即更換輸液器，停止輸液或減慢輸液速度通知醫(yī)生通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予對癥處理（異丙嗪25mg遵醫(yī)囑給予對癥處理（異丙嗪25mg肌內(nèi)注射或地塞米松5mg靜脈推注）。抽取輸液器內(nèi)與輸液袋內(nèi)液體和患者對側(cè)肢體血液做細菌培養(yǎng)，保留輸液袋和輸液器密切監(jiān)測體溫，觀察病情變化密切監(jiān)測體溫，觀察病情變化通知院感科及護理部通知院感科及護理部做好記錄，加強查對及無菌操作做好記錄，加強查對及無菌操作過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)：患者突感胸悶、氣短、面色蒼白、出冷汗、發(fā)紺、頭暈、眼花、煩躁不安、抽搐、血壓下降、意識喪失、大小便失禁、嚴重者喉頭水腫，患者呈瀕死狀態(tài)。立即停藥、更換輸液器通知醫(yī)生立即停藥、更換輸液器通知醫(yī)生如患者出現(xiàn)過敏性休克根據(jù)患者情況進行對癥處理如患者出現(xiàn)過敏性休克根據(jù)患者情況進行對癥處理遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物平臥平臥皮下或靜脈注射腎上腺素皮下或靜脈注射腎上腺素發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇改善缺氧癥狀、補充血容量、解除支氣管痙攣改善缺氧癥狀、補充血容量、解除支氣管痙攣密切觀察病情變化，做好護理記錄，告知家屬密切觀察病情變化，做好護理記錄，告知家屬靜脈炎臨床表現(xiàn)：穿刺局部或沿著血管走向發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮溫升高等；沿血管走向出現(xiàn)紅色或褐色條紋，捫及呈條索狀硬結(jié)；穿刺部位周圍皮膚顏色改變（呈蒼白色或暗紫色）；穿刺點見膿性分泌物。評估是否發(fā)生靜脈炎評估是否發(fā)生靜脈炎細菌性靜脈炎(感染性靜脈炎細菌性靜脈炎(感染性靜脈炎)血栓性靜脈炎機械性靜脈炎化學(xué)系靜脈炎臥床休息，抬高患者制動，不能在局部揉搓取穿刺點分泌物進行細菌培養(yǎng)，同時給予地塞米松10mg+慶大霉素16萬單位浸濕紗布，濕敷穿刺點及局部臥床休息，抬高患者制動，不能在局部揉搓取穿刺點分泌物進行細菌培養(yǎng)，同時給予地塞米松10mg+慶大霉素16萬單位浸濕紗布，濕敷穿刺點及局部2-3次/天，同時監(jiān)測患者體溫變化抬高患肢（高于心臟平面），促進靜脈回流血管彩超確診后及時給予抗凝、溶栓治療，監(jiān)測患者凝血功能，必要時拔管（勿急于拔管）血管彩超確診后及時給予抗凝、溶栓治療，監(jiān)測患者凝血功能，必要時拔管（勿急于拔管）局部涂以喜療妥軟膏，3次/天；局部予25%-50%硫酸鎂濕熱敷，2-3次/天，20-30分鐘/次；水膠體敷料外敷必要時做細菌培養(yǎng)（必要時做細菌培養(yǎng)（導(dǎo)管內(nèi)、其他靜脈）外周淺靜脈留置針部位一旦發(fā)生靜脈炎應(yīng)立即拔除；外周淺靜脈留置針部位一旦發(fā)生靜脈炎應(yīng)立即拔除；PICC/CVC發(fā)生靜脈炎一般不立即拔除，若積極處理3-5天后癥狀不減輕，可考慮拔管。藥物滲出或外滲發(fā)生藥物外滲或滲出，查清藥物性質(zhì)臨床表現(xiàn)：輸液出現(xiàn)液體不滴、回抽輸液管路無回血或回血不好，表現(xiàn)為局部腫脹、中度或重度疼痛，通常為脹痛或燒灼樣疼痛、刺痛，重者皮膚呈暗紫色、局部變硬，甚至引起組織壞死。發(fā)生藥物外滲或滲出，查清藥物性質(zhì)腐蝕性藥液（外滲）腐蝕性藥液（外滲）非腐蝕性藥物（滲出）1、立即停止輸注1、立即停止輸注2、觀察并記錄外滲的范圍立即拔出針頭，更換穿刺部位2、觀察并記錄外滲的范圍立即拔出針頭，更換穿刺部位3、外滲區(qū)域拍照并記錄（損傷時，損傷后3、外滲區(qū)域拍照并記錄（損傷時，損傷后24h，損傷后48h，損傷后1周）4、保留針頭，用生理鹽水注射、回抽，拔出針頭局部制動，抬高患肢4、保留針頭，用生理鹽水注射、回抽，拔出針頭局部制動，抬高患肢5、抬高患肢5、抬高患肢6、根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)及臨床癥狀決定使用冷敷或熱敷6、根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)及臨床癥狀決定使用冷敷或熱敷冷敷：早期局部非炎性水腫首選冷敷（冷毛巾/冰袋/50%硫酸鎂濕敷）7、通知醫(yī)生協(xié)商治療方案7、通知醫(yī)生協(xié)商治療方案8、根據(jù)醫(yī)囑使用止痛劑動態(tài)評估滲出部位（8、根據(jù)醫(yī)囑使用止痛劑動態(tài)評估滲出部位（皮膚狀況、活動、感覺和肢端血運情況），并記錄99、完成相關(guān)護理文件記錄10、按照不良事件上報相關(guān)部門10、按照不良事件上報相關(guān)部門導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管斷裂體內(nèi)斷裂體外斷裂體內(nèi)斷裂體外斷裂立即停止在此通道進行治療戴無菌手套消毒局部皮膚及導(dǎo)管立即停止在此通道進行治療戴無菌手套消毒局部皮膚及導(dǎo)管囑患者立即平臥，勿急躁確定導(dǎo)管修剪位置囑患者立即平臥，勿急躁確定導(dǎo)管修剪位置用手按壓導(dǎo)管遠端或近腋窩處扎止血帶用無菌剪刀以直角自破裂處的近心端約0.5cm處剪斷導(dǎo)管用手按壓導(dǎo)管遠端或近腋窩處扎止血帶用無菌剪刀以直角自破裂處的近心端約0.5cm處剪斷導(dǎo)管密切觀察患者病情，通知醫(yī)生及護士長更換規(guī)格相同的備用接頭密切觀察患者病情，通知醫(yī)生及護士長更換規(guī)格相同的備用接頭遵醫(yī)囑進行影像學(xué)檢查，確認斷裂導(dǎo)管位置抽回血確定導(dǎo)管通暢遵醫(yī)囑進行影像學(xué)檢查，確認斷裂導(dǎo)管位置抽回血確定導(dǎo)管通暢在介入下行斷裂導(dǎo)管取出術(shù)沖管、封管，妥善固定導(dǎo)管在介入下行斷裂導(dǎo)管取出術(shù)沖管、封管，妥善固定導(dǎo)管積極行抗凝治療并密切觀察病情積極行抗凝治療并密切觀察病情導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管感染分類：①導(dǎo)管出口部位感染：指導(dǎo)管出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀伴或不伴有血行感染。②隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染